妊娠期糖尿病研究ppt課件.ppt

1、妊娠合并糖尿病,劉增佑,妊娠與糖尿病發(fā)病狀況,妊娠合并糖尿病20% 妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus, GDM）-80% GDM世界各國報道發(fā)病率為114 全球患病率有逐年上升趨勢 墨西哥患病率GDM為2.12%，IGT為13.2% 地中海地區(qū)GDM患病率為9，IGT為33 我國天津GDM患病率為2.31% 我院2004年住院病人統(tǒng)計為GDM為7，IGT為15,妊娠期糖尿?。℅DM）有無臨床意義？ 應不應該進行全面的篩查？ 從近年篩查及治療表明：早期預防與適當治療，胎死宮內(nèi)減少、胎兒畸形早期發(fā)現(xiàn)、母親酮癥酸中毒明顯減少。,分類,孕前糖尿病患者的妊娠:1型

2、與2型糖尿病者妊娠 妊娠期糖尿病(GDM) 妊娠期糖耐量減退(GIGT ):是以后轉為GDM(約1/3GIGT)高危因素,妊娠合并糖尿病對母兒的影響,1、對孕婦的影響 先兆子癇不同類型糖尿病孕婦其preeclmpsia發(fā)生率存在明顯差別，合并微血管病變時，明顯增加，糖尿病腎?。―N）者PIH發(fā)生率高達54%。 巨大兒 酮癥，嚴重者酮癥酸中毒（DKA） 早產(chǎn) 羊水過多 胎兒發(fā)育受限,不同孕期血糖升高對胎兒影響,孕前、孕早期：自然流產(chǎn)、畸形兒和胚胎發(fā)育受限 孕中晚期：胎兒高血糖，引起胎兒高胰島素血癥相繼發(fā) 巨大兒 死胎 新生兒低血糖、低鈣、鎂血癥、高膽紅素血癥與紅細胞增多癥、肺透明膜變發(fā)生率增加，

3、小樣兒，新生兒肥大性心臟病、自然流產(chǎn)與早產(chǎn)和日后肥胖癥、糖尿病及智力行為發(fā)育受損發(fā)生率也增加 子代遠期代謝異常幾率也增加,糖尿病婦女計劃受孕前措施,全面評估有無血管并發(fā)癥 改口服降糖劑為胰島素治療 調(diào)整飲食控制 掌握自我監(jiān)護、處理糖尿病的知識與操作 控制良好者終止避孕并測基礎體溫以明確受孕期 計劃受孕前3個月停服避孕藥，以工具避孕代之 無特殊指征，早孕期避免超聲波檢查,生育能力與自然流產(chǎn),代謝控制良好、無并發(fā)癥的糖尿病婦女生育力正常 血糖控制良好的糖尿病孕婦自然流產(chǎn)率與非糖尿病孕婦相似 早孕期HbA1c水平明顯升高時自然流產(chǎn)率顯著升高,糖尿病遺傳,1型糖尿病的父母，均有遺傳給子代的可能性，約2

4、%6% 2型糖尿病孕婦子代患糖尿病率不清，與種族，肥胖等相關 不禁止糖尿病婦女妊娠,但應在血糖控制良好時受孕,先天性畸形兒,孕前與早孕期血糖控制良好可明顯降低先畸兒率；但不能絕對保證出生一個完全健康兒 血糖控制差者，如HbA1C于早孕期明顯增高，先畸兒率1025% 疑及先畸兒，作血、羊水AFP(甲胎球蛋白)和羊水AChE(乙酰膽堿脂酶)分析明確有否先天性開放性缺陷兒 B超和彩超可預檢骨、中樞神經(jīng)系、心血管及腎等畸形；尚無診斷符合率100%措施,孕前至整個孕期，每一糖尿病育齡婦女參與咨詢、培訓與指導，是降低孕后母兒近遠期并發(fā)癥率的重要措施 多學科聯(lián)合指導、教育、宣傳與培訓的重要性 調(diào)動病員積極參

5、與、配合孕前、后、臨產(chǎn)、分娩、產(chǎn)后和長期隨訪中各種治療計劃的重要性,妊娠糖尿?。℅DM ）,妊娠期發(fā)現(xiàn)的糖尿病為妊娠糖尿?。℅DM） 多數(shù)GDM者病情可逆，產(chǎn)后可迅速消失，碳水化合物代謝能力復達孕前狀態(tài) 孕前已存在，孕后才暴露的糖耐量減退不應列入GDM，但實際鑒別極為困難 產(chǎn)后6-8周復查OGTT,GDM高危因素,糖尿病家族史，尤其是一級親屬，以母親為主 妊娠年齡25歲 肥胖：實際體重在標準體重120以上或BMI27kg/m2 有原因不明的反復流產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)史 本次妊娠羊水過多與胎兒偏大 有多飲、多尿、多食癥狀 皮膚感染及霉菌性陰道炎且反復發(fā)作 空腹晨尿尿糖陽性者，尤其是在孕2428周檢出者

6、 空腹高血糖（ 5.3/5.8 ?）,GDM篩查,多數(shù)主張普篩 篩選期選擇：孕2428周初篩，孕3234周復篩 評判標準：,GDM的常規(guī)篩查評判標準,孕期GDM的常規(guī)篩查時間定在妊娠24-28周。 隨機口服50克葡萄糖，服糖后1小時，抽取靜脈血測定血糖，達到或超過7.8mmol/L（140mg/L）者，視為異常。 美國糖尿病學會（ADA）及第四屆GDM國際會議均建議：根據(jù)孕婦有無糖尿病的高危因素，采取個體化GDM篩查方案。具有糖尿病高危因素者，在首次孕期檢查進行GDM的篩查，以便及早診斷出孕前漏診的糖尿病患者。具有糖尿病高危因素者，首次50g糖篩查正常者，孕晚期可以重復進行50g糖篩查或重復O

7、GTT。,ADA主張有高危因素，第一次產(chǎn)檢后盡快做篩查如正常，2428周復查,GDM篩查措施(GCT)鑒別有無餐后高血糖能力較OGTT低。因為相對短周期的50g葡萄糖負荷難以反映出受激惹后的胰島功能變化 75g與100g葡萄糖3小時OGTT正確診斷GDM率相似，都可作為診斷依據(jù) 作OGTT前應過夜禁食8-14小時，此前3天不限制飲食和運動，測試期間靜坐、不吸煙，可喝水,GDM診斷,GDM的診斷標準,符合下述任何一項標準，即可診斷為GDM。 1. 妊娠期兩次或兩次以上FBG=5.8mmol/L； 2. 50g GCT1小時血糖=11.1mmol/L，F(xiàn)BG=5.8mmol/L； 3. OGTT各

8、點血糖兩項或兩項以上達到或超過下述標準。 .,OGTT標準：空腹及服葡萄糖后1，2，3小時血糖分別為5.8，10.6，9.2，8.1 mmol/L（美國NDDG標準）。 自2001年，美國糖尿病學會（American Diabetes Association,ADA）推薦妊娠期OGTT的標準：空腹和服糖后1，2小時血糖分別為5.3，10.0，8.6 mmol/L。 OGTT各項值中任何一項達到或超過異常時，診斷為妊娠期糖耐量減低（gestational glucose tolerance test,GIGT）,50g糖篩1小時 7.8mmol/L為糖篩查異常 50g糖篩 11.2mmol/L查

9、空腹血糖 正常 異常 OGTT GDM 診斷GDM 異常,標準：兩次或兩次以上空腹血糖達到或超過5.8mmol/L，或者口服75g葡萄糖耐量實驗中，空腹及服糖后1，2，3小時的四次血漿葡萄糖值中至少二項達到或超過標準5.6mmol/L，10.3mmol/L， 8.6 mmol/L，6.7 mmol/L,GDM的OGTT診斷標準（2）,其中有兩項或2項以上達到或超過正常值，可診斷妊娠期糖尿病GDM。,妊娠期糖尿病篩選和診斷,孕婦 且有高危因素,首次產(chǎn)前檢查時篩選,孕婦 無高危因素,妊娠 24 - 28周間篩選,篩選試驗 50克葡萄糖激惹試驗異常？,24 - 28周間 再次篩選,無需進一步檢查,如

10、正常 無需進一步檢查,如異常 作75克OGTT,一項值異常 或任何一項高限,監(jiān)測血糖 并進行飲食計劃,平均 FBG 5.5mmol/L 平均 2hrPPBG 7mmol/L,一項值異常 或任何一項高限,監(jiān)測血糖 并進行飲食計劃,平均 FBG 5.5mmol/L 平均 2hrPPBG 7mmol/L,確診妊娠期糖尿病,診斷 篩選試驗陽性者于3天內(nèi) 作 75克OGTT 2項值異常？,年齡25歲 孕前BMI25 無糖尿病家族史 無大于胎齡兒分娩史,否,否,否,否,否,否,否,是,是,是,是,是,是,妊娠糖尿病的治療,治療目的是保證母體健康和胎兒發(fā)育正常 血糖應維持在正常水平: 空腹血糖 5.8mmo

11、l/L(105mg/dl), 餐后2小時血糖7.2mmol/L(130mg/dl), HbA1c6%; 治療過程中，應避免低血糖與酮癥的發(fā)生,三，妊娠合并糖尿病的處理,自70年代末，國外成立了由產(chǎn)科醫(yī)師，糖尿病（內(nèi)分泌）專家，營養(yǎng)師等組成的妊娠合并糖尿病管理小組，自妊娠前開始控制顯性糖尿病患者的血糖，血糖正常后在懷孕加強孕期監(jiān)測，使得圍產(chǎn)兒預后有了明顯提高。,（一） 妊娠前咨詢,糖尿病者準備妊娠前，應進行全面身體檢查，包括血壓，24小時尿蛋白定量，腎功能檢查，眼底檢查，心電圖，明確糖尿病的病情程度。糖尿病腎病伴腎功能受損者不宜妊娠。糖尿病合并增生性視網(wǎng)膜病變者，妊娠前應先接受激光治療。由于糖尿

12、病合并微血管病變者，妊娠期母兒并發(fā)癥明顯增加，所以，孕期除嚴格控制血糖外，應加強母兒監(jiān)測?？诜笛撬幍奶悄虿』颊邞言星皯Ｓ媒笛撬幬铮挠靡葝u素控制血糖，維持孕前以及早孕期血糖正常，減少胎兒畸形和流產(chǎn)的發(fā)生。同時，妊娠前3個月及妊娠早期，服用小劑量葉酸，每天400-800g，預防神經(jīng)管系統(tǒng)畸形。,（二） 妊娠期血糖的控制,妊娠期血糖控制方法及標準與非孕期糖尿病不完全相同，妊娠合并糖尿病患者的血糖應由糖尿病專家及產(chǎn)科醫(yī)生共同管理。,1. 飲食療法,GDMA1患者，僅需合理限制飲食及能維持血糖在正常范圍，由于妊娠期胎兒生長發(fā)育所需要的能量完全由孕婦提供，所以，非孕期糖尿病的飲食控制不同，糖尿病

13、孕婦的飲食控制不能過分嚴格，有條件者盡可能接受營養(yǎng)師的營養(yǎng)咨詢。ADA推薦使用根據(jù)孕婦身高和體重制定的個體化的醫(yī)學營養(yǎng)治療（MNT），即使肥胖的孕婦妊娠期也不應過分限制飲食，否則易產(chǎn)生饑餓性酮癥，推薦肥胖孕婦每日總熱卡攝入：25kal/kg，碳水化合物限制到35-40%。提倡少量多餐制，每日分5-6餐，早餐量不宜過多，占全天總熱量的2/18，午餐和晚餐占全天總熱量的5/18，其他為上，下午及睡前加餐。同時應注意多攝入富含纖維素和維生素的食品。,2. 運動療法,在沒有內(nèi)科或產(chǎn)科的禁忌癥的情況下，糖尿病孕婦進行適當?shù)倪\動，能增加機體對胰島素的敏感性，同時促進葡萄糖的利用對降低血糖有一定幫助，尤其肥

14、胖孕婦更應該餐后進行一定的鍛煉。運動量不宜太大，一般使心率保持在每分鐘120次以內(nèi)。運動持續(xù)時間，一般20-30分鐘，應該選擇比較有節(jié)奏的運動項目，如散步等，禁止進行劇烈的運動。先兆早產(chǎn)或者合并其他嚴重并發(fā)癥者不適于進行運動。,3. 胰島素治療,飲食調(diào)整3-5天后，在孕婦不感到饑俄的情況下，測定孕婦24小時的血糖及相應尿酮體。夜間血糖=6.7mmol/L，餐前血糖=5.8mmol/ L或餐后2小時血糖=6.7mmol/ L應及時加用胰島素治療。血糖正常后，隨著妊娠進展，血糖仍有可能再升高，所以，應該每周進行血糖監(jiān)測及時調(diào)整胰島素的用量。,血糖檢測 多數(shù)GDM空腹血糖正常而三餐后血糖明顯升高，故

15、單獨用空腹血糖不能反應孕婦血糖情況 大輪廓實驗：夜間、三餐前半小時、三餐后2 小時血糖 小輪廓實驗：夜間、空腹、三餐后2 小時血糖 末梢血糖測定方法簡便，孕婦可在家自我檢測,血糖監(jiān)測,由于妊娠期婦女的腎糖閾是降低的，即使在血糖正常的情況下，尿糖也會出現(xiàn)陽性，所以尿糖檢驗不能做為觀測指標，應檢測血糖了解病情，及時調(diào)整治療 血糖檢驗主張自我檢測（由病人使用血糖儀，自行檢查并記錄），實在無條件也應該到醫(yī)院檢查 監(jiān)測餐后小時血糖值較餐前更為優(yōu)越,胰島素注射器注射 胰島素注射筆 胰島素泵 胰島素種類 長效、中效、短效 人胰島素 諾和靈,4. 口服降血糖藥的評價,妊娠時，口服降血糖藥一般不推薦使用。200

16、0年O.Langer 等一項隨機，非盲法的臨床試驗比較了胰島素和Glyburide（第二代璜脲類藥物，該藥極少通過胎盤）對MNT不能控制的GDM的臨床療效。該研究表明：Glyburide對MNT不能控制的GDM的療效與胰島素相同。由于目前，優(yōu)降糖不屬于FDA比批準的妊娠糖尿病治療藥物，2001年ADA提出：需要在大規(guī)模人群進一步研究，以證實它在妊娠時使用的安全性。,5. 妊娠合并糖尿病酮癥酸中毒的處理原則,采用小劑量胰島素靜脈點滴治療（4-6U/h）； 監(jiān)測尿酮體，血糖和血K的變化，加強胎兒宮內(nèi)監(jiān)測。 妊娠期糖尿病酮癥酸中毒的處理在監(jiān)測血氣、血糖、電解質(zhì)，并給予相應治療的同時，主張應用小劑量胰

17、島素0.1U(kgh)靜滴。每12小時監(jiān)測血糖一次。血糖139mmolL應將胰島素加入生理鹽水靜滴，血糖13.9mmolL后，開始用5葡萄糖鹽水加入胰島素靜滴，酮體轉陰后可改為皮下注射。 血糖每小時下降速度1015為宜,妊娠期孕婦及胎兒的監(jiān)測,1. 孕婦的監(jiān)測 孕期動態(tài)血糖監(jiān)測：由于妊娠期，需要進行多次血糖監(jiān)測，目前多采用簡易血糖儀測定毛細血管血糖，該方法簡單，痛苦性少，孕婦能在家中自行監(jiān)測血糖。 尿酮體測定：血糖過高或低血糖時應及時測定尿酮體。由于孕婦腎糖閾下降，孕期借助尿糖判斷糖尿病血糖控制情況，參考價值小。 糖化血紅蛋白：妊娠期應每1-2個月進行一次，尤其適合應用胰島素治療的糖尿病孕婦。

18、 嚴重糖尿病患者，尤其并發(fā)有微血管病變者，妊娠期還需每周監(jiān)測尿蛋白，定期測定腎功能，進行眼底檢查，血脂測定等。,2. 胎兒的監(jiān)測： 3. 胎兒肺成熟的評價 GDM血糖控制理想，妊娠周數(shù)準確，孕38周以后終止妊娠者，胎兒肺發(fā)育已成熟，不必在終止妊娠前進行羊膜腔穿刺。如果妊娠期血糖未控制或控制后不理想者，尤其因各種原因需要提前終止妊娠者，為防止新生兒RDS的發(fā)生，應該在計劃終止妊娠前48小時行羊膜腔穿刺，測定胎兒肺成熟并同時行羊膜腔內(nèi)注入地塞米松10mg，促進胎兒肺成熟。國外有些學者認為在嚴密監(jiān)測血糖的條件下，也可以肌注倍他米松，每次12ng，24小時1次，共2次，以促進胎兒肺成熟。,4. 分娩時

19、機及方式 GDM血糖控制滿意，無母兒合并癥者，一般應等到38-39周后終止妊娠；妊娠期血糖控制不滿意或者合并先兆子癇，胎兒缺氧等應及時終止妊娠。糖尿病病情嚴重尤其合并有微血管病變者，應需要提早終止妊娠。 產(chǎn)程中或手術時均應嚴密監(jiān)測血糖，根據(jù)血糖水平維持小劑量胰島素靜脈點滴，孕前糖尿病以及GDMA2者產(chǎn)程中應每1-2小時監(jiān)測一次血糖，而GDMA1或GIGT者僅需要2-4小時監(jiān)測一次血糖。Taylor等（2002年）的研究表明：產(chǎn)程中孕婦血糖水平與新生兒低血糖發(fā)生密切相關。美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學會建議產(chǎn)程中胰島素應用：,小劑量短效胰島素在產(chǎn)程中的持續(xù)靜脈點滴,糖尿病母親新生兒的監(jiān)護和處理,在未開展GDM篩查的醫(yī)院，產(chǎn)后可根據(jù)糖尿病新生兒的外貌特征，對這些孕婦應該進行產(chǎn)后24小時內(nèi)血糖檢查，預防糖尿病患者漏診。 新生兒出生后處理如下： 1. 新生兒出生時應留臍血查血糖及臍血胰島素或C肽，所有新生兒均按高危兒處理，仔細進行新生兒查體：及時發(fā)現(xiàn)新生兒畸形，如先天性心臟病，消化道畸形等。 2. 新生兒出生后30分鐘復查血糖，12小時內(nèi)每2-4小時查一次血糖，防止新生兒發(fā)生低血糖。足月新生兒血糖小于2.2mmol