（精選醫(yī)學(xué)PPT）急性冠脈綜合征急診快速診療指南.ppt

1、急性冠脈綜合征急診快速診療指南,目錄,1,2,急性冠脈綜合征（） 是指冠狀動(dòng)脈內(nèi)不穩(wěn)定的粥樣斑塊破裂或糜爛引起血栓形成所導(dǎo)致的心臟急性缺血綜合征，涵蓋了段抬高型心肌梗死（）、非段抬高型心肌梗死（）和不穩(wěn)定性心絞痛（），其中與合稱(chēng)非段抬高型急性冠脈綜合征（）。 的發(fā)病率在我國(guó)逐年增加， 中國(guó)心血管病報(bào)告顯示，全國(guó)有心肌梗死患者萬(wàn)；心血管病死亡占城鄉(xiāng)居民總死亡原因的首位，年農(nóng)村地區(qū)急性心肌梗死（）病死率為.萬(wàn)，城市地區(qū)為.萬(wàn)。,3,目前，絕大多數(shù)患者首診于急診科，為進(jìn)一步縮短患者從首次醫(yī)療接觸到治療的時(shí)間、規(guī)范并及時(shí)更新國(guó)內(nèi)的診療流程、使其簡(jiǎn)便易行、且與國(guó)際學(xué)術(shù)進(jìn)展接軌，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì)邀

2、請(qǐng)中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)分會(huì)、中華電子音像出版社，參考年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（）非段抬高型急性冠脈綜合征管理指南和年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)、中華心血管病雜志編輯委員會(huì)急性段抬高型心肌梗死診斷和治療指南等主要學(xué)術(shù)文件共同制定本快速診療指南。,4,5,.的診治規(guī)范流程 患者的診治需要多學(xué)科包括院前急救、急診科、心內(nèi)科、心外科、檢驗(yàn)科和影像學(xué)科的合作。胸痛患者及（或）目擊者呼叫院前急救體系、或是胸痛患者首診于急診科，皆應(yīng)在首次醫(yī)療接觸（） 后盡可能短的時(shí)間內(nèi)實(shí)施以下措施，作出初始診斷并給予相應(yīng)治療（圖）。,6,7,若患者出現(xiàn)心臟驟停或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等危急情況，應(yīng)立即行心肺復(fù)蘇或血

3、流動(dòng)力學(xué)支持。常規(guī)處理包括心電監(jiān)護(hù)、吸氧、開(kāi)放靜脈通道，查驗(yàn)血生化、心臟功能標(biāo)記物（或）、二聚體及凝血功能、肝腎功能等。,8,、的診斷 心肌肌鈣蛋白（）是用于診斷的特異度高、敏感度好的生物學(xué)標(biāo)志物，高敏感方法檢測(cè)的稱(chēng)為高敏肌鈣蛋白（-）。 推薦首選-檢測(cè)，如果結(jié)果未見(jiàn)增高（陰性），應(yīng)間隔再次采血檢測(cè)，并與首次結(jié)果比較，若結(jié)果增高超過(guò)，應(yīng)考慮急性心肌損傷的診斷。若初始兩次檢測(cè)結(jié)果仍不能明確診斷而臨床提示可能，則在后重復(fù)檢查。 在早期（-）升高階段，-對(duì)于判斷再梗死有益?；颊叩男碾妶D有特殊診斷價(jià)值。,9,、的診斷 至少兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)點(diǎn)后新出現(xiàn)段弓背向上抬高-導(dǎo)聯(lián). （歲男性）、. （歲男性） 或.

4、（女性），其他相鄰胸導(dǎo)或肢體導(dǎo)聯(lián).伴或不伴病理性波、波減低； 新出現(xiàn)的完全左束支傳導(dǎo)阻滯； 超急性期波改變。當(dāng)原有左束支阻滯患者發(fā)生心肌梗死、或是心肌梗死出現(xiàn)左束支阻滯時(shí)，心電圖診斷困難，需結(jié)合臨床情況仔細(xì)判斷，見(jiàn)表、表。 注意鑒別主動(dòng)脈夾層、急性肺栓塞、急性心臟壓塞、張力性氣胸、食管破裂等急危重癥。,10,11,12,13,風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 （）：風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是一個(gè)連續(xù)的過(guò)程，需根據(jù)臨床情況不斷更新。 高齡、女性、 級(jí)、既往心肌梗死史、心房顫動(dòng)、前壁心肌梗死、肺部羅音、收縮壓（.）、心率次、糖尿病、肌酐增高、明顯升高等是患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 溶栓治療失敗、伴有右心室梗死和血液動(dòng)力學(xué)異常的下壁

5、患者病死率增高。合并機(jī)械性并發(fā)癥的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增大。冠狀動(dòng)脈造影可為危險(xiǎn)分層提供重要信息。,14,風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 （）：可使用確定的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分體系進(jìn)行病情和預(yù)后評(píng)估（，）。 缺血風(fēng)險(xiǎn)：評(píng)分（表）對(duì)入院和出院患者提供了較為準(zhǔn)確的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。 出血風(fēng)險(xiǎn)：對(duì)于接受冠狀動(dòng)脈造影的患者，評(píng)分（表）的應(yīng)用價(jià)值較高。,15,16,17,院內(nèi)急診處理 （）抗血小板、抗凝、抗缺血等治療，見(jiàn)表。,18,19,20,21,（）溶栓治療 患者的溶栓治療，見(jiàn)表。溶栓治療快速、簡(jiǎn)便，在不具備條件的醫(yī)院或因各種原因使至?xí)r間明顯延遲時(shí)，對(duì)有適應(yīng)證的患者，靜脈內(nèi)溶栓仍是好的選擇，院前溶栓效果優(yōu)于入院后溶栓。 患者的溶栓治療：不推薦-患者

6、行靜脈溶栓治療。,22,23,24,25,26,27,（）治療 患者的：見(jiàn)表。,28,29,治療 -的：準(zhǔn)確危險(xiǎn)分層，早期識(shí)別高?；颊摺?duì)于極高?；蚋呶；颊?，建議采取積極的早期介入策略（表）。,30,31,（）急診特殊臨床情況處理 臨床診療中，抗血小板藥物和質(zhì)子泵抑制劑（）聯(lián)用注意事項(xiàng)： 患者接受雙聯(lián)抗血小板治療時(shí)常合用以減少消化道出血風(fēng)險(xiǎn)。一些研究提示，部分可降低氯吡格雷的抗血小板療效，其因在于氯吡格雷與均通過(guò)酶代謝，可競(jìng)爭(zhēng)性抑制氯吡格雷的作用。 替格瑞洛為非前體藥物，藥物清除不經(jīng)酶的代謝途徑，聯(lián)合時(shí)不會(huì)對(duì)藥代動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生顯著影響。及其亞組研究也證實(shí)，替格瑞洛聯(lián)合應(yīng)用不影響其抗血小板療效。,3

7、2,合并消化道出血的處理急性消化道出血總的治療原則是： 多學(xué)科合作共同商討，平衡獲益與風(fēng)險(xiǎn)以決定是否停用抗血小板藥物； 大劑量靜脈應(yīng)用； 必要時(shí)輸血或內(nèi)鏡下止血。 嚴(yán)重出血的患者需暫時(shí)停用抗血小板藥物，并嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證：對(duì)血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、血細(xì)胞比容或血紅蛋白的患者可暫不輸血。 是預(yù)防和治療阿司匹林相關(guān)消化道損傷的首選藥物。阿司匹林導(dǎo)致的消化道出血在經(jīng)過(guò)治療和或內(nèi)鏡下止血后，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)至少，如沒(méi)有發(fā)生再出血，可重新開(kāi)始抗血小板治療，但需與聯(lián)合用藥，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)患者出血復(fù)發(fā)的可能。,33, 腎功能不全的患者抗栓用藥選擇 慢性腎病患者抗血小板和抗凝藥物的調(diào)整見(jiàn)表。,34,35,患者心源性休克的處理

8、 心源性休克可為的首發(fā)表現(xiàn)，也可發(fā)生在急性期的任何時(shí)段。必要時(shí)需行血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，以評(píng)價(jià)左心功能的變化、指導(dǎo)治療及監(jiān)測(cè)療效。除一般處理措施外，靜脈滴注正性肌力藥物有助于穩(wěn)定患者的血液動(dòng)力學(xué)。嚴(yán)重低血壓時(shí)靜脈滴注多巴胺的劑量為（），必要時(shí)可同時(shí)靜脈滴注多巴酚丁胺（。大劑量多巴胺無(wú)效時(shí)也可靜脈滴注去甲腎上腺素?；颊咝脑葱孕菘说募痹\血運(yùn)重建治療建議見(jiàn)表。,36,37,血小板減少患者的抗栓處理 在治療時(shí)，若出現(xiàn)血小板減少到（或者較血小板計(jì)數(shù)基礎(chǔ)值相對(duì)下降 ），立刻停止肝素（普通肝素、低分子肝素或者其他肝素類(lèi)藥物）。如治療前有明確的血小板減少至，抗凝要選擇進(jìn)一步導(dǎo)致血小板減少可能性最小的藥物，在冠狀動(dòng)脈造影前應(yīng)用璜達(dá)肝癸鈉或比伐蘆定。由于比較不同抗血小板藥物的隨機(jī)對(duì)照研究一般會(huì)排除血小板減少患者，目前沒(méi)有證據(jù)指導(dǎo)對(duì)這類(lèi)患者應(yīng)用優(yōu)化的抗血小板治療方案，可以實(shí)施阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷為基礎(chǔ)的初始治療。治療過(guò)程中需監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)和出血傾向，若血小板計(jì)數(shù)持續(xù)減少，需立刻停止肝素和抗血小板藥物。,38,總結(jié)和展