病歷書寫的基本規(guī)則和要求

1、.病歷書寫的基本規(guī)則和要求引言n 醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心，病案質(zhì)量管理是保證醫(yī)療質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。尤其隨著侵權(quán)責(zé)任法的出臺(tái)，病案作為法律的重要證據(jù)，已越來(lái)越受到人們多方面的重視。在等級(jí)醫(yī)院評(píng)審、jci認(rèn)證過(guò)程中等醫(yī)療質(zhì)量與安全管理督查中，病案質(zhì)量對(duì)于正確地、科學(xué)地評(píng)價(jià)醫(yī)院的整體醫(yī)療質(zhì)量以及醫(yī)、藥、護(hù)、技各級(jí)人員的理論及技術(shù)水平都具有重要的作用。因此，寫好病歷，做好病案質(zhì)量管理至關(guān)重要。 依據(jù)1.病歷書寫基本規(guī)范（前衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201011號(hào)） 2.病歷書寫規(guī)范第2版（江蘇省衛(wèi)生廳2015年3月第二版） 3. 三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（前衛(wèi)醫(yī)管發(fā)2011148號(hào)）對(duì)病歷書寫的要求 4.醫(yī)療機(jī)

2、構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2013】31號(hào) 三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（前衛(wèi)醫(yī)管發(fā)2011148號(hào)）4.5.7.3 根據(jù)病歷書寫基本規(guī)范，對(duì)住院病歷質(zhì)量實(shí)施監(jiān)控與評(píng)價(jià) 評(píng)審要點(diǎn)c合格檔要求： 1有病歷書寫基本規(guī)范與住院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理規(guī)定。 2將病歷書寫基本規(guī)范作為醫(yī)師崗前培訓(xùn)的基本內(nèi)容之一，醫(yī)師知曉率100%。 3病歷書寫為臨床醫(yī)師“三基”訓(xùn)練主要內(nèi)容之一。 4將病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果用于臨床醫(yī)師技能考核，并有反饋。 5. 有院科兩級(jí)病歷質(zhì)控人員，定期開(kāi)展質(zhì)控活動(dòng)，有記錄。 評(píng)審方法： 1查看有病歷書寫基本規(guī)范與住院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理規(guī)定。 2查看醫(yī)師崗前培訓(xùn)的內(nèi)容，隨機(jī)提問(wèn)35名醫(yī)

3、師對(duì)病歷書寫基本規(guī)范的知曉情況。 3查看臨床醫(yī)師“三基”訓(xùn)練的計(jì)劃和實(shí)施資料。4查看臨床醫(yī)師技能考核資料中病案質(zhì)量評(píng)價(jià)情況。 5. 查看院科兩級(jí)病歷質(zhì)控人員組成及質(zhì)控活動(dòng)情況（院級(jí)質(zhì)控每月至少一次，科級(jí)質(zhì)控每周至少一次）。 評(píng)審要點(diǎn)b符合“c”，并 1.有住院病歷質(zhì)量監(jiān)控與評(píng)價(jià)的信息化系統(tǒng)。 2.主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，有評(píng)價(jià)、分析、反饋及整改措施。 評(píng)審要點(diǎn)a符合“b”，并 甲級(jí)病案率90%，無(wú)丙級(jí)病歷。 評(píng)審要點(diǎn)： 隨機(jī)抽查各科室急、危、疑難、手術(shù)、有創(chuàng)診療操作等病歷100份（其中死亡病歷20份，疑難危重病歷20份，重大手術(shù)病歷20份，有創(chuàng)診療病歷20份，運(yùn)行病歷10-20份），檢查病歷質(zhì)量

4、。 4.27.4.2 有病歷質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)組織。評(píng)審要點(diǎn)c合格檔要求： 1有病歷質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)組織，由具有主治醫(yī)師以上資格且有5年以上管理住院病人臨床工作經(jīng)歷的人員主持。精品. 2有病歷質(zhì)量監(jiān)控評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，相關(guān)醫(yī)師均知曉標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容。 3臨床各科室定期對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查與評(píng)價(jià)，作為醫(yī)師考核內(nèi)容。 4主管部門定期對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行督導(dǎo)檢查，作為科室考核內(nèi)容。 5. 院科兩級(jí)及時(shí)通報(bào)病歷檢查情況，反饋至各科室和責(zé)任醫(yī)師，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷及時(shí)改進(jìn)。評(píng)審要點(diǎn)b符合“c”，并 1.醫(yī)院有專職的質(zhì)控醫(yī)師，科室有兼職的質(zhì)控醫(yī)師。 2.醫(yī)院至少每季度對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行總結(jié)、分析、評(píng)價(jià)、提出整改措施，改進(jìn)病歷質(zhì)量。 評(píng)審要點(diǎn)

5、a符合“b”，并 院科兩級(jí)落實(shí)整改措施。持續(xù)改進(jìn)病歷質(zhì)量，年度住院病案總檢查數(shù)占總住院病案數(shù)70%，病歷甲級(jí)率90%，無(wú)丙級(jí)病歷。 要做好以上這些要求就必須掌握病歷書寫規(guī)范及質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)控要點(diǎn)。 病案書寫質(zhì)量管理的目的:1.醫(yī)療安全目的：以患者安全為出發(fā)點(diǎn)，對(duì)診療過(guò)程中涉及落實(shí)醫(yī)療安全核心制度的內(nèi)容進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控，包括首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、會(huì)診制度、交接班制度、疑難病例討論制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、術(shù)前討論制度、手術(shù)安全核查制度、危重患者搶救制度、死亡病例討論制度、分級(jí)護(hù)理制度、查對(duì)制度、病案書寫基本規(guī)范與管理制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度，臨床輸血技術(shù)規(guī)范都是醫(yī)療質(zhì)量管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，都能在病歷中真

6、實(shí)體現(xiàn)其實(shí)施過(guò)程。 2.法律證據(jù)目的：以法律法規(guī)為原則，依法規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的診療行為。如醫(yī)師行醫(yī)資質(zhì)；新技術(shù)準(zhǔn)入制度；各種特殊檢查、治療、手術(shù)知情同意書簽署情況及其他需與患者或家屬溝通履行告知義務(wù)的文件；輸血及血制品使用的指征；植入人工器官的管理；毒、麻、精神等藥品使用及管理制度等。也可以通過(guò)病歷記錄，對(duì)以上法規(guī)的執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)控和管理。 3.醫(yī)學(xué)倫理學(xué)目的：重視在病歷書寫中貫穿的醫(yī)學(xué)倫理特點(diǎn)，科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)、規(guī)范的書寫各項(xiàng)記錄有利于規(guī)范醫(yī)療行為，保護(hù)患者安全。醫(yī)療中的許多判定往往是醫(yī)療技術(shù)判斷和倫理判斷的結(jié)合。從具體的病歷書寫中可以體現(xiàn)醫(yī)師倫理道德。如在病史采集過(guò)程中，臨床醫(yī)師全面和真實(shí)地收集與疾

7、病相關(guān)的資料，了解病史及疾病演變過(guò)程并詳細(xì)記載；從病情分析記錄中反映了醫(yī)師周密的邏輯思維，體現(xiàn)醫(yī)療過(guò)程的嚴(yán)謹(jǐn)和規(guī)范；治療中堅(jiān)持整體優(yōu)化的原則，選擇療效最優(yōu)、康復(fù)最快、痛苦最小、風(fēng)險(xiǎn)最小、副損傷最小、最經(jīng)濟(jì)方便的醫(yī)療方案；以及知情同意書中對(duì)患者的權(quán)利尊重等等。都是醫(yī)學(xué)倫理的具體實(shí)踐，也是醫(yī)學(xué)倫理對(duì)臨床醫(yī)師的基本要求。是病歷質(zhì)量監(jiān)控不可忽視的內(nèi)容。4.醫(yī)師培養(yǎng)目的：培養(yǎng)醫(yī)師臨床思維方法。病歷真實(shí)地記錄了醫(yī)師的臨床思維過(guò)程。通過(guò)病歷書寫對(duì)疾病現(xiàn)象進(jìn)行綜合分析、判斷推理，由此認(rèn)識(shí)疾病、判斷鑒別，作出決策。如在書寫現(xiàn)病史的過(guò)程中培養(yǎng)了整理歸納能力和綜合分析能力；診斷和鑒別診斷的書寫過(guò)程，能夠培養(yǎng)醫(yī)師邏輯

8、思維方法，以及對(duì)疾病規(guī)律的認(rèn)識(shí)，將有助于更客觀、更科學(xué)的臨床決策，提高醫(yī)療水平。 病案質(zhì)量管理的目標(biāo)就是確保病歷的書寫內(nèi)容質(zhì)量及格式能夠滿足醫(yī)療、科研、教學(xué)、醫(yī)療付費(fèi)、醫(yī)院管理及法律法規(guī)等各方面所提出的質(zhì)量要求，符合病歷書寫基本規(guī)范。 病歷書寫的基本規(guī)則和要求:n 北京協(xié)和醫(yī)院將“病案”與“專家”、“圖書”合稱為醫(yī)院的“三寶”，“三寶”被協(xié)和領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)為是協(xié)和的立院之本；“病案”作為“三寶”之一，“是醫(yī)院的一筆無(wú)價(jià)的財(cái)富”。故病歷書寫質(zhì)量極其重要 。n 病歷是診療工作中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和。它是醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、實(shí)驗(yàn)室及器械檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資

9、料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成的醫(yī)療工作記錄。它反映了疾病的全過(guò)程，是臨床醫(yī)師進(jìn)行正確診斷、抉擇治療和制定預(yù)防措施的科學(xué)依據(jù)。精品. n 病歷既反映醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量和業(yè)務(wù)水平，也是臨床教學(xué)、科研和信息管理的重要資料；同時(shí)也是考核醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德、評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)院工作績(jī)效的主要依據(jù)。病歷是具有法律效力的醫(yī)療文件。因此，臨床醫(yī)師必須以極端負(fù)責(zé)的精神和實(shí)事求是的態(tài)度，嚴(yán)肅認(rèn)真地書寫病歷。n 病歷既反映醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量和業(yè)務(wù)水平，也是臨床教學(xué)、科研和信息管理的重要資料；同時(shí)也是考核醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德、評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)院工作績(jī)效的主要依據(jù)。病歷是具有法律效力的醫(yī)療文件。因此，臨床醫(yī)師必須以極端負(fù)責(zé)的

10、精神和實(shí)事求是的態(tài)度，嚴(yán)肅認(rèn)真地書寫病歷。醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定n 按照病歷記錄形式不同，可區(qū)分為紙質(zhì)病歷和電子病歷。電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力。n 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格保護(hù)患者隱私，禁止以非醫(yī)療、教學(xué)、研究目的泄露患者的病歷資料。n 門(急)診病歷和住院病歷應(yīng)當(dāng)標(biāo)注頁(yè)碼或者電子頁(yè)碼。 n 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照病歷書寫基本規(guī)范、中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范、電子病歷基本規(guī)范（試行）和中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行）要求書寫病歷。n 病歷與病案的定義n 當(dāng)醫(yī)療記錄未完成、未回歸到病案科室時(shí)，一般稱為病歷，如醫(yī)師書寫病程記錄稱之為寫病歷。當(dāng)病歷已回收到病案科室，經(jīng)過(guò)整理加工、裝訂成冊(cè)時(shí)，可稱為病案。 n

11、 n 住院病歷應(yīng)當(dāng)按照以下順序排序 n 體溫單、醫(yī)囑單（長(zhǎng)期、臨時(shí)）、住院病歷或入院記錄、病程記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、手術(shù)審批書（手術(shù)報(bào)審記錄）、手術(shù)知情同意書、授權(quán)委托書、委托雙方有效身份證明復(fù)印件、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉記錄（或待產(chǎn)記錄）、手術(shù)記錄（或產(chǎn)時(shí)記錄）、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄（或產(chǎn)后記錄）、病重（病危）患者護(hù)理記錄、icu記錄單、各類檢測(cè)記錄單、特殊治療記錄單、出院記錄或24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、死亡記錄或24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄、疑難病例討論記錄、死亡病例討論記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）知情同意書、會(huì)診記錄（

12、按日期先后）、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料。n 病案應(yīng)當(dāng)按照以下順序裝訂保存：住院病案首頁(yè)、出院記錄或24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、死亡記錄或24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、入院記錄、病程記錄（按頁(yè)數(shù)次序順排）、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、手術(shù)審批書（手術(shù)報(bào)審記錄）、手術(shù)知情同意書、授權(quán)委托書、委托雙方有效身份證明復(fù)印件、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉記錄（或待產(chǎn)記錄）、手術(shù)記錄（或產(chǎn)時(shí)記錄）、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄（或產(chǎn)后記錄）、疑難病例討論記錄、死亡病例討論記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）知情

13、同意書、會(huì)診記錄（按日期先后）、病危（重）通知書、患者知情溝通記錄、病理資料、輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料。病重（病危）患者護(hù)理記錄、icu記錄單、各類檢測(cè)記錄單、特殊治療記錄單、醫(yī)囑單、體溫單、質(zhì)控表、評(píng)分表。死亡患者的門診病歷。精品.n 門(急)診病歷原則上由患者負(fù)責(zé)保管。醫(yī)療機(jī)構(gòu)建有門（急）診病歷檔案室或者已建立門（急）診電子病歷的，經(jīng)患者或者其法定代理人同意，其門（急）診病歷可以由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管。住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管。 n 門(急)診病歷由患者保管的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將檢查檢驗(yàn)結(jié)果及時(shí)交由患者保管。n 患者住院期間，住院病歷由所在病區(qū)統(tǒng)一保管。因醫(yī)療活動(dòng)或者工作需要,須將住院病

14、歷帶離病區(qū)時(shí),應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定的專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管。n 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在收到住院患者檢查檢驗(yàn)結(jié)果和相關(guān)資料后24小時(shí)內(nèi)歸入或者錄入住院病歷。 n 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理，任何人不得隨意涂改病歷，嚴(yán)禁偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。n 除為患者提供診療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員，以及經(jīng)衛(wèi)生計(jì)生行政部門、中醫(yī)藥管理部門或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)授權(quán)的負(fù)責(zé)病案管理、醫(yī)療管理的部門或者人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者病歷。 n 其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員因科研、教學(xué)需要查閱、借閱病歷的,應(yīng)當(dāng)向患者就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，經(jīng)同意并辦理相應(yīng)手續(xù)后方可查閱、借閱。查閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還，借閱病歷應(yīng)當(dāng)在3個(gè)工作日內(nèi)歸還。查閱的病歷

15、資料不得帶離患者就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)。n 病案復(fù)印n （一）申請(qǐng)人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明;（二）申請(qǐng)人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明，以及代理人與患者代理關(guān)系的法定證明材料和授權(quán)委托書；（三）申請(qǐng)人為死亡患者法定繼承人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料；（四）申請(qǐng)人為死亡患者法定繼承人代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料，代理人與法定繼承人代理關(guān)系的法定證明材料及授權(quán)委托書。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為申請(qǐng)人復(fù)制門（急）診病歷和住院病歷中的

16、體溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報(bào)告、檢驗(yàn)報(bào)告等輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等病歷資料。n 公安、司法、人力資源社會(huì)保障、保險(xiǎn)以及負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的部門，因辦理案件、依法實(shí)施專業(yè)技術(shù)鑒定、醫(yī)療保險(xiǎn)審核或仲裁、商業(yè)保險(xiǎn)審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的,經(jīng)辦人員提供以下證明材料后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以根據(jù)需要提供患者部分或全部病歷:n （一）該行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門出具的調(diào)取病歷的法定證明；（二）經(jīng)辦人本人有效身份證明

17、；（三）經(jīng)辦人本人有效工作證明（需與該行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門一致）。n 保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)因商業(yè)保險(xiǎn)審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的,還應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。精品. n 按照病歷書寫基本規(guī)范和中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范要求，病歷尚未完成，申請(qǐng)人要求復(fù)制病歷時(shí)，可以對(duì)已完成病歷先行復(fù)制，在醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定完成病歷后，再對(duì)新完成部分進(jìn)行復(fù)制。n 醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)制病歷資料，可以按照規(guī)定收取工本費(fèi)。 n 依法需要封存病歷時(shí)

18、，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者其委托代理人、患者或者其代理人在場(chǎng)的情況下，對(duì)病歷共同進(jìn)行確認(rèn)，簽封病歷復(fù)制件。n 醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)封存病歷時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)告知患者或者其代理人共同實(shí)施病歷封存；但患者或者其代理人拒絕或者放棄實(shí)施病歷封存的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以在公證機(jī)構(gòu)公證的情況下，對(duì)病歷進(jìn)行確認(rèn)，由公證機(jī)構(gòu)簽封病歷復(fù)制件。n 醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)封存病歷復(fù)制件的保管。 封存后病歷的原件可以繼續(xù)記錄和使用。n 按照病歷書寫基本規(guī)范和中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范要求，病歷尚未完成，需要封存病歷時(shí)，可以對(duì)已完成病歷先行封存，當(dāng)醫(yī)師按照規(guī)定完成病歷后，再對(duì)新完成部分進(jìn)行封存。n 開(kāi)啟封存病歷應(yīng)當(dāng)在簽封各方在場(chǎng)的情況下實(shí)施。門（急）診病歷由

19、醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的，保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于15年；住院病歷保存時(shí)間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。n 一份合格的病案應(yīng)當(dāng)能夠準(zhǔn)確回答“who”（醫(yī)療對(duì)象是誰(shuí)、由誰(shuí)開(kāi)醫(yī)囑、誰(shuí)來(lái)執(zhí)行醫(yī)囑）、“what”（接受醫(yī)療的是什么疾?。?、“why”（為什么要采取此類醫(yī)療措施）、“where”（醫(yī)療操作在什么地方進(jìn)行）、“how”（醫(yī)療活動(dòng)是如何進(jìn)行的）、“when”（醫(yī)療活動(dòng)什么時(shí)間進(jìn)行)n 病歷書寫應(yīng)遵循以下基本規(guī)則和要求：n 1. 病歷應(yīng)當(dāng)使用（目前我院住院病歷書寫均用）藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫，需復(fù)寫的資料可用藍(lán)黑或黑色油水的圓珠筆（指門診病歷）書寫。n 2. 病歷書寫的內(nèi)容應(yīng)客觀

20、、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范、重點(diǎn)突出、層次分明；表述準(zhǔn)確、語(yǔ)句簡(jiǎn)練、通順；書寫工整、清楚；標(biāo)點(diǎn)符號(hào)正確；書寫不超過(guò)線格；在書寫過(guò)程中，若出現(xiàn)錯(cuò)字、錯(cuò)句，應(yīng)在錯(cuò)字、錯(cuò)句上用雙橫線標(biāo)示，不得采用刀刮、膠貼、涂黑、剪貼等方法抹去原來(lái)的字跡。n 3. 病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員（畢業(yè)后第一年）書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱，修改并簽名，審查修改應(yīng)保持原記錄清楚可辨，并注明修改時(shí)間。 n 4. 進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。n 5. 實(shí)習(xí)醫(yī)師、畢業(yè)后第一年住院醫(yī)師書寫的住院病

21、歷，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師補(bǔ)充修改、確認(rèn)并簽字以示負(fù)責(zé)后，上級(jí)醫(yī)師可不再書寫入院記錄，但必須認(rèn)真書寫首次病程記錄（江蘇省病案書寫規(guī)范規(guī)定）。n 6. 門診病歷即時(shí)書寫，急診病歷在接診同時(shí)或處置完成后及時(shí)書寫。n 7. 住院病歷、入院記錄應(yīng)于次日上級(jí)醫(yī)師查房前完成，最遲應(yīng)于患者入院24小時(shí)內(nèi)完成。n 8. 急危重癥患者的病歷應(yīng)及時(shí)完成，因搶救急危重癥患者未能及時(shí)書寫病歷的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間（病程記錄抬頭的時(shí)間即為補(bǔ)記時(shí)間）。n 9. 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱、藥物名稱可以使用外文?；颊呤黾暗募韧技膊∶?/p>

22、稱和手術(shù)名稱應(yīng)加引號(hào)。精品.n 中醫(yī)病歷書寫中涉及的診斷，包括中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷,其中中醫(yī)診斷包括疾病診斷與證候診斷。n 中醫(yī)治療應(yīng)當(dāng)遵循辨證論治的原則。n 10. 疾病診斷、手術(shù)、各種診斷和治療操作的名稱書寫和編碼應(yīng)符合國(guó)際疾病分類（icd-10、icd-9-cm-3）的規(guī)范要求。n 11. 各項(xiàng)記錄應(yīng)注明年、月、日，急診、搶救、病危（病重）通知單等記錄應(yīng)注明至?xí)r、分，采用24小時(shí)制和國(guó)際記錄方式。如2002年8月8日下午3點(diǎn)8分，可寫成2002-08-08，15:08（月、日、時(shí)、分為單位數(shù)時(shí)，應(yīng)在數(shù)字前面加0）。n 12. 各種表格欄內(nèi)（包括首頁(yè)）必須按項(xiàng)認(rèn)真填寫，無(wú)內(nèi)容劃“”（不能有空

23、格）。每張記錄紙用紙均須完整填寫眉欄（患者姓名、病區(qū)、床號(hào)、住院號(hào)）及頁(yè)碼。n 13. 各項(xiàng)記錄書寫結(jié)束時(shí)應(yīng)在右下角簽全名，字跡應(yīng)清楚易認(rèn)。上級(jí)醫(yī)師審核簽名應(yīng)在署名醫(yī)師的左側(cè)，并以斜線相隔。n 14. 凡藥物過(guò)敏者（過(guò)敏（藥）物要打印出來(lái)，不要空缺）。n 15. 對(duì)按照有關(guān)規(guī)定須取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；（14歲以下為無(wú)民事行為能力（包括昏迷病人），1418歲為限制民事行為能力（包括一些精神疾患患者），18歲以上為完全民事行為能力）患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由

24、其近親屬簽字，沒(méi)有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者其授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。 n 因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將相關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時(shí)記錄?；颊邿o(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。n 醫(yī)療美容應(yīng)由就診者本人或監(jiān)護(hù)人簽字同意。n 16. 規(guī)范使用漢字、簡(jiǎn)化字、異體字按新華字典為準(zhǔn)，不得自行杜撰。消滅錯(cuò)別字（如：“余治療銅錢不變” ，“遵遺囑” ）。病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間。n 17. 各種檢查報(bào)告單應(yīng)分門別類，按日

25、期先后順序呈疊瓦狀粘貼整齊，并規(guī)范標(biāo)示。n 血、尿、糞常規(guī)檢驗(yàn)報(bào)告單，按日期先后順序呈疊瓦狀，自上而下整齊粘貼于化驗(yàn)單專用粘貼紙。n 臨床化學(xué)、免疫、微生物、輸血前5項(xiàng)檢查報(bào)告單及其他檢驗(yàn)報(bào)告單，按日期先后順序呈疊瓦狀，自上而下整齊粘貼于化驗(yàn)單專用粘貼紙。n 輸血申請(qǐng)單、交叉配血單按日期先后順序呈疊瓦狀，自上而下整齊粘貼于化驗(yàn)單專用粘貼紙。n 18. 使用表格式病歷必須是本規(guī)范所列?？?、專病表格式病歷。如需設(shè)計(jì)其他?？?、專病表格式病歷，必須基本符合住院病歷格式的內(nèi)容和要求，包括本?？啤２〉娜?jī)?nèi)容，經(jīng)省轄市衛(wèi)生行政部門審批后，報(bào)省衛(wèi)生行政部門備案。（一）入院記錄書寫規(guī)范及要求1.入院記錄書寫

26、要求及內(nèi)容n 入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)望、聞、問(wèn)、切及查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槿朐河涗?、再次或多次入院記錄、精品.24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。n 入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。n 患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、發(fā)病節(jié)氣（發(fā)病節(jié)氣指急性疾病發(fā)病或慢性疾病急性發(fā)作時(shí)的節(jié)氣。如慢性疾病并無(wú)明顯急性發(fā)作，則記錄入院時(shí)發(fā)病節(jié)氣）、病史陳述者。1）主訴的書寫要點(diǎn)n 主訴：患者就診的最主要原因，

27、包括癥狀（或體征）及其持續(xù)時(shí)間。要求重點(diǎn)突出，高度概括，簡(jiǎn)明扼要。主訴多于一項(xiàng)者，則按發(fā)生的先后次序列出，并記錄每個(gè)癥狀的持續(xù)時(shí)間。除特殊情況外，一般不宜用診斷或檢查結(jié)果代替癥狀。主訴應(yīng)能導(dǎo)致第一診斷，原則上不得超過(guò)20個(gè)字。n 主訴常見(jiàn)的錯(cuò)誤：n （1）疾病名稱代替主訴如：“乳頭神經(jīng)纖維瘤緩慢增長(zhǎng)20年” 。n （2）主訴記錄不全，未能真實(shí)反映病情：“呼吸急促4小時(shí)”，（從病歷內(nèi)容記錄看）應(yīng)有“神志昏迷”而無(wú)記錄。n （3）主訴與現(xiàn)病史記錄不一致主訴“發(fā)熱3天”，現(xiàn)病史“無(wú)惡寒發(fā)熱” n （4）主訴與現(xiàn)病史發(fā)病時(shí)間記錄不一致主訴“8年”，現(xiàn)病史“15年” n （5）主訴： “包莖17年”（“

28、患者16歲”）n （6）主訴描述不完整，缺解剖部位記錄“便時(shí)便后疼痛1年”腹痛？肛門痛？描述不完整 。n （7）主訴不能導(dǎo)致第一診斷主訴“肛周腫痛流膿4周”（本次住院住肛腸科治療），主要診斷應(yīng)為“肛周膿腫”或“克羅恩病性肛周膿腫”而不是單純“克羅恩病”。 n （8）主訴與體檢記錄不一致主訴“肛周腫痛流膿4周”，體格檢查并未提示肛周流膿及腫痛 n （9）主訴不能導(dǎo)致第一診斷“右腿疼痛、麻木、活動(dòng)不利加重一年”，第一診斷“高血壓病” n （10） 主訴不能導(dǎo)致第一診斷：“胸骨后疼痛5月余”1.慢性胃炎。2.冠心病。主要診斷應(yīng)為“冠心病” 2）現(xiàn)病史書寫要點(diǎn)n 現(xiàn)病史：圍繞主訴進(jìn)行描述。主要內(nèi)容應(yīng)包

29、括：1.起病情況：患病時(shí)間、發(fā)病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的病因和誘因。n 2.主要癥狀的特點(diǎn)：應(yīng)包括主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及程度。n 3.病情的發(fā)展及演變：包括起病后病情是持續(xù)性還是間歇性發(fā)作，是進(jìn)行性加重還是逐漸好轉(zhuǎn)，緩解或加重的因素等。n 4.伴隨癥狀：各種伴隨癥狀出現(xiàn)的時(shí)間、特點(diǎn)及其演變過(guò)程，各伴隨癥狀之間，特別是與主要癥狀之間的相互關(guān)系。n 5.記錄與鑒別診斷有關(guān)的陰性資料。n 6.診療經(jīng)過(guò)：何時(shí)、何處就診，作過(guò)何種檢查，診斷何病，經(jīng)過(guò)何種治療，藥物劑量及效果。n 7.一般情況：目前的食欲、大小便、精神、體力、睡眠等情況。n 8.凡與現(xiàn)病直接有關(guān)的病史，雖年代久遠(yuǎn)亦應(yīng)包括在內(nèi)。n

30、9.若患者存在兩個(gè)以上不相關(guān)的未愈疾病時(shí)，雖與本次疾病無(wú)緊密關(guān)系，但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。精品.n 10.凡意外事件或可能涉及法律責(zé)任的傷害事故，應(yīng)詳細(xì)客觀記錄，不得主觀臆測(cè)。 n 中醫(yī)問(wèn)診-發(fā)病以來(lái)一般情況：十問(wèn)歌（一問(wèn)寒熱二問(wèn)汗，三問(wèn)頭身四問(wèn)便，五問(wèn)飲食六問(wèn)胸，七聾八渴俱當(dāng)辨，九問(wèn)舊病十問(wèn)因，再兼服藥參機(jī)變，婦人尤必問(wèn)經(jīng)期，遲速閉崩皆可見(jiàn)，再添片語(yǔ)告兒科，天花麻疹全占驗(yàn)）簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的寒熱、飲食、睡眠、情志、二便、體重等情況。 3）既往史書寫要點(diǎn)n 既往史：系統(tǒng)、全面地記錄患者過(guò)去的健康和疾病情況。包括既往（）一般健康狀況、（）疾病史、（）傳染病史、（

31、）預(yù)防接種史、（）手術(shù)史、（）外傷史、（）輸血史、（）致敏藥物及食物等名稱及其表現(xiàn)等。（）過(guò)去健康狀況及疾病的系統(tǒng)回顧（呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌及代謝系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、肌肉骨骼系統(tǒng)）4）個(gè)人史書寫要點(diǎn)n 個(gè)人史：（1）患者的出生地及經(jīng)歷地區(qū)，特別要注意自然疫源地及地方病流行區(qū)。n （2）居住環(huán)境和條件。n （3）生活及飲食習(xí)慣，煙酒嗜好程度，性格特點(diǎn)。n （4）過(guò)去及目前的職業(yè)及其工作情況，粉塵、毒物、放射性物質(zhì)、傳染病接觸史等。n （5）其他重要個(gè)人史，如有無(wú)冶游史，性病史。5）婚育史書寫要點(diǎn)n 婚育史：記錄結(jié)婚年齡，配偶的健康狀況，如已死亡應(yīng)述明死亡原因及時(shí)間

32、。女性患者要記錄經(jīng)帶胎產(chǎn)情況。生育情況按下列情況寫明：足月順產(chǎn)數(shù)早產(chǎn)數(shù)流產(chǎn)或人流數(shù)存活數(shù)。計(jì)劃生育措施。n 月經(jīng)史：（記錄格式） 每次行經(jīng)天數(shù)n 月經(jīng)初潮年齡-末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡） 經(jīng)期間隔天數(shù)6）家族史書寫要點(diǎn)n 家族史：記錄直系親屬（父母、兄弟、姐妹、子女）和與本人生活密切相關(guān)的親屬健康狀況。病故者應(yīng)寫明死亡年齡及死亡原因。家族中有無(wú)類似患者，注意家族中有無(wú)腫瘤、高血壓病、心臟病、糖尿病、血友病、精神障礙及遺傳性疾病等病史應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)記錄。n 家族中有無(wú)“結(jié)核”、“肝炎”、“性病”等傳染性疾病。不能寫“無(wú)特殊記載”。7）望、聞、切診書寫要點(diǎn)n 望、聞、切診: 記錄神色、形態(tài)、語(yǔ)聲、氣息

33、、舌象、脈象等。 n 四診概要：簡(jiǎn)明扼要綜合記錄中醫(yī)望、聞、問(wèn)、切四診資料，提示中醫(yī)病、證的診斷依據(jù)，并由此能導(dǎo)致中醫(yī)的病、證診斷。 8）體格檢查書寫要點(diǎn)n 體 格 檢 查n t： ， p： 次/分， r： 次/分， bp / mmhgn 一般狀況：望神、望色、望形、望態(tài)、聲音、氣味。精品.n 皮膚、黏膜及淋巴結(jié)：皮膚、黏膜、淋巴結(jié)。n 頭面部：頭顱、眼、耳、鼻、口腔。n 頸項(xiàng)：形態(tài)、氣管、甲狀腺、頸部動(dòng)靜脈。n 胸部：胸廓、乳房、肺臟、心臟、血管。n 腹部：肝臟、膽囊、脾臟、腎臟、膀胱。n 二陰及排泄物：具體n 脊柱四肢：脊柱、四肢、指(趾)甲。n 神經(jīng)系統(tǒng)：感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、淺反射、深反射、病理

34、反射。9）專科檢查書寫要點(diǎn)n ?？茩z查（在居中位置另立專行）：應(yīng)當(dāng)根據(jù)各專科特點(diǎn)進(jìn)行書寫。10）輔助檢查書寫要點(diǎn)n 輔助檢查：指采集病史時(shí)已獲得的本院及外院的與診斷相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室及器械檢查結(jié)果，包括患者入院后24小時(shí)內(nèi)應(yīng)完成的檢查結(jié)果，如血、尿、糞常規(guī)和其他有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，x線，心電圖、超聲波、肺功能、內(nèi)窺鏡、ct、血管造影、放射性核素等檢查。記錄時(shí)應(yīng)寫明檢查日期，并寫明檢查的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱。11）診斷書寫要點(diǎn)n 診斷n 診斷名稱應(yīng)確切，分清主次，順序排列，主要疾病在前，次要疾病在后，并發(fā)病并列于有關(guān)主病之后，伴發(fā)病排列在最后。主要診斷正確率應(yīng)達(dá)到100%（衛(wèi)生部三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)要求）。n （入院

35、時(shí)）對(duì)一時(shí)難以肯定診斷的疾病，可在病名后加“？”。一時(shí)既查不清病因、也難以判定在形態(tài)和功能方面改變的疾病，可暫以某癥狀待診或待查，并應(yīng)在其下注明一二個(gè)可能性較大或待排除疾病的病名，如“發(fā)熱待查，腸結(jié)核”？n 中醫(yī)診斷：n 疾病診斷：包括主要疾病和 其他疾病。n 證候診斷：包括相兼證候，當(dāng)有2種以上中醫(yī)疾病診斷時(shí)，中醫(yī)證候診斷只寫中醫(yī)疾病第一診斷證候n 初步診斷:n 住院醫(yī)生或以下醫(yī)生書寫的住院病歷，入院時(shí)的診斷一律寫“初步診斷”。初步診斷寫在住院病歷或入院記錄末頁(yè)中線右側(cè)，并簽名。n 入院診斷：n 住院后主治醫(yī)生及以上醫(yī)生第一次檢查患者所確定的診斷為“入院診斷”，入院診斷寫在初步診斷的下方，并

36、注明日期。如住院病歷或入院記錄系主治醫(yī)師書寫，則可直接寫“入院診斷”，而不寫“初步診斷”。入院診斷與初步診斷相同時(shí)，上級(jí)醫(yī)師只需在病歷上簽名，則初步診斷即被視為入院診斷。不需重復(fù)書寫入院診斷。n 修正診斷（包含入院時(shí)遺漏的補(bǔ)充診斷）n 凡以癥狀待診的診斷以及初步診斷、入院診斷不完善或不符合，上級(jí)醫(yī)師應(yīng)用紅筆做出“修正診斷”，修正診斷寫在住院病歷或入院記錄末頁(yè)中線左側(cè)，并注明日期，修正醫(yī)師簽名；同時(shí)于病程記錄中寫明其依據(jù)。12）主要診斷書寫要點(diǎn)n 主要診斷：*指患者住院過(guò)程中對(duì)身體健康危害最大（重?。?花費(fèi)醫(yī)療資源最多，*住院時(shí)間最長(zhǎng)的西醫(yī)疾病診斷。*外科的主要診斷指患者住院接受手術(shù)進(jìn)行治療的

37、疾?。划a(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。n 出院診斷一般情況下選擇本科疾病在前，他科疾病在后，除外死亡病例。精品.n 其他診斷：除主要診斷及醫(yī)院感染名稱（診斷）外的其他西醫(yī)診斷，包括并發(fā)癥和合并癥。n 診斷應(yīng)盡可能的包括*病因、*病理、*解剖部位和*臨床表現(xiàn) 2.病程記錄書寫規(guī)范1）15個(gè)核心制度n 衛(wèi)生系統(tǒng)無(wú)論是實(shí)施臨床路徑、進(jìn)行醫(yī)院等級(jí)評(píng)審、重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)、手術(shù)分級(jí)管理和抗菌藥物管理，無(wú)一不是通過(guò)病案來(lái)獲取數(shù)據(jù)，因此對(duì)病案的書寫和管理水平的要求越來(lái)越高。15個(gè)核心制度也基本體現(xiàn)在病案書寫中： n *首診負(fù)責(zé)制度、*三級(jí)醫(yī)師查房制度、*會(huì)診制度、*交接班制度、*疑難病例討論制度、*手

38、術(shù)分級(jí)管理制度、*術(shù)前討論制度、*手術(shù)安全核查制度、*危重患者搶救制度、*死亡病歷討論制度、*分級(jí)護(hù)理制度、*查對(duì)制度、*病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、*技術(shù)準(zhǔn)入制度、*臨床輸血技術(shù)規(guī)范。n 新病人入院后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)對(duì)患者病情輕重、急緩、營(yíng)養(yǎng)狀況等做出正確的評(píng)估和診斷，參照疾病診治標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范，以制定出合理、有效、經(jīng)濟(jì)的治療方案，并將可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、預(yù)后判斷告知患者或其授權(quán)委托人。2） 病程記錄 n 是指繼住院病歷或入院記錄后，經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括*患者的病情變化、*重要的檢查結(jié)果及*臨床意義、*上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、*會(huì)診意見(jiàn)、*醫(yī)師分析討論意見(jiàn)、*所采取的診療措

39、施及效果、*醫(yī)囑更改及理由、*向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。n 中醫(yī)方藥記錄格式n 參照中藥飲片處方相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。3）首次病程記錄 n 系指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄（并在橫線居中位置標(biāo)明“首次病程記錄”），應(yīng)當(dāng)在患者*入院后8小時(shí)內(nèi)完成，注明書寫時(shí)間（應(yīng)注明年、月、日、時(shí)、分，注意首程書寫時(shí)間不能早于入院時(shí)間）。首次病程記錄的內(nèi)容包括*病例特點(diǎn)、*擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、*診療計(jì)劃等。中醫(yī)病歷應(yīng)有四診概要、辨病辯證依據(jù)。 n 一.年月日時(shí)分n 姓名、性別、年齡，因xxx癥狀，xx時(shí)間，以“xx”病，于x年x月x日x時(shí)x分經(jīng)門診（急診或由x醫(yī)院）收（轉(zhuǎn)）入院

40、。n 二.病例特點(diǎn)n 應(yīng)當(dāng)在對(duì)主訴、病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。要求語(yǔ)言精練、重點(diǎn)突出、特點(diǎn)鮮明、邏輯性強(qiáng)。不能拷貝病歷中的內(nèi)容。 n 1.病史： n 2.查體： n 3.化驗(yàn)特殊檢查 n 三.四診概要 n 簡(jiǎn)明扼要綜合記錄中醫(yī)望、聞、問(wèn)、切四診資料，為中醫(yī)辨病辨證提供依據(jù)。 n 四.擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷): n 根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。診斷依據(jù)包括中醫(yī)辨病辨證依據(jù)與西醫(yī)診斷依據(jù)，鑒別診斷為西醫(yī)鑒別診斷精品.（取消中醫(yī)鑒別

41、診斷） n 中醫(yī)辨病辨證依據(jù) n 根據(jù)中醫(yī)理論，針對(duì)中醫(yī)病、證總結(jié)歸納四診資料，必要時(shí)參考西醫(yī)診斷資料，對(duì)病因、病機(jī)、病位、病性、病勢(shì)演變進(jìn)行加工分析，得出辨病辯證的診斷結(jié)論。 n 西醫(yī)診斷依據(jù) n 根據(jù)病例特點(diǎn)，針對(duì)初步/入院診斷逐一列出相關(guān)的診斷依據(jù)。n 西醫(yī)鑒別診斷 n 對(duì)診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析（取消中醫(yī)鑒別診斷） n 五. 初步診斷 n 中醫(yī)診斷：包括疾病診斷和證候診斷，中醫(yī)疾病診斷寫主要疾病診斷。當(dāng)有2種以上中醫(yī)疾病診斷時(shí)，中醫(yī)證候診斷只寫中醫(yī)疾病第一診斷。 n 西醫(yī)診斷：此次住院治療的主要疾病診斷。n 六.診療計(jì)劃 n 提出具體的檢查、中西醫(yī)治療措施及中醫(yī)調(diào)護(hù)等。主要的治

42、療方案，以及為明確診斷需要做的各種檢查治療，依本次疾病的特點(diǎn)制定相應(yīng)的方案。要有針對(duì)性，要寫具體內(nèi)容，不得過(guò)于簡(jiǎn)單。n 內(nèi)容如下：1.擬查項(xiàng)目；2.治療：列出西醫(yī)治療原則、藥物及有關(guān)內(nèi)容；中醫(yī)的治法、方藥，需體現(xiàn)理、法、方、藥的一致性。湯藥每行四味，右下角注明劑量，右上角注明特殊用法煎服法及注意事項(xiàng)）。3.對(duì)調(diào)攝、護(hù)理、生活起居中宜忌的具體要求。4.健康宣教，病情預(yù)后評(píng)估（為新增加項(xiàng)目）。5.對(duì)診斷明確，沒(méi)有嚴(yán)重合并癥，能夠按醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)定臨床路徑設(shè)計(jì)流程和預(yù)計(jì)時(shí)間完成診療項(xiàng)目的患者寫明是否入組臨床路徑（為新增加項(xiàng)目）。 n 診斷明確的同一種疾病反復(fù)住院時(shí)或癌癥術(shù)后化療、放療的可以不寫鑒別診斷，

43、已經(jīng)有明確的病理結(jié)果也可以不寫鑒別診斷。骨傷科的骨折及腫瘤科的惡性腫瘤診斷可不寫鑒別診斷，只需記錄明確診斷的診斷依據(jù)，如：病理結(jié)果及外傷史、x線檢查結(jié)果等，但不能寫“無(wú)需鑒別” 。4）日常病程記錄 n 是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。書寫日常病程記錄時(shí)，*首先標(biāo)明記錄時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容。*對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化*隨時(shí)書寫病程記錄，*每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。*對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。*對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。（*有醫(yī)囑變化，隨時(shí)記錄）。n 病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫為主，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，*但應(yīng)有經(jīng)治

44、醫(yī)師簽名，上級(jí)醫(yī)師必須有計(jì)劃地進(jìn)行檢查，作必要修改和補(bǔ)充并審閱簽字。n 病程記錄內(nèi)容應(yīng)確切，重點(diǎn)突出，有分析、有綜合、有判斷。具體內(nèi)容包括如下： n （l）患者自覺(jué)癥狀、心理活動(dòng)、睡眠、飲食等情況的變化，新癥狀的出現(xiàn)及體征的改變，并發(fā)癥的發(fā)生等。n （2）對(duì)現(xiàn)病史或其他方面的補(bǔ)充資料。n （3）對(duì)病情、預(yù)后、主要治療反應(yīng)和預(yù)見(jiàn)，今后（近、遠(yuǎn)期）的診療計(jì)劃。n （4）實(shí)驗(yàn)室、器械檢查的結(jié)果及分析判斷，診療操作的經(jīng)過(guò)情況，特殊治療的效果及反應(yīng)或療程小結(jié)，重要醫(yī)囑的更改及事由。精品.n （5）他科會(huì)診意見(jiàn)和執(zhí)行情況。n （6）患者或其近親屬及有關(guān)人員的反應(yīng)及要求，向患者或其近親屬、代理人、關(guān)系人、患

45、者組織介紹病情的談話要點(diǎn)（必要時(shí)可請(qǐng)其簽字）。n （7）診斷的確定、補(bǔ)充或原診斷的修正依據(jù)。住院醫(yī)師查房記錄書寫要求n 1.記錄患者自覺(jué)癥狀、體征，分析其原因，有針對(duì)性地觀察并記錄所采取的處理措施及效果 n 2.記錄異常的輔助檢查結(jié)果及臨床意義，有分析、處理意見(jiàn)及效果。 n 3.記錄所采取的重要診療措施。 n 4.會(huì)診病例（包括其他科會(huì)診、院內(nèi)外大會(huì)診）應(yīng)在病程中記錄會(huì)診原由、會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況，療效觀察。 n （5）輸血或使用血液制品，當(dāng)天病程中應(yīng)有記錄。內(nèi)容包括輸血指征、輸血種類及量、有無(wú)輸血不良反應(yīng)等等。 n （6）所有用藥及更改原有治療方案或增加其他治療措施，均應(yīng)在病程中詳細(xì)記錄更改的具

46、體內(nèi)容及理由。 n （7）與病人或其親屬或其單位領(lǐng)導(dǎo)的談話，親屬的希望與要求，也應(yīng)詳細(xì)記錄在當(dāng)日的病程中，另頁(yè)書寫“醫(yī)患溝通記錄”。 n （8）有創(chuàng)診療操作記錄應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過(guò)程是否順利、有無(wú)不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說(shuō)明，操作醫(yī)師簽名。 n （9）主管醫(yī)師或值班醫(yī)師需在6小時(shí)內(nèi)在病程記錄中記錄接獲到的“危急值”報(bào)告結(jié)果和所采取的相關(guān)診療措施。保障危急值報(bào)告、處置及時(shí)、有效。 n （10）患者出院當(dāng)日或前一天應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師同意其出院的病程記錄，并有上級(jí)醫(yī)師簽字。 上級(jí)醫(yī)師查房記錄書寫要求n 上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)

47、醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見(jiàn)等的記錄 1）上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄在患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。 2）記錄上級(jí)醫(yī)師查房對(duì)病史的補(bǔ)充，查體新發(fā)現(xiàn)。 3）記錄上級(jí)醫(yī)師對(duì)疾病的擬診討論（診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析）及診療計(jì)劃和具體醫(yī)囑。 主任醫(yī)師：1）主治醫(yī)師日常查房?jī)?nèi)容應(yīng)包括對(duì)病情演變的分析，明確診療措施，評(píng)價(jià)診療效果。2）主治醫(yī)師查房記錄每周2次。副主任醫(yī)師：1）副主任以上醫(yī)師查房記錄應(yīng)有對(duì)病情的進(jìn)一步分析和對(duì)診療的意見(jiàn)。 2）應(yīng)有教學(xué)意識(shí)，并體現(xiàn)出國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)發(fā)展的新水平。 3）副主任以上醫(yī)師查房記錄每周1次。2.病程記錄書寫規(guī)范n 階段小結(jié) （30天左右）

48、n 交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。n 對(duì)入院*3天內(nèi)的病例可不書寫“交班記錄”，但接班醫(yī)師應(yīng)在接班后24小時(shí)內(nèi)書寫較詳細(xì)的病程記錄。精品.n 搶救病例的搶救記錄:搶救記錄不另立專頁(yè)，但要在橫行適中位置*標(biāo)明“搶救記錄”。搶救病例是指患者*生命體征不平穩(wěn)具有生命危險(xiǎn)，需立即進(jìn)行搶救者。搶救記錄系指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)所作的記錄。搶救記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫、主治醫(yī)師或主治以上醫(yī)師審簽。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明，內(nèi)容包括危重病名稱、主要病情、搶救起始時(shí)間、搶救措施、搶救結(jié)果、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及職稱（職務(wù)）。詳細(xì)記

49、錄患者初始生命狀態(tài)和搶救過(guò)程和向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等相關(guān)資料。*（醫(yī)囑要搶救后即刻補(bǔ)記）。（慢性消耗性疾病患者應(yīng)記錄臨終前的救護(hù)記錄） 搶救情況n 搶救：指對(duì)具有生命危險(xiǎn)（生命體征不平穩(wěn)）的搶救 搶救次數(shù)及搶救成功標(biāo)準(zhǔn)： n 1.對(duì)于危重患者的連續(xù)搶救使其病情得到緩解，按一次搶救成功計(jì)算。 n 2.經(jīng)搶救的患者，病情平穩(wěn)24小時(shí)以上再次出現(xiàn)危重情況需要搶救，按第二次搶救計(jì)算。 n 3.如果患者有數(shù)次搶救，最后一次搶救無(wú)效而死亡，則前幾次搶救計(jì)為搶救成功，最后一次為搶救失敗。 n 4.慢性消耗性疾病患者的臨終前救護(hù)，不按搶救計(jì)算。 n 5.危重病的診斷和搶救成功標(biāo)準(zhǔn)參照江蘇省急危重病診

50、斷標(biāo)準(zhǔn)和搶救成功標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。 n 6.每一次搶救均應(yīng)在病程記錄中有搶救記錄，無(wú)記錄者不按搶救計(jì)算。診斷符合情況n 1.符合：指主要診斷完全相符或基本符合（存在明顯的相符或相似之處）。當(dāng)所列主要診斷與相比較的前三項(xiàng)診斷其中之一相符時(shí)計(jì)為符合。 n 2.不符合：指主要診斷與相比較的前三項(xiàng)診斷不相符。 n 3.不確定：指疑診或以癥狀、體征、檢查發(fā)現(xiàn)代替診斷，因而無(wú)法做出判別。n 4.臨床與病理：臨床指出院診斷。出院診斷與病理診斷符合判定標(biāo)準(zhǔn)如下： n （1）出院主要診斷為腫瘤，無(wú)論病理診斷為良性或惡性，均視為符合。 n （2）出院主要診斷為炎癥，無(wú)論病理診斷特異性或非特異性，計(jì)為符合。 n （3）病理

51、診斷與出院診斷前三項(xiàng)診斷其中之一相符，計(jì)為符合。 n （4）病理報(bào)告未作診斷結(jié)論，但其描述與出院診斷前3項(xiàng)診斷相關(guān)，為不肯定。主要診斷治療轉(zhuǎn)歸n 1.治愈：指疾病經(jīng)治療后癥狀消失，功能完全恢復(fù)或功能只受到輕微的損害。 n 2.好轉(zhuǎn)：指疾病經(jīng)治療后癥狀減輕，功能有所改善。 n 3.未愈：指疾病經(jīng)治療后病情無(wú)明顯變化或惡化。2.病程記錄書寫規(guī)范輸血記錄n 輸血記錄（根據(jù)2012年8月1日起施行的醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法要求，本次規(guī)范新增加的內(nèi)容，衛(wèi)生部三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則2011版（121頁(yè)）4.19.3.5 c1（1）“輸血治療病程記錄完整規(guī)范，至少包括輸血原因，輸注成分、血型和數(shù)量，輸

52、注過(guò)程觀察情況，有無(wú)輸血不良反應(yīng)等內(nèi)容”）病人需要輸血時(shí)，告知患者或其近親屬、法定代理人、關(guān)系人可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，與患方簽署輸血知情同意書。 經(jīng)治醫(yī)師填寫輸血申請(qǐng)單，交叉配血單粘貼在病歷中歸檔。 精品.n 應(yīng)在病程記錄中記錄患者輸血情況如輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果，記載有無(wú)輸血反應(yīng)，患者在手術(shù)中有輸血者應(yīng)在手術(shù)記錄中注明已輸血量等輸血執(zhí)行情況。術(shù)中用血帶回病房，要在術(shù)后病程記錄中體現(xiàn)。*有創(chuàng)診療操作記錄 n 應(yīng)當(dāng)在操作完成后由操作者即刻書寫，簽名。n 如為內(nèi)科請(qǐng)外科會(huì)診所施行的手術(shù)或操作，也需由外科醫(yī)生（*即操作者）書寫手術(shù)或操作記錄，*操

53、作醫(yī)師簽名）。 上級(jí)醫(yī)師查房記錄n 上級(jí)醫(yī)師查房記錄（要有中醫(yī)辨病辯證分析）系指上級(jí)醫(yī)師在查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見(jiàn)的記錄，應(yīng)在查房后及時(shí)完成。下級(jí)醫(yī)師應(yīng)如實(shí)記錄上級(jí)醫(yī)師的查房情況，*盡量避免書寫上級(jí)醫(yī)師“同意診斷、治療”等無(wú)實(shí)質(zhì)內(nèi)容的記錄 n 注明上級(jí)醫(yī)師的姓名及職稱。n 主治醫(yī)師首次查房的記錄至少應(yīng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成；n 主治醫(yī)師常規(guī)查房記錄間隔時(shí)間視病情和診治情況確定；對(duì)疑難、危重?fù)尵炔±仨毤皶r(shí)有科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄。 n 會(huì)診申請(qǐng)和會(huì)診記錄n 緊急會(huì)診應(yīng)在申請(qǐng)單右上角書寫“急”字處并畫圈。普通

54、會(huì)診應(yīng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后*48小時(shí)內(nèi)完成（衛(wèi)生部），急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后*10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。n 單科或單人的會(huì)診記錄由會(huì)診醫(yī)師將會(huì)診意見(jiàn)直接書寫在會(huì)診單上。n 多科或多人的會(huì)診記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)整理，詳細(xì)書寫于病程記錄上，不另立專頁(yè)，但要在橫線適中位置標(biāo)明“會(huì)診記錄”字樣。會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見(jiàn)、會(huì)診醫(yī)師姓名、職稱、所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間等，主持人審核簽名。申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況。 n 轉(zhuǎn)出（入）記錄（另立專頁(yè)）n 病例討論記錄 n 病例討論記錄包括*疑難病例討論記錄（要有中醫(yī)內(nèi)容）、*手術(shù)前討論記錄、*死亡病例討論記錄（要有中醫(yī)內(nèi)容） ； 2.病程記錄書寫規(guī)范疑難病例討論記錄n 疑難病例討論記錄系*指對(duì)一周內(nèi)確診困難或*經(jīng)常規(guī)治療后療效不顯著*甚至病情進(jìn)展惡化的病例討論的記錄（要有中醫(yī)內(nèi)容）。n 新的病