安全合理使用糖尿病治療藥物（基層醫(yī)生版）.ppt

1、安全合理使用糖尿病治療藥物,市場部 吳燕梅,藥物治療的有效性與安全性,?,糖尿病患者關(guān)注藥品安全,終身服藥,老年人居多數(shù),并發(fā)癥,服用多種藥物,關(guān) 注,患 者,降糖藥中的嚴(yán)重不良反應(yīng)事件,心血管死亡風(fēng)險增加,甲磺丁脲1,2,嚴(yán)重乳酸酸中毒,苯乙雙胍3,肝衰竭,曲格列酮4,心血管死亡風(fēng)險,Muraglitazar5,1.王燕燕，中華內(nèi)分泌代謝雜志 2002;18(1):76-77. 2. Meinert CL. Diabetes 19 (Suppl.2):785830, 1970. 3. ULF BERGMAN, et al. British Medical Journal, 1978, 2,

2、464-466. 4. A. J. Scheen. Diabetes Metab 2001, 27, 305-313. 5.Nissen SE, et al. JAMA. 2005 Nov 23;294(20):2581-6.,嚴(yán)格掌握適應(yīng)征,注意藥物的不良反應(yīng)、禁忌、慎用、相互作用等,熟練掌握藥物的作用機制,安全合理應(yīng)用降糖藥的內(nèi)容,認(rèn)識治療2型糖尿病的藥物,促胰島素分泌劑 非磺脲類藥物:瑞格列奈，那格列奈 磺脲類藥物:格列本脲、格列吡嗪、格列齊特等 胰島素增敏劑 雙胍類藥物:二甲雙胍 噻唑烷二酮類藥物: 羅格列酮 葡萄糖苷酶抑制劑: 阿卡波糖 伏格列波糖 其它 GLP-1激動劑，ddp-4

3、抑制劑，SGLT-2抑制劑 （未上市） 胰島素及其類似物,磺脲類藥物的歷史,1942年法國人發(fā)現(xiàn)傷寒患者在接受磺胺類藥物治療時發(fā)生嚴(yán)重的低血糖反應(yīng)。 1955年，和在試驗一新型改良磺胺藥時，發(fā)現(xiàn)該類藥能導(dǎo)致震顫、出汗等低血糖反應(yīng)。 在此后的11年間，第一代磺脲類降糖藥經(jīng)研制被用于臨床。,磺脲類藥物的作用機制,SUR與細(xì)胞胰島素受體結(jié)合后促進(jìn)胰島素釋放。改善胰島素分泌的第一時相。,時間,胰島素,60,120,180,0,進(jìn)食,正常人胰島素分泌模式,第一時相,第二時相,糖尿病人的胰島素分泌模式,時間 (分）,胰島素,0,60,120,180,正常人 2型糖尿病 1型糖尿病,進(jìn)食,作用機制,胰腺內(nèi)作

4、用機制 促使細(xì)胞敏感的鉀離子通道關(guān)閉是胰島素釋放的主要機制，磺脲類藥物以及葡萄糖（通過轉(zhuǎn)運、磷酸化、氧化代謝產(chǎn)生）均可通過此機制刺激胰腺細(xì)胞釋放胰島素。 胰腺外作用機制 磺脲類藥物除了對細(xì)胞有直接刺激作用外，還可使外周葡萄糖利用增加10-52（平均29）。,促進(jìn)胰島素分泌的藥物,磺脲類藥物 代表藥物有： 格列吡秦（迪沙片、美吡達(dá)） 格列美脲：萬蘇平 格列喹酮：糖適平 格列齊特（甲磺吡脲）：達(dá)美康 格列苯脲：優(yōu)降糖 甲苯磺丁脲：D860,胰島素,磺脲類藥物作用一覽表,藥名 達(dá)峰時間 作用時間 半衰期 日劑量 日服次數(shù) （小時） （小時） （小時） (mg) 格列本脲 2-5 20-24 10 2

5、.5-15 1-2 格列齊特 2-6 24 6-15 40-240 1-2 格列美脲 2-3 24 5-8 1-8 1-2 格列吡嗪 1-2 12-14 3-7 2.5-30 1-2 格列喹酮 2-3 4-6 1-2 15-120 2-3 甲苯磺丁脲 3-4 6-10 3-12 500-300 2-3,第一代與第二代比較,第一代磺脲類藥物與第二代磺脲類藥物相比，親合力低，脂溶性差，對細(xì)胞膜穿透性差，需口服較大劑量才能達(dá)到與之相同的降糖效果 第一代比第二代磺脲類藥物所引起的低血糖反應(yīng)及其他不良反應(yīng)發(fā)生率高，因此第一代磺脲類藥物在臨床上應(yīng)用越來越少。,磺脲類藥物的用藥特點,磺脲類藥物每日使用劑量范

6、圍較大，在一定劑量范圍內(nèi)，磺脲類藥物降糖作用呈劑量依賴性，但超過最大有效濃度后降糖作用并不隨之增強，相反副反應(yīng)明顯增加。 有較好的胰島功能、新診斷糖尿病、胰島細(xì)胞抗體（）或谷氨酸脫羧酶抗體（）陰性的糖尿病患者對磺脲藥物反應(yīng)良好。,磺脲類藥物的用藥特點,使用磺脲類藥物治療血糖控制不能達(dá)標(biāo)時， 可以合并使用雙胍類、噻唑烷二酮類、糖苷 酶抑制劑、胰島素。同一患者一般不同時聯(lián)合應(yīng) 用兩種磺脲類藥物。,磺脲類藥物的選藥原則,（）非肥胖型糖尿病的一線用藥； （）老年或以餐后血糖升高為主者宜選用短效類，如格列吡嗪、格列喹酮； （）輕中度腎功能不全患者可選用格列喹酮； （）病程較長，空腹血糖較高的型糖尿病患者

7、可選用中長效類藥物（如格列本脲、格列美脲、格列齊特、格列吡嗪控釋片）。,磺脲類藥物的副作用,低血糖反應(yīng) 高齡，飲酒，肝腎疾病，多種藥物相互作用。 體重增加 長期使用磺脲類藥物過程中出現(xiàn)體重增加。 其他 惡心，嘔吐，膽汁淤積性黃疸，肝功能異常，白細(xì)胞減少，粒細(xì)胞缺乏，貧血，血小板減少，皮疹等。,禁忌證和注意事項,禁忌證：型糖尿病患者不可單獨使用；有急性嚴(yán)重感染、手術(shù)、創(chuàng)傷或糖尿病急性并發(fā)癥者；有嚴(yán)重的肝、腦、心、腎、眼等并發(fā)癥者；對磺胺類藥物過敏者。 注意事項：妊娠和哺乳期婦女需改用胰島素治療；老年人使用磺脲類藥物劑量要酌情調(diào)整；不推薦兒童服用；肝腎功能不全的患者酌情使用。,苯甲酸衍生物的作用機

8、制,那格列奈,瑞格列奈 (36 kD),磺脲類藥物受體,磺脲類藥物受體,去極化,ATP,格列美脲（65 kD）,格列本脲（140 kD）,Kir 6.2,胰島素促泌劑,苯甲酸衍生物（瑞格列萘） 適應(yīng)癥 ：飲食控制、降低體重及運動鍛煉不能有效控制高血糖的2型糖尿病患者。 用法用量 ：劑量因人而異，一般劑量為主餐前0-30分鐘（通常在餐前15分鐘）內(nèi)服用0.5 mg。 不良反應(yīng) ：低血糖、視覺異常、胃腸道反應(yīng),胰島素促泌劑,D-苯丙氨酸的衍生物：那格列奈 【適 應(yīng) 證】飲食、運動療法和服用-葡萄糖苷酶抑制劑時不能控制的輕、中度2型糖尿病的治療。 【用法用量】口服，每次90 mg，每日三次，餐前10

9、 分鐘內(nèi)服用，以后根據(jù)病情需要逐漸增加劑量至每次120 mg，或遵醫(yī)囑。 【不良反應(yīng)】一般耐受性良好，偶見空腹感、冷汗、乏力、腹部帳滿、腹痛、皮膚瘙癢等，個別病例出現(xiàn)乳酸、-GTP和GOT升高等，程度大多輕微，療程結(jié)束后即可消失。,雙胍類藥物作用機理,減少肝臟葡萄糖的輸出 促進(jìn)外周葡萄糖利用，尤其是肌肉,雙胍類藥物作用機制,胰 島 素 分 泌 減 少,減少肝糖輸出,控制血糖,增加肌肉葡萄糖攝取,肌 肉,胰 腺,肝臟,American Diabetes Association.Medical Management of Non-Insulin-Dependent(Type2) Diabetes.

10、3rd et.Alexandria,VA: American Diabetes Association:1994,雙胍類藥物適應(yīng)癥,2型糖尿病病人， 尤其是肥胖者首選 2型糖尿病病人經(jīng)飲食加磺脲類降糖藥治療后，血糖仍然控制不滿意時，可加用雙胍類降糖藥 1型病人和2型糖尿病病人使用胰島素來治療時，雙胍可與之聯(lián)合使用，協(xié)助胰島素的降糖作用，減少胰島素用量， 有時可使病情不穩(wěn)定的病人病情趨于穩(wěn)定 藥名與劑量 苯乙雙胍（降糖靈,DBI） 12.5-50mg/3次 二甲雙胍(Metformin) 125-500mg/3次,二甲雙胍副作用,消化道反應(yīng)：如惡心、嘔吐、納差、腹部不適、腹瀉、口內(nèi)有金屬味等。

11、乳酸性酸中毒：增加血乳酸濃度抑制乳酸氧化，損害氧化磷酸化。,-糖苷酶抑制劑,減少糖份從腸道吸收從而達(dá)到降血糖的藥物： 拜糖平 倍欣 卡博平 桑枝膠囊,葡萄糖,血 管,淀粉酶 a-糖苷酶,葡萄糖苷酶抑制劑,適應(yīng)于：各型糖尿病患者。尤其適用于餐后高血糖的治療。 也用于糖耐量異常（IGT)者的干預(yù)治療。幾乎所有糖尿病患者在發(fā)病前期都有經(jīng)過IGT階段，因此對IGT進(jìn)行干預(yù)治療成了糖尿病人防治的一個重要環(huán)節(jié)。,阿卡波糖（Acarbose）,不良反應(yīng)： 胃腸道反應(yīng)：胃脹、腹脹、腹瀉、腸鳴音亢進(jìn)、排氣增多、胃痙攣性疼痛、頑固性便秘等。 少見乏力、頭暈、皮膚過敏。,伏格列波糖（Voglibose）,不良反應(yīng)：

12、 胃腸道反應(yīng)： 過敏反應(yīng)： 少有乏力、多汗、血清淀粉酶上升。,胰島素增敏劑,增加外周組織對胰島素的反應(yīng)性，降低胰島素的抵抗，作用機制：激活過氧化物酶體增殖因子激活的- 型受體（PPAR)有關(guān)。增加胰島素介導(dǎo)的葡萄糖轉(zhuǎn)運子GLUT-4的表達(dá)。 噻唑皖二酮類衍生物代表藥物有 吡格列酮 15-30mg 一日一次 羅格列酮 4-8mg 一日一次,血 糖,胰島素,血 糖,胰島素,吡格列酮,馬來酸羅格列酮,不良反應(yīng)： 少數(shù)患者出現(xiàn)輕中度貧血 丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)升高 頭痛 胃腸道反應(yīng)：食欲減退、腹痛、惡心等。 心血管的不良影響（充血性心衰adopt研究）,基礎(chǔ)和進(jìn)餐時的胰島素分泌模式,時 間,餐時胰

13、島素分泌,Aspart（諾和銳），Lyspro（賴脯胰島素） 短效 普通胰島素（RI） 速效(胰島素類似物) 諾和靈R 優(yōu)泌林R 中效 中性魚精蛋白鋅胰島素（NPH） 諾和靈N 優(yōu)泌林N,根據(jù)胰島素作用時間分類,長效 魚精蛋白鋅胰島素（PZI） 甘精胰島素(glargine)/來得時 預(yù)混人的胰島素 諾和靈30R（短效30%，中效70%） 諾和靈50R （短效、中效各50%） 優(yōu)泌林70/30（短效30%，中效70%） 預(yù)混胰島素類似物 諾和銳30(門冬胰島素30),根據(jù)胰島素作用時間分類,胰島素使用適應(yīng)證,1型糖尿病患者 2型患者有以下情況 口服藥控制不佳 有糖尿病并發(fā)癥 肝、腎功能不全 妊

14、娠期、哺乳期婦女 消瘦 非酮癥高滲性昏迷、乳酸性酸中毒、酮癥酸中毒或反復(fù)出現(xiàn)酮癥 合并嚴(yán)重感染，創(chuàng)傷，急性心梗、腦血管意外，大手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài) 患者同時使用糖皮質(zhì)激素 有嚴(yán)重胃腸道疾患,常用胰島素制劑和作用特點,新型降糖藥,胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）類似物 二肽酰肽酶(DDP-IV)抑制藥 SGLT-2抑制劑,胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）類似物,作用機制： 胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）從腸內(nèi)釋放入循環(huán)中后可以增強葡萄糖依賴性胰島素分泌，并顯示出其他抗高血糖藥作用。胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）類似物可以模擬葡萄糖依賴性胰島素分泌增強作用和腸降血糖素其他抗高血糖藥作用。,胰高血糖素

15、樣肽-1（GLP-1）類似物,代表藥物：百泌達(dá)（艾塞那肽注射液 ） 用法：本品僅用于皮下注射。應(yīng)在大腿、腹部或上臂皮下注射給藥。本品推薦起始劑量為5g，每日兩次，于早餐和晚餐（或每日2次正餐前，大約間隔6h或更長時間）前60分鐘內(nèi)給藥。餐后不可給藥。,新型口服藥物,DDP-4抑制劑：加努維亞 二肽基肽酶4是一種能夠抑制GLP-1作用的酶， DDP-4抑制劑通過抑制二肽基肽酶4使更多的GLP-1參與工作，刺激胰島素分泌和抑制胰升血糖素的過度分泌，從而控制血糖水平。不會導(dǎo)致體重增加和低血糖等不良反應(yīng)。 用法：口服，一日一次，可與最常用的口服降糖藥：二甲雙胍，噻唑烷二酮（TZD）或磺脲（SU）聯(lián)合使

16、用。 SGLT-2抑制劑 （未上市） 使近曲小管的重吸收糖減少，尿糖增多,中藥降糖作用機制,保護修復(fù)和促進(jìn)胰島B細(xì)胞分泌 拮抗升糖激素 提高胰島素的敏感性 增強對糖的吸收利用和糖原合成 抑制-葡萄糖苷酶活性 防止胰島細(xì)胞的凋亡等,消渴丸中西結(jié)合治療糖尿病經(jīng)典之作,中藥保護品種,年銷售額6億,上市29年，累計服用人群2000萬,2009年國家基本藥物目錄品種,循證支撐,2010版國家醫(yī)保目錄甲類產(chǎn)品,消渴丸：中西醫(yī)結(jié)合第一品牌,質(zhì)量保證 綜合治療作用 用藥靈活 價格便宜,6億瓶,600億丸,2千多萬人,消渴丸安全用藥質(zhì)量保證,消渴丸安全用藥質(zhì)量保證,質(zhì)量保證體系 黃芪、天花粉GAP基地建設(shè) 嚴(yán)把

17、原料藥材質(zhì)量關(guān) 全面提升生產(chǎn)工藝技術(shù)水平 提高了產(chǎn)品質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn),消渴丸安全用藥質(zhì)量保證,原料 定點采購 原料檢驗 GAP種植基地，規(guī)范種植,消渴丸的工藝改進(jìn),消渴丸自動化生產(chǎn)工藝路線示意圖,自動化大生產(chǎn)、專利技術(shù)保證 消渴丸的均勻度,引進(jìn)意大利IMA國際一流設(shè)備 格列本脲含量限度數(shù)字化在線體現(xiàn) 西藥的標(biāo)準(zhǔn)：增加西藥成藥才需要檢驗的含量均勻度指標(biāo) 符合2010版新藥典中消渴丸的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)要求,消渴丸的工藝改進(jìn),擁有完整、配套的硬件條件，具有強大的產(chǎn)業(yè)化能力,投資1.6億元的消渴丸GMP車間已于2008年建成投入使用。,消渴丸的起源,消渴丸組方,消渴丸方解,單組份研究,黃芪,雙向調(diào)節(jié)糖代謝、改善胰

18、島素抵抗、調(diào)節(jié)血脂、改善心肌細(xì)胞的能量代謝、活血抗凝、改善循環(huán)、免疫調(diào)節(jié),葛根,葛根素改善胰島素抵抗、改善內(nèi)皮纖溶功能，改善血液流變性；葛根醇能降低2型糖尿病的血管并發(fā)癥發(fā)生率,地黃,改善胰島素抵抗、改善免疫功能、逆轉(zhuǎn)受損的糖代謝變化,天花粉,天花粉蛋白可減少肥胖患者糖尿病的發(fā)病率，可以增加冠脈血流量，增加心肌收縮力,單組份研究,山藥,山藥對糖尿病腸病患者血糖及胃腸激素具有調(diào)節(jié)作用,五味子,五味子中a一葡萄糖苷酶抑制劑,玉米須,玉米須提取液對糖尿病大鼠早期腎臟病變,消渴丸中藥的主要作用,黃芪,消渴丸,葛根,地黃,黃芪,黃芪,葛根,消渴丸的中西藥成分協(xié)同作用，起到綜合治療糖尿病的作用,天花粉,葛

19、根,消渴丸,消渴丸,臨床研究證明： 服用消渴丸可以快速緩解氣短乏力、口干煩渴、多食易饑 等癥狀。 服用消渴丸可以有效控制血糖，降低糖化血紅蛋白。,消渴丸有效改善患者癥狀,調(diào)節(jié)用藥量靈活：根據(jù)血糖情況逐粒調(diào)整用藥 配伍靈活：小劑量聯(lián)合用藥更精準(zhǔn),消渴丸用藥靈活,日治療費用：不超過3元 聯(lián)合用藥，負(fù)擔(dān)小,消渴丸價格便宜,消渴丸的用藥原則,切記：在醫(yī)生指導(dǎo)下使用 1、小劑量起服：臨床經(jīng)驗表明可以從2丸起服 2、滴定調(diào)節(jié)：根據(jù)血糖水平分劑量調(diào)整，逐丸遞增 3、嚴(yán)把禁忌：嚴(yán)格按照說明書把好禁忌關(guān),消渴丸的用法用量（單獨用藥）,晚餐前不服用。給藥每天不超過3次，且避免晚間臨睡前服藥。,消渴丸禁忌癥,禁止加

20、服促泌類降糖藥孕婦、乳母、胰島素依賴型糖尿病患者、不宜服用格列本脲患者對磺胺類藥物過敏者伴有酮癥酸中毒、昏迷、嚴(yán)重?zé)齻?、感染、?yán)重外傷和重大手術(shù)者肝腎功能不全者白細(xì)胞減少、粒細(xì)胞缺乏、血小板減少等患者,1,2,3,4,5,6,消渴丸的研究進(jìn)展,2010年863循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果即將揭曉 2010年即將展開大規(guī)模的藥物經(jīng)濟學(xué)研究 藥物經(jīng)濟學(xué)領(lǐng)軍人物劉國恩教授和糖尿病分會主委紀(jì)立農(nóng)教授合力開展 以前瞻性方法，對自然狀態(tài)下的2型糖尿病患者進(jìn)行大樣本、不干預(yù)的跟蹤調(diào)查 應(yīng)用先進(jìn)的計量經(jīng)濟學(xué)模型，引領(lǐng)學(xué)科發(fā)展 率先為2型糖尿病患者選擇糖尿病藥物、政府醫(yī)改政策的制定和實施提供科學(xué)依據(jù),噓寒問暖，始終如一,社會公益企業(yè)理念,我們致力于人類健康事業(yè)，給糖尿病朋友最貼心的關(guān)愛 我們秉承“社會受益才能長久受益”營銷理念,社會公益健康新長征,2004年，公司獨家協(xié)辦了由衛(wèi)生部發(fā)起的“健康新長征全國基層糖尿病防治教育活動”，此活動對中國