危重癥血液凈化技術-胡霄.pptx

1、危重癥血液凈化技術,浙江省人民醫(yī)院腎臟病科 胡 霄,這么遠，那么近,血漿凈化技術,AKI的CRRT治療,蛋白A 免疫吸附技術,CRRT的抗凝管理,危重癥血液凈化概況,血液凈化是把患者血液引出體外并通過一種凈化裝置,除去其中某些致病物質,凈化血液,達到治療疾病的目的,這個過程即為血液凈化。,Blood purification is a method that help to clear harmful substances away from blood through a purification devices outside the body.,血液凈化技術的概念,血液凈化技術的原理,血

2、液凈化技術的種類,血液透析：常規(guī)血液透析（HD)、血液透析濾過（HDF)、血液濾過（HF)、聯機血液透析濾過（HDF on-line) 腹膜透析（PD) 血液灌流（HP) 連續(xù)性血液凈化(CBP)：連續(xù)腎臟替代治療（CRRT）: CVVH系列及緩慢持續(xù)透析 (SLEED) 血漿凈化療法:一次分離法血漿置換（PE)、二次分離法血漿置換（DFPP) 、免疫吸附(IA) ,血漿凈化技術,AKI的CRRT治療,危重癥的MARS治療,CRRT的抗凝管理,危重癥血液凈化概況,連續(xù)性血液凈化的定義,任何一種旨在替代受損的腎臟功能而進行的持續(xù)至少24小時的體外血液凈化治療技術。 CRRT is any ext

3、racorpreal blood purificattion therapy intended to substitute for impaired renal function over an extended period of time and applied for or aimed at being applied for 24 hours/day. AJKD 1996;ADQI2000,急性腎損傷（AKI）的發(fā)病率為2100/百萬人口，在住院病人中更為常見 需要腎臟替代治療的AKI死亡率高達5080%，全球每年約有兩百萬死于AKI,CRRT治療急性腎損傷的背景,確定AKI的 疾病負

4、擔,建立可持續(xù)的 AKI防治資源和技術平臺,提高AKI的 知曉率,0 by 25,CRRT治療急性腎損傷的背景,提高AKI救治水平的重要舉措,高危患者的應對措施,AKI的KDIGO指南共識,間歇性血液透析,連續(xù)性血液凈化,腹膜透析,低通量血液透析 高通量血液透析 血液透析濾過,CVVH CVVHD CVVHDF,持續(xù)性不臥床 腹膜透析,AKI病人血液凈化治療方式,連續(xù)性血液凈化治療的優(yōu)勢,血液動力學穩(wěn)定 代謝控制佳 能及時清除過多的液體 便于營養(yǎng)支持 能清除炎癥因子 有利于腎臟損傷的恢復,選擇理想的治療劑量,血液凈化，清除代謝產物 Or 恢復和維持內環(huán)境穩(wěn)定,連續(xù)性血液凈化治療的劑量,35ml

5、/h CVVH劑量明顯改善了ICU ARF患者的預后 進一步增加劑量可改善ICU 合并有Sepsis ARF患者 腎臟劑量： 35ml/kg.h Sepsis劑量：50ml/kg.h,Lancet 2000;355:26-30,連續(xù)性血液凈化治療的液體管理,病例:患者63歲，因腎病綜合征高度浮腫，肌酐518mg/dl， 為清除毒素和多余的水分行CBP治療，置換液前稀釋3000ml/h，液體平衡目標:12h內凈脫水2500ml 計算： 估計攝入量：補液900口服200回水 300 1400（ml） 估計排出量: 尿量500ml 計劃脫水量：2500+1400-500=3400ml 設置：超濾量3

6、400ml/12h=283ml/h,病例:患者38歲，因甲亢、急性左心衰、高血鉀行CVVHDF治療,透析液量7000ml/h,置換液后稀釋600ml/h 液體平衡目標:平均每小時凈脫水80ml/h 計算： 準確記錄CBP出入量統(tǒng)計表，每小時總結1次，從而可及時調整脫水量,以精確的血液動力學指標及臨床體征隨時指導液體平衡, 如:BP,HR,CVP,PAWP等 適用于血流動力學極不穩(wěn)定,心臟功能極差 須動態(tài)地進行觀察病人的情況及血液動力學指標，隨時調整脫水量,三種液體管理方法比較,血漿凈化技術,AKI的CRRT治療,蛋白A 免疫吸附技術,CRRT的抗凝管理,危重癥血液凈化概況,CRRT治療中抗凝管

7、理的內容,1. CRRT治療時的抗凝難點？,2. CRRT 抗凝選擇?,3.及早觀察凝血的發(fā)生？,血凝塊 都是能看見的嗎？,血液循環(huán)側壓力變化和監(jiān)測點,CRRT治療中凝血的監(jiān)測（一）,兩大目標： 盡量減輕血濾器的膜和血路對凝血系統(tǒng)的激活作用，長時間維持血濾器和血路的有效性 盡量減少全身出血的發(fā)生率，即抗凝作用局限在體外循環(huán)的血濾器和血路內,CRRT治療中的抗凝目標,熟練掌握凝血相關病理機制 全面考慮影響凝血的相關因素 充分借鑒既往臨床研究之相關經驗,為病人選擇合適的血液凈化治療抗凝策略,CRRT治療中抗凝劑的選擇策略,影響CRRT抗凝效果的因素,血液通路和體外循環(huán)；管路及導管的長度設計 膜的特

8、性：幾何構型；生物相容性 病人的特性；敗血癥和心臟手術后發(fā)生AKI的病人常出現獲得性抗凝血酶3 缺乏(AT3)，即便肝素用量足夠，亦會出現纖維塊形成和濾器凝血。補充AT3可能是有效方法,CRRT治療中抗凝劑的選擇,Continuous renal replacement therapy: A worldwide practice survey, Uchino S, Intensive Care Med 2007,CRRT治療中抗凝劑的選擇,凝血功能無障礙、無出血風險存在、未接受全身抗凝的患者行RRT： 5.3.1.1: RRT時要抗凝. 1B 5.3.2.1: 間斷RRT，推薦用普通肝素或者低

9、分 子肝素，而不是其它抗凝劑. 1C 5.3.2.2: CRRT，推薦使用枸櫞酸局部抗凝，而 不是肝素. 2B 5.3.2.3: 有枸櫞酸禁忌癥的CRRT，建議用普通 肝素或低分子肝素，不用其它抗凝劑. 2C,Section 5: Dialysis Interventions for Treatment of AKI,Anti-Xa監(jiān)測在抗凝管理中的應用,APTT與ACT不同儀器不同試劑 差異巨大 Anti-Xa的影響因素非常少，Anti-Xa主要是檢測肝素的藥效 迄今為止，抗Xa活性是監(jiān)測LMWH的較為優(yōu)秀的方法,血漿凈化技術,AKI的CRRT治療,蛋白A 免疫吸附技術,CRRT的抗凝管理,

10、危重癥血液凈化概況,血液凈化基本原理,膜分離技術,吸附技術,物理吸附,生物親和 吸附,基于分子大小的分子篩原理,基于分子的物理特征如電荷、疏水性、表面結構等,基于分子的化學 和生物化學特征 親和層析原理,血液透析（HD、 HF、HDF） 腹膜透析 血漿分離等,活性炭吸附 樹脂吸附 膽紅素吸附 炎癥因子吸附 白蛋白吸附等,免疫吸附 內毒素吸附等,血液凈化方法,原 理,臨床應用,血液凈化基本原理,血漿凈化技術（一）,血漿置換,血漿成分分離,血漿凈化技術（二）,血漿吸附,熱循環(huán)雙重濾過血漿置換,血漿二次分離治療皮肌炎,血漿吸附治療類風關銀屑病,膽紅素吸附治療急性肝衰竭,熱循環(huán)雙重濾過血漿置換 治療妊

11、娠高脂血癥胰腺炎,DFPP,患者于2017年2月11日（孕32周+ ）自然分娩2300克健康男嬰,血漿凈化技術,AKI的CRRT治療,蛋白A 免疫吸附技術,CRRT的抗凝管理,危重癥血液凈化概況,血液凈化基本原理,膜分離技術,吸附技術,物理吸附,生物親和 吸附,基于分子大小的分子篩原理,基于分子的物理特征如電荷、疏水性、表面結構等,基于分子的化學 和生物化學特征 親和層析原理,血液透析（HD、 HF、HDF） 腹膜透析 血漿分離等,活性炭吸附 樹脂吸附 膽紅素吸附 炎癥因子吸附 白蛋白吸附等,免疫吸附 內毒素吸附等,血液凈化方法,原 理,臨床應用,蛋白A免疫吸附的基本原理,蛋白A免疫吸附的原理

12、,蛋白A與免疫球蛋白的結合,每個蛋白A能同時結合兩個IgG分子，形成“三明治”樣結構,蛋白A是金黃色葡萄球菌細胞壁蛋白 整個蛋白A分子包含E、D、A、B、C和X六個結構域，其中E、D、A、B和C結構域，能特異性地與免疫球蛋白Fc段結合(該結合不影響抗原-抗體反應，可能與蛋白A的免疫調節(jié)功能有關。),免疫吸附：將患者血漿分離后流經一種器械，通過該器械的活性配基（如蛋白A）的特異性結合去除免疫球蛋白的血液凈化療法。,免疫吸附的臨床應用指南,ASFA（美國血液凈化協(xié)會）關于免疫吸附的定義,免疫吸附的適應癥越來越多，臨床應用范圍逐步擴大 指南中大量與抗體相關或抗體介導的血漿置換的適應癥，隨著臨床證據的豐富，有望逐步替換為免疫吸附療法 蛋白A免疫吸附是ASFA認可的一種免疫吸附療法,蛋白A免疫吸附的臨床應用,迅速從循環(huán)中清除致病抗體和循環(huán)免疫復合物，達到緩解及減輕器官損傷和癥狀的目的。 作為藥物（激素+免疫抑制劑）和手術以外第三種療法,和藥物進行聯合治療。 在藥物抵抗的情況下作為替代