麻醉前病情評(píng)估麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

1、麻醉前病情評(píng)估【麻醉前評(píng)估的內(nèi)容】1.獲得有關(guān)病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、特殊檢查和病人精神狀態(tài)的資料以及擬行手術(shù)的情況，進(jìn)行分析和判斷，以完善術(shù)前準(zhǔn)備并制定合適的麻醉方案。必要時(shí)就麻醉和手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)與手術(shù)醫(yī)師、病人取得共識(shí)。2.指導(dǎo)病人配合麻醉，回答有關(guān)問(wèn)題，解除病人的焦慮和恐懼。告知患者有關(guān)麻醉、圍手術(shù)期治療以及疼痛處理的事項(xiàng)，以減輕患者的焦慮和促進(jìn)恢復(fù)?！韭樽砬霸u(píng)估的時(shí)間】 平診手術(shù)：術(shù)前一日；急診手術(shù)：麻醉前?！韭樽砬暗脑u(píng)估的重點(diǎn)】 循環(huán)功能(含血容量與血紅蛋白)及呼吸功能(含呼吸道通暢與否)，凝血功能和肝腎功能。【麻醉前評(píng)估的結(jié)果】1.根據(jù)病人的具體情況，確定病人是否處于合適的手術(shù)時(shí)機(jī)

2、(何時(shí)手術(shù)、禁食起始時(shí)間)；2.在無(wú)必要進(jìn)行其它檢查和治療，術(shù)前醫(yī)囑是否符合麻醉要求； 3.填寫(xiě)術(shù)前訪視單，并制定麻醉及圍術(shù)期處理方案(如有無(wú)特殊麻醉監(jiān)測(cè)設(shè)備功輔助治療，例如：自體輸血，備血量，備特殊血液用品如血小板、凝血因子等，手術(shù)后有無(wú)特殊監(jiān)護(hù)需要，有無(wú)轉(zhuǎn)入ICU必要，有無(wú)術(shù)后進(jìn)行機(jī)械輔助通氣需要、有無(wú)術(shù)后鎮(zhèn)痛需要等；4. 進(jìn)行麻醉前談話，病人和(或)病人的委托人在麻醉知情同意書(shū)上簽字以示對(duì)麻醉風(fēng)險(xiǎn)知情同意。評(píng)估麻醉風(fēng)險(xiǎn)根據(jù)麻醉前病人病情和體格情況，美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)將病人分為六級(jí)：ASA級(jí)：指病人的重要器

3、官功能正常，體格健壯，能耐受麻醉和手術(shù)；ASA級(jí)：指病人的重要器官功能雖有輕度病變，但代償完全，日?；顒?dòng)不受限制，能耐受一般麻醉和手術(shù)；ASA 級(jí)：指病人重要器官功能病變嚴(yán)重，功能受損在代償范圍內(nèi)，日?；顒?dòng)受限，但尚能完成，對(duì)施行麻醉和手術(shù)仍有顧慮；ASA 級(jí)：指病人的重要器官功能病變嚴(yán)重，功能代償不全，已威脅安全，施行麻醉和手術(shù)均有危險(xiǎn)；ASA級(jí)：指病人病情已達(dá)瀕死階段，不論手術(shù)與否難以存活24小時(shí)手術(shù)麻醉冒更大風(fēng)險(xiǎn)；ASA級(jí)：已宣布為腦死亡的病人，其器官被用于捐獻(xiàn)。如系急診手術(shù)，在分類(lèi)順序之前冠一“急”(或“E”)字，以示麻醉風(fēng)險(xiǎn)大于平診手術(shù)。心血管系統(tǒng)1.心功能分級(jí)：對(duì)心功能評(píng)定目前最適

4、用者仍是根據(jù)心臟對(duì)運(yùn)動(dòng)量的耐受程度來(lái)衡量。目前常采用紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)四級(jí)分類(lèi)法(表1-3)。I、II級(jí)病人進(jìn)行一般麻醉和手術(shù)安全性應(yīng)有保障。表1-3NYHA心功能分級(jí)法分級(jí)標(biāo) 準(zhǔn) 體力活動(dòng)不受限，無(wú)癥狀，日?；顒?dòng)不引起疲乏、心悸和呼吸困難 日常活動(dòng)輕度受限，出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛，休息后感舒適 體力活動(dòng)顯著受限，輕度活動(dòng)即出現(xiàn)癥狀，休息后尚感舒適 休息時(shí)也出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛，任何體力活動(dòng)增加不適感有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)的心功能檢查可提供左室射血分?jǐn)?shù)(ejection fraction，EF)、左室舒張末期壓(left ventricular end-diastolic p

5、ressure，LVEDP)、心指數(shù)(cardiac index，CI)等一些客觀的指標(biāo)。心功能分級(jí)與心功能檢查之間存在對(duì)應(yīng)關(guān)系如表1-4所述。表1-4心功能分級(jí)與心功能檢查之間關(guān)系心功能分級(jí) EF 0.55 0.50.4 0.3 0.2靜息時(shí)LVEDP(mmHg) 正常(12) 12 12 12運(yùn)動(dòng)時(shí)LVEDP(mmHg) 正常(12) 正常或12 12 12CIL/(min.m2) 2.5 約2.5 約2.0 約1.5注：二尖瓣正常時(shí)，PCWP=LVEDP2.對(duì)心臟氧供需平衡的評(píng)估：應(yīng)注意運(yùn)動(dòng)量、運(yùn)動(dòng)極限與心絞痛發(fā)作之間的關(guān)系，心絞痛、冠心病治療用藥情況，24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、心臟平板運(yùn)動(dòng)試

6、驗(yàn)可提供有價(jià)值的信息。體格檢查中應(yīng)注意從頸、胸、心、腹等部位尋找有無(wú)心衰的表現(xiàn)。先天性心臟病的麻醉風(fēng)險(xiǎn)主要與心功能及是否合并肺動(dòng)脈高壓。房缺或室缺的病人如心功能仍在級(jí)或以往無(wú)心力衰竭史者，能較好地耐受一般手術(shù)。如果同時(shí)伴有肺動(dòng)脈高壓者，則死亡率顯著升高，除非急癥，一般應(yīng)暫緩手術(shù)。已施行手術(shù)矯正的先天性心臟病病人如室缺或法四的病人即使修補(bǔ)術(shù)后，仍可能存在殘留的影響。如室缺病人殘留肺動(dòng)脈高壓、右室功能障礙、心功能不全等，部分病人可能因希氏束損傷而產(chǎn)生完全性傳導(dǎo)阻滯，法四病人術(shù)后大多數(shù)殘留右室功能障礙，左束支傳導(dǎo)阻滯，右室流出道梗阻或肺動(dòng)脈分支狹窄，可能誘發(fā)右心功能不全和心律失常，少數(shù)病人有殘留的室

7、缺或左室功能障礙，因此，術(shù)前有必要行超聲心動(dòng)圖檢查，以明確心功能、肺功能壓、心臟殘留病變等情況，必要時(shí)請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診。高血壓病人的危險(xiǎn)性取決于是否并存繼發(fā)性重要器官損害及其程度及高血壓控制狀態(tài)。只要不并存冠狀動(dòng)脈病變，心力衰竭或腎功能減退，即使有左室肥大和異常心電圖，只要經(jīng)過(guò)充分術(shù)前準(zhǔn)備和恰當(dāng)麻醉處理，耐受力仍屬良好。凡舒張壓持續(xù)大于90mmHg，均需抗高血壓藥物治療。治療后的病人病理生理可得到改善?？垢哐獕核幬锟沙掷m(xù)用至手術(shù)當(dāng)日。對(duì)在病史中存在糖尿病，高血壓病、肥胖病、心電圖示左室肥厚、周?chē)鷦?dòng)脈硬化、不明原因的心動(dòng)過(guò)速和疲勞的病況時(shí)，應(yīng)高度懷疑并存缺血性心臟病，準(zhǔn)確評(píng)估是否存在心肌缺血對(duì)預(yù)防和

8、治療術(shù)中及術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重心臟并發(fā)癥非常重要。術(shù)前有心肌缺血者，術(shù)中及術(shù)后心肌梗塞發(fā)生率明顯增高。陳舊性心肌梗塞的發(fā)生年齡、部位、目前心功能、殘余的心肌狀態(tài)、目前的最大活動(dòng)量與未來(lái)心臟事件的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。心梗后心肌的愈合主要發(fā)生在46周。一般人群的圍術(shù)期心梗發(fā)生率為0.7%，冠心病為1%，陳舊性心梗者為6%，新近發(fā)生心梗的再發(fā)率6%37%。二個(gè)月內(nèi)有充血性心力衰竭以及6個(gè)月內(nèi)有心肌梗塞(未行冠脈搭橋術(shù)或介入治療者)的心臟病患者，不宜進(jìn)行擇期手術(shù)。對(duì)麻醉處理有影響的心律失常包括：心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)，術(shù)前應(yīng)控制其心室率在80次/分左右；度以上房室傳導(dǎo)阻滯或慢性雙束支傳導(dǎo)阻滯(右束支伴左前或后半半支傳導(dǎo)

9、阻滯)，術(shù)前需做好心臟起搏器準(zhǔn)備；無(wú)癥狀的右或左束支傳導(dǎo)阻滯，一般不增加麻醉危險(xiǎn)性；房性早博或室性早博，偶發(fā)者，在青年人多屬功能性，一般無(wú)需特處理。在40歲以上的病人，房、室早博發(fā)生或消失與體力活動(dòng)量時(shí)密切關(guān)系者，應(yīng)考慮有器質(zhì)性心臟病的可能，頻發(fā)(5次/分)，多源性或R波T波相重的室性早博，容易演變?yōu)樾氖依w顫，術(shù)前必須用藥物加以控制。安裝起博器的病人術(shù)前應(yīng)明確起博器的型號(hào)與功能，安裝時(shí)間，目前病人癥狀與心功能，如果安裝時(shí)間在6周內(nèi)，應(yīng)注意中心靜脈穿刺可能造成電極移位，起搏失?。皇中g(shù)前應(yīng)請(qǐng)專(zhuān)科醫(yī)生會(huì)診，判斷電池電能狀況，并調(diào)整為非同步起搏狀態(tài)，以防術(shù)中干擾信號(hào)誘發(fā)意外起搏，術(shù)后應(yīng)重新評(píng)估起搏器功

10、能。長(zhǎng)期應(yīng)用利尿藥和低鹽飲食病人，有并發(fā)低血鉀、低血鈉的可能，術(shù)中易發(fā)生心律失常和休克，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充鈉和鉀。二、呼吸系統(tǒng)肺部術(shù)后并發(fā)癥是僅次于心血管并發(fā)癥的圍術(shù)期死亡原因，術(shù)前應(yīng)明確肺疾病的類(lèi)型及嚴(yán)重程度，結(jié)合手術(shù)部位、持續(xù)時(shí)間等因素，對(duì)肺部并發(fā)癥發(fā)生的可能性與危險(xiǎn)性做出判斷，加強(qiáng)術(shù)前有關(guān)處理可明顯降低術(shù)后肺部并發(fā)生的發(fā)生率和病死率。麻醉前應(yīng)了解病人有無(wú)呼吸系統(tǒng)疾病或與其它系統(tǒng)并存疾病。如病人處于急性呼吸系統(tǒng)感染期間，如感冒、咽炎、扁桃體炎、氣管支氣管炎或肺炎，手術(shù)必須推遲到完全治愈12 周后方能手術(shù)，否則術(shù)后易并發(fā)肺不張和肺炎。術(shù)前呼吸系統(tǒng)有感染的病例術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率可較無(wú)感染者高出四倍。臨

11、床評(píng)估呼吸系慢性感染和氣道功能不全的病史和體征有：1.呼吸困難：活動(dòng)后呼吸困難是衡量肺功能不全的主要臨床指標(biāo)。2.慢性支氣管炎：凡一年中有持續(xù) 3 個(gè)月時(shí)間的慢性咳嗽、多痰，有二年以上歷史者可診斷為慢性支氣管炎，此為慢性阻塞性病，術(shù)后易發(fā)生肺泡通氣不足或肺不張。3.感冒：為病毒性呼吸道感染，抑制呼吸功能、呼吸道阻力增加以及對(duì)感染的抵抗力降低。4.哮喘：提示呼吸道已明顯阻塞。5.吸煙：1020支/日，即使是青年人肺功能開(kāi)始就有變化，20 支/日以上，并有10年以上歷史，即并存慢性支氣管炎。術(shù)前戒煙2448小時(shí)，可降低碳氧血紅蛋白含量，戒煙4周，可改善纖毛功能并減少氣道分泌及刺激性，擇期手術(shù)至少應(yīng)

12、要求戒煙二周，徹底控制感染，改善通氣功能。6.高齡：老年并存慢性疾病，尤以阻塞性肺疾病和肺實(shí)質(zhì)性病變?yōu)槎嘁?jiàn)，它可繼發(fā)引起肺動(dòng)脈高壓和肺心病，是老年人麻醉主要危險(xiǎn)原因之一，須做好細(xì)致的術(shù)前工作。肺功能評(píng)估：對(duì)于肺功能差遜的病人，術(shù)前必須行肺功能的檢查，但一些簡(jiǎn)易的床邊檢查的作用也不宜忽視，常用的如下：1.屏氣試驗(yàn)：20秒以上，麻醉無(wú)特殊困難；短于20秒者肺功能已屬顯著不全。心肺功能異常都是使憋氣時(shí)間縮短的原因，至于心與肺何者為主，可以根據(jù)臨床情況而確定。2.吹氣試驗(yàn)：被測(cè)者盡力吸氣后，能在3秒內(nèi)全部呼出者，示時(shí)間肺活量正常，若5秒以上才能完成呼氣，提示有阻塞性通氣功能障礙。3.火柴試驗(yàn)：施行時(shí)是

13、將一點(diǎn)燃 (紙型) 火柴置于病人口前15厘米遠(yuǎn)處，讓病人張大口用力將火柴吹滅。不能吹滅火柴的病人最大通氣是都低于正常值的 80%以下，或是低于時(shí)間(1秒) 肺含量85%以下。肺功能檢查與血?dú)夥治觯夯A(chǔ)動(dòng)脈血?dú)夥治鲇兄谔崾竞途踞t(yī)生病人呼吸功能障礙的程度并區(qū)分是否為單純慢性低氧或高碳酸血癥。阻塞性呼吸功能障礙以呼氣流速率異常為特點(diǎn)，通氣障礙可以為功能性或器質(zhì)性，其代表性的疾病有肺氣腫、慢性支氣管炎、哮喘、氣道內(nèi)新生物、甲狀腺包塊等。限制性呼吸功能障礙以肺順應(yīng)性下降為特征，氣道阻力一般正常，肺容量下降。主要代表病變有肺水腫、肺纖維化、胸膜炎、膈肌活動(dòng)受限等。肺功能檢查有助于鑒別阻塞性或限制性疾病

14、，并可評(píng)價(jià)病人對(duì)治療的反應(yīng)。通過(guò)測(cè)定肺機(jī)械力學(xué)及功能性貯備并提供客觀的肺功能評(píng)價(jià)，肺功能檢查尤其是分肺功能試驗(yàn)可為是否進(jìn)行肺切除提供幫助，但用于預(yù)測(cè)是否可能發(fā)生術(shù)后嚴(yán)重肺部并發(fā)癥的重要性尚不明了。一般認(rèn)為：肺活量預(yù)計(jì)值的60%，通氣儲(chǔ)量百分比70%，第一秒用力肺活量與用力肺活量的百分比60%或50%，術(shù)后發(fā)生呼吸衰竭的可能性大，見(jiàn)表1-5表1-8。表1-5肺功能檢查結(jié)果與預(yù)計(jì)術(shù)后肺功能不全的危險(xiǎn)指標(biāo)肺功能檢查項(xiàng)目 正常值 高度危險(xiǎn)值肺活量(VC) 2.443.47L 1.0L第1秒時(shí)間肺活量(FEV1) 2.83L 0.5L最大呼氣流率(MEFR) 336288L/min 100L/min最大

15、通氣量(MVV) 82.5104L/min 50L/min動(dòng)脈血氧分壓(PaO2，mmHg) 75100 55動(dòng)脈血CO2分壓(PaCO2，mmHg) 3545 45表1-6 呼吸系統(tǒng)疾病肺功能測(cè)定指標(biāo) 肺總量(TLC) FRC RV VC FEV1.0 FEV1.0/FVC 肺CO彌散功能阻塞性疾病 無(wú)改變或增加 增加 增加 無(wú)改變或減少 降低 降低 無(wú)改變或降低限制性疾病 降低 減低 降低 減低 無(wú)改變或降低 無(wú)改變或增加 降低表1-7 肺功能測(cè)定與手術(shù)危險(xiǎn)性評(píng)估表項(xiàng)目肺功能測(cè)定手術(shù)危險(xiǎn)性大的指標(biāo)總肺功能動(dòng)脈血?dú)飧咛妓嵫YFEV1.00.85L肺量計(jì)FEV1.02LMVV50%預(yù)計(jì)值單側(cè)肺

16、功能肺容量RV/TLC50%左右分側(cè)預(yù)計(jì)術(shù)后FEV1.00.85L肺功能或大于70%的血流流向患側(cè)表1-8 三種肺切除術(shù)的肺功能最低安全標(biāo)準(zhǔn) 全肺切除 肺葉切除 肺段切除肺活檢測(cè)定內(nèi)容單位正常值最低安全標(biāo)準(zhǔn)值MVVL/min10070407040MVV預(yù)計(jì)值%100554035FEV1.0L2210.6FEV1.0預(yù)計(jì)值%10055405040三、肝臟肝臟僅占全身體重的2%，但接受的血流量是心排血量的20%，肝動(dòng)脈供給肝臟血流的25%和需氧量的50%，門(mén)靜脈提供肝血流的75%和需氧量的50%。肝臟疾病的嚴(yán)重程度可通過(guò)Child分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)評(píng)估圍手術(shù)期危險(xiǎn)。見(jiàn)表1-9。表1-9 改良Child分級(jí)

17、 白蛋白(g/L 膽紅素(mg/dl) 腹水 肝性腦病 凝血酶原延長(zhǎng)時(shí)間A 35 2.0 無(wú) 無(wú) 2.0B 3035 2.03.0 已控制 輕度 2.03.0C 30 3.0 未控制 嚴(yán)重 3.0絕大多數(shù)全麻及局麻藥對(duì)肝臟均有暫時(shí)影響，手術(shù)創(chuàng)傷、失血、低血壓、低氧血癥或長(zhǎng)時(shí)間使用血管收縮藥等可導(dǎo)致肝血流減少和供氧不足，嚴(yán)重時(shí)可引起肝細(xì)胞損害。肝功能極其多樣復(fù)雜，但對(duì)于麻醉則以凝血機(jī)制和解毒功能最為重要。1.輕度肝功能不全病人，對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受力影響不大。2.中度肝功能不全或?yàn)l于失代償病人，麻醉耐受力顯著減退，需經(jīng)較長(zhǎng)時(shí)間的嚴(yán)格準(zhǔn)備，方可施行擇期手術(shù)。3.急性肝炎病人，術(shù)中、術(shù)后易發(fā)凝血機(jī)制障

18、礙、休克等并發(fā)癥，預(yù)后極為不良，除緊急搶救性手術(shù)外，一律禁忌手術(shù)。四、腎臟腎臟重量?jī)H占全身體重的0.5%，但腎血流量是心排血量的20%，當(dāng)腎動(dòng)脈壓在80160mmHg范圍內(nèi)波動(dòng)時(shí)腎臟雖有自身調(diào)節(jié)功能以維持腎血流量恒定，但外源性影響如交感縮血管作用、腎素-血管緊張素系統(tǒng)仍可引起腎血流的變化，因此，應(yīng)重視急性腎功衰的防治。老年或并存高血壓、動(dòng)脈硬化、嚴(yán)重肝病、糖尿病、前列腺肥大病人，容易并發(fā)腎功能不全，應(yīng)進(jìn)行尿常規(guī)及腎功能檢查，以評(píng)估對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受能力。麻醉前應(yīng)查明腎病的病因如腎小球腎炎、糖尿病性腎病、多囊腎，判斷腎功能的狀況，腎病病人擇期手術(shù)應(yīng)推遲至急性病程消退。尿常規(guī)檢查有助于對(duì)一般腎功能

19、進(jìn)行評(píng)價(jià)，晨尿比重1.018提示腎濃縮功能正常，肌酐測(cè)定是檢驗(yàn)?zāi)I小球?yàn)V過(guò)率的可靠指標(biāo)，也是鑒別急性腎衰的主要指標(biāo)之一。血肌酐(Cr)濃度上升一倍時(shí)，腎小球?yàn)V過(guò)率即下降一半。血肌酐清除率(Ccr)是推測(cè)腎儲(chǔ)備功能的最佳指標(biāo)。其正常值為80120ml/min，Ccr5080 ml/min為輕度腎功不全。計(jì)算公式為Ccr(140-年齡)體重(kg)/72Cr(男)，Ccr(140-年齡)體重(kg)/72Cr0.85(女)臨床上一般把腎功能分為四期：1.正常期：檢測(cè)結(jié)果均正常；2.腎功能不全代償期：肝酐消除率降至正常值的50，肌酐和尿素氮正常；3.失代償期：肌酐清除率常降至正常值的50%以下，肌酐1

20、32.6umol/L，尿素氮增高；4.尿毒癥期：尿素氮18.6mol/L。正常人尿素氮一般在5.36mol/L以下，不超過(guò)7.14mol/L。如果尿素氮超過(guò)8.9mol/L，稱(chēng)為氮質(zhì)血癥，提示腎小球功能受損；如果超過(guò)28.6mol/L，患者可出現(xiàn)各種尿毒癥癥狀。健康男性血清肌酐值為70106 mol/L，女性5380 mol/L。根據(jù)血清肌酐濃度可將腎功能損害分為：1.輕度損害：132.6221mol/L；2.中度損害：229.8397.8mol/L；3.重度損害：397.8mol/L。五、內(nèi)分泌系統(tǒng)患有內(nèi)分泌病的手術(shù)病人，全身情況變化較突出，麻醉危險(xiǎn)性增加，應(yīng)注意圍麻醉期處理。1.甲狀腺瘤或

21、結(jié)節(jié)甲狀腺腫病人，麻醉前必須對(duì)呼吸受阻的可能性衡量清楚，并籌劃必要措施。2.甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)的病人，術(shù)前必須得到良好的準(zhǔn)備；病人情緒穩(wěn)定、睡眠好轉(zhuǎn)、體重增加、脈博穩(wěn)定在90次/分以下、基礎(chǔ)代謝率+20%以下，便可手術(shù)。3.糖尿病病人麻醉和手術(shù)，現(xiàn)今已不復(fù)成為嚴(yán)重問(wèn)題。在麻醉時(shí)的困難，并非由于高血糖所致，低血糖休克卻是直接威脅病人安全的因素，麻醉前不必使血糖降至“正?！彼?，而應(yīng)稍高于此水平。此種病人常合并動(dòng)脈血管硬化。血管硬化的心血管效應(yīng)亦應(yīng)是麻醉前應(yīng)予衡量的病情。圍術(shù)期應(yīng)控制血糖，但要求不宜過(guò)嚴(yán)，因發(fā)生低血糖也可造成嚴(yán)重后果。血糖水平與術(shù)前胰島素的使用見(jiàn)第10章內(nèi)分泌病人及代謝性疾病病人的麻醉

22、。4.嗜鉻細(xì)胞瘤是腎上腺髓質(zhì)的良性腫瘤，但引起持續(xù)性或陣發(fā)性高血壓和多個(gè)器官功能及代謝紊亂，病情兇險(xiǎn)、變化多端，故可認(rèn)為是“功能惡性腫瘤”。此種病例主要應(yīng)控制發(fā)作并改善周身狀況以待手術(shù)。5.腎上腺皮質(zhì)功能不全多由于其他疾病而長(zhǎng)期使用激素治療；或由于自身免疫反應(yīng)所致，引起血液中腎上腺皮質(zhì)激素降低, 難以承擔(dān)手術(shù)時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)。故術(shù)前及術(shù)中應(yīng)加以防治。六、中樞神經(jīng)系統(tǒng)顱內(nèi)壓升高是顱內(nèi)疾患和顱腦外傷時(shí)常見(jiàn)體征。慢性顱內(nèi)高壓，可呈現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、乳頭水腫、一側(cè)瞳孔散大等臨床癥狀或體征。麻醉時(shí)常多見(jiàn)急性顱內(nèi)高壓，病人往往進(jìn)入昏迷狀態(tài)。可根據(jù)昏迷程度判斷顱內(nèi)高壓程度。可用Glasgow Coma Sca

23、le(GCS)昏迷評(píng)分來(lái)表示昏迷深度。見(jiàn)表1-10。表1-10 Glasgow昏迷量表檢查項(xiàng)目 睜眼反應(yīng) 自動(dòng)睜眼 聞聲睜眼 針刺后睜眼 針刺無(wú)反應(yīng)評(píng)分 4 3 2 1回答切題 不切題 答非所問(wèn) 難辨之聲 毫無(wú)反應(yīng)5 4 3 2 1動(dòng)作遵囑動(dòng)作 針刺時(shí)有推開(kāi)動(dòng)作 有躲避反應(yīng) 有肢體屈曲 有肢體伸直 毫無(wú)反應(yīng)6 54 3 2 1注：總分315分，評(píng)分越低說(shuō)明昏迷越深七、水和電解質(zhì)水和電解質(zhì)異常是其他疾病引起的病理生理的結(jié)果，因此麻醉前可借以了解其潛在病情。判斷水和電解質(zhì)異常，須根據(jù)病因、體征及化驗(yàn)結(jié)果等綜合分析，論定其性質(zhì)是等滲、低滲或高滲性失水，然后采取相應(yīng)方法進(jìn)行處理。急診病人水電解質(zhì)平衡失調(diào)以脫水、低鉀或高鉀較多見(jiàn)，對(duì)人體生理機(jī)能擾亂也較大，一般都為等滲性脫水。多伴有血容量不足。血容量補(bǔ)充以迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量和保持血液攜氧能力正常為原則。失血量小于全身血量15%時(shí)，可用乳酸鈉林格氏液、血漿代用品等補(bǔ)充，但輸液量須大于失血量23倍。急性低鈉即稀釋性低鈉，可引起腦水腫或腦腫脹。此時(shí)須快速利尿使血鈉達(dá)130mmol/L，方可麻醉和手術(shù)。由慢性疾病所造成低鈉、常因非短時(shí)間內(nèi)可以糾正，同時(shí)對(duì)麻醉不致產(chǎn)生困難，一般可以不處理。低鉀時(shí)心血管的功能難以保持穩(wěn)定，擇期手術(shù)應(yīng)