消化性潰瘍【優(yōu)質(zhì)薈萃】

1、消化性潰瘍 Peptic Ulcer,合肥市第一人民醫(yī)院 2009級教改班,1,應(yīng)用參考,講授主要內(nèi)容,概述 病因和發(fā)病機制 病理 臨床表現(xiàn) 實驗室和其他檢查 診斷 鑒別診斷 治療,2,應(yīng)用參考,消化性潰瘍（peptic ulcer）主要指發(fā)生在胃和十二指腸的慢性潰瘍 類型： 胃潰瘍（gastric ulcer，GU） 十二指腸潰瘍（duodenal ulcer，DU) 潰瘍的形成與胃酸和胃蛋白酶的消化有關(guān)，潰瘍的黏膜缺損超過黏膜肌層,概 述,3,應(yīng)用參考,消化性潰瘍的形成： 胃、十二指腸黏膜的自身防御-修復(fù)（保護(hù)）因素 和侵襲（損害）因素平衡失調(diào) GU：自身防御-修復(fù)（保護(hù)）因素減弱為主 D

2、U：侵襲（損害）因素增強為主,病因和發(fā)病機制,4,應(yīng)用參考,保護(hù)因素 黏液/碳酸氫鹽屏障 黏膜屏障 黏膜血流量 細(xì)胞更新 前列腺素 表皮生長因子,損害因素 胃酸 胃蛋白酶 幽門螺桿菌（H.Pylori） NSAIDs 酒精、吸煙、應(yīng)激 炎癥、自由基,5,應(yīng)用參考,幽門螺旋桿菌（H.pylori） 非甾體抗炎藥（NSAID) 胃酸和胃蛋白酶 其他因素：吸煙、遺傳、急性應(yīng)激、胃十二指腸運動異常,6,應(yīng)用參考,病 理,部位：DU 95%在球部，少數(shù)發(fā)生于球后部（球后潰瘍）；GU 85%發(fā)生于胃竇小彎、胃角 形態(tài)：潰瘍多呈圓形或橢圓形，多數(shù)直徑2.5cm，深度1.0cm，累及黏膜肌層，少數(shù)可深及肌層甚

3、至漿膜層，邊緣整齊，規(guī)則，底部平整，干凈或有灰白色滲出物 同一部位有2個以上的潰瘍稱多發(fā)性潰瘍 胃、十二指腸同時有潰瘍稱復(fù)合性潰瘍 直徑大于2cm稱巨大潰瘍,7,應(yīng)用參考,消化性潰瘍的臨床特點： 慢性過程（數(shù)年至數(shù)十年） 周期性發(fā)作，發(fā)作期與緩解期交替，常有季節(jié)性 發(fā)作時上腹痛呈節(jié)律性,臨床表現(xiàn),8,應(yīng)用參考,癥狀,疼痛性質(zhì)： 饑餓樣不適感、鈍痛、脹痛、灼痛（燒心）或劇痛 疼痛的節(jié)律性： DU：進(jìn)食疼痛緩解疼痛 （多為空腹痛、可伴有夜間疼痛） GU：進(jìn)食疼痛緩解 （多為餐后痛，一小時左右發(fā)作） 疼痛部位： GU劍突下正中或偏左 DU上腹正中或偏右,須牢記潰瘍病疼痛的特點,9,應(yīng)用參考,其它癥狀

4、,伴隨癥狀： 上腹膨脹、噯氣、反酸，以GU多見,體征,緩解期：無明顯體征 發(fā)作期：上腹部有穩(wěn)定而局限的壓痛點,10,應(yīng)用參考,特殊類型的消化性潰瘍,無癥狀性潰瘍：約15%35%，老年人多見 老年消化性潰瘍：臨床表現(xiàn)多不典型，無癥狀者多見 GU多位于胃體上部或胃底部，潰瘍常較大 復(fù)合性潰瘍：幽門梗阻發(fā)生率較高 球后潰瘍：夜間痛及背部放射痛多見、療效差、易并發(fā)出血 幽門管潰瘍：癥狀常不典型，餐后痛多見，對抗酸藥反應(yīng)差，易出現(xiàn)嘔吐、幽門梗阻及并發(fā)出血、穿孔,各自特點要記清,11,應(yīng)用參考,實驗室和其他檢查,胃鏡檢查 X線鋇餐檢查 幽門螺桿菌（HP）檢測 胃液分析和血清胃泌素測定,12,應(yīng)用參考,診

5、斷,病史與主要癥狀可作出初步診斷 X線鋇餐檢查：發(fā)現(xiàn)潰瘍龕影可確診，80%90%有陽性發(fā)現(xiàn)。 直接征象：潰瘍龕影可確診 間接征象：激惹、局部壓痛、變形、胃大彎側(cè)痙攣性切跡不能作為確診依據(jù) 內(nèi)鏡檢查和黏膜活檢可以確診,13,應(yīng)用參考,十二指腸球部潰瘍,14,應(yīng)用參考,胃體潰瘍,胃角潰瘍,15,應(yīng)用參考,鑒別診斷,功能性消化不良 慢性膽囊炎和膽石癥 胃癌 胃泌素瘤(Zollinger-Ellison綜合征）,重要考點,16,應(yīng)用參考,并發(fā)癥,一、出血 二、穿孔：發(fā)生率GU為2%5%，DU為6%10% 三種后果： 潰破入腹腔引起彌漫性腹膜炎（游離穿孔） 潰瘍穿孔并受阻于毗鄰實質(zhì)性器官如肝、胰、脾等（

6、穿透性潰瘍） 潰瘍穿孔入空腔器官形成瘺管,重要考點,17,應(yīng)用參考,三、幽門梗阻：發(fā)生率2%4%，由DU或幽門管潰瘍引起 表現(xiàn)為上腹脹滿不適，餐后疼痛加重，嘔吐酸臭隔 夜食物，營養(yǎng)不良和體重減輕 功能性梗阻：局部充血、水腫、痙攣 器質(zhì)性梗阻：疤痕、粘連 四、癌變：GU癌變率1% 注意癌變可能： 長期慢性GU病史、年齡45歲以上 無并發(fā)癥而疼痛的節(jié)律性喪失，療效差 GI檢查示胃癌 糞OB試驗持續(xù)陽性 經(jīng)一個療程（68周）的嚴(yán)格內(nèi)科治療，癥狀無好轉(zhuǎn)者,18,應(yīng)用參考,治 療,治療目的： 消除病因 解除癥狀 愈合潰瘍 防止復(fù)發(fā) 避免并發(fā)癥,藥 治療方案要牢記,19,應(yīng)用參考,1. 一般治療,生活規(guī)律

7、，工作勞逸結(jié)合，避免過勞和精神緊張，改變不良的生活習(xí)慣 合理飲食，避免對胃有刺激的食物和藥物 戒煙酒 停服NSAID,20,應(yīng)用參考,2. 藥物治療,抑制胃酸藥物：堿性抗酸劑、 H2RA、質(zhì)子泵抑制劑 保護(hù)胃黏膜藥物：硫糖鋁、枸櫞酸鉍鉀、前列腺素類,21,應(yīng)用參考,3、根除H.Pylori治療,三聯(lián)療法：質(zhì)子泵抑制劑+二種抗生素 鉍劑+二種抗生素 如Losec40mg/d+克拉霉素500mg/d +甲硝唑800mg/d 枸櫞酸鉍鉀480mg/d+阿莫西林1.0/d+甲硝唑 800mg/d 療程為12周 四聯(lián)療法：PPI+鉍劑+二種抗生素用于初次治療失敗者,22,應(yīng)用參考,4.NSAID潰瘍的治

8、療和預(yù)防,暫?；驕p少NSAID劑量 檢測H.Pylori感染并行根除治療 未能終止NSAID者，選擇PPI治療 既往有PU病史或潰瘍高危人群，必需用NSAID治療者，同時服用抗PU藥 PPI或米索前列醇，H2RA無預(yù)防作用,23,應(yīng)用參考,5.潰瘍復(fù)發(fā)的預(yù)防,除去危險因素：HP感染、服用NSAID、吸煙等，潰瘍復(fù)發(fā)頻繁，應(yīng)排除胃泌素瘤 預(yù)防重點對象：有并發(fā)癥的潰瘍或難治性潰瘍、高齡或伴有嚴(yán)重疾病者 預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)的措施：一個療程后，用H2RA或奧美拉唑10mg/d，每周23次維持治療，采用自我調(diào)節(jié)方式，間歇給藥，以減少復(fù)發(fā)，預(yù)防并發(fā)癥。維持治療36個月或更長,24,應(yīng)用參考,6. 手術(shù)治療適應(yīng)證,上消化道大出血經(jīng)內(nèi)科緊急處理無效者 急性穿孔 疤痕性幽門梗阻 內(nèi)科治療無效的頑固性潰瘍 胃潰瘍疑有癌變,手術(shù)指征也要牢記,25,應(yīng)用參考,胃潰瘍最常見的發(fā)病部位是（） A.胃前壁 B.胃后壁 C.胃大彎及胃角 D.胃小彎近胃角處 E.胃竇小彎側(cè),26,應(yīng)用參考,zy2001-1-010正常情況下胃黏膜不會被胃液所消化，是由于 A胃液中不含有可消化胃黏膜的酶 B黏液-碳酸氫鹽屏障的作用 C胃液中的內(nèi)因子對胃黏膜具有