骨科糖尿病圍手術(shù)期的護(hù)理【行業(yè)調(diào)研】

1、骨科糖尿病患者 圍手術(shù)期的護(hù)理 瞿 霞 2018-04-15,1,發(fā)現(xiàn)技巧,主要內(nèi)容,概述,糖尿病患者圍手術(shù)期間的管理,2,發(fā)現(xiàn)技巧,糖尿病流行病學(xué),2015年IDF糖尿病地圖第七版,3,發(fā)現(xiàn)技巧,糖尿病流行病學(xué),4,發(fā)現(xiàn)技巧,概述,隨著糖尿病患病率的迅速增加，需外科擇期手術(shù)和急診手術(shù)的糖尿病患者也在不斷增長。約50%的糖尿病患者一生中要接受至少1次外科手術(shù)，而在接受外科手術(shù)治療的老年患者中約有10%合并有糖尿病，在接受如白內(nèi)障、截肢、腎移植等手術(shù)的患者中糖尿病患者的比率更高。 有研究表明，合并有糖尿病的外科患者死亡率是非糖尿病患者的56倍。糖尿病患者圍手術(shù)期的血糖管理正日益受到重視，它是決定

2、糖尿病患者能否安全度過手術(shù)危險(xiǎn)期、影響手術(shù)成敗及預(yù)后的關(guān)鍵因素。,5,發(fā)現(xiàn)技巧,手術(shù)相關(guān)因素加重糖代謝紊亂,患者術(shù)前的焦慮情緒、手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉和術(shù)后疼痛等應(yīng)激可造成胰島素拮抗激素（如兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、胰高糖素、生長激素等）分泌增加，加重胰島素分泌障礙和胰島素抵抗。 同時，炎癥因子（如白細(xì)胞介素-1、腫瘤壞死因子等）過度釋放，血管加壓素、泌乳素等水平升高，導(dǎo)致糖原分解增多，肝糖輸出增加和糖異生作用增強(qiáng)，從而進(jìn)一步加重糖代謝紊亂。 正常人體每天約需100125 g外源性葡萄糖作為能量支持。圍手術(shù)期禁食、手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后分解代謝增加，導(dǎo)致蛋白質(zhì)、脂肪的迅速動員和分解利用，使患者發(fā)生酮癥酸中毒的危險(xiǎn)增加

3、。麻醉造成患者對低血糖反應(yīng)性降低，以及禁食、術(shù)前對血糖的嚴(yán)格控制、胰島素劑量的不適當(dāng)調(diào)整等因素均可導(dǎo)致糖尿病患者低血糖發(fā)生率增加。,6,發(fā)現(xiàn)技巧,糖尿病增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),合并糖尿病使得外科手術(shù)的危險(xiǎn)性顯著增加，且病程較長的糖尿病患者往往合并冠心病、高血壓、腦血管疾病以及糖尿病腎病等慢性并發(fā)癥，手術(shù)耐受性較差，手術(shù)意外和麻醉風(fēng)險(xiǎn)均明顯高于非糖尿患者群。應(yīng)激、失血、麻醉、酮癥傾向及低血糖反應(yīng)等均可使處于邊緣狀態(tài)的心腎功能失代償，從而導(dǎo)致糖尿病患者圍手術(shù)期死亡率增加。 另外，糖尿病患者術(shù)后易發(fā)生酮癥酸中毒、高滲性脫水等代謝性紊亂，以及感染和傷口愈合延遲，從而影響了預(yù)后。,7,發(fā)現(xiàn)技巧,重視術(shù)前評估 降低

4、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)全面評價(jià)糖代謝水平,研究表明，與未接受正規(guī)胰島素治療、血糖未控制或控制不佳相關(guān)，伴有未診斷的糖尿病的患者死亡率是非糖尿病患者的18倍，是已確診糖尿病患者的3倍。糖尿病的漏診、漏治將使患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大大增加，甚至危及生命。因此，所有手術(shù)患者的完整術(shù)前評估均應(yīng)包括糖代謝水平的檢測。,8,發(fā)現(xiàn)技巧,充分評估糖尿病患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),對糖尿病患者的手術(shù)治療應(yīng)以安全、簡單為基本原則，術(shù)前對患者接受手術(shù)和麻醉的耐受性進(jìn)行充分評估是保障手術(shù)安全的重要環(huán)節(jié)。 患者年齡65歲、糖尿病病程超過5年、空腹血糖13.9 mmol/L、合并心腦血管疾病或糖尿病腎病、手術(shù)時間90 min、全身麻醉等均是糖尿病患者發(fā)生手

5、術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的重要危險(xiǎn)因素。 合并的上述危險(xiǎn)因素越多，術(shù)中、術(shù)后的代謝紊亂對患者預(yù)后的不利影響越大，發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)和死亡率越高。,9,發(fā)現(xiàn)技巧,糖尿病患病率和手術(shù)率,我國成人糖尿病患病率9.7%，9240萬 糖尿病患者手術(shù)機(jī)會大 25%-50%的各種手術(shù)糖尿病患者一生中會經(jīng)歷各種手術(shù) 外科手術(shù)中的中老年患者有10%-15%為糖尿病患者 急診手術(shù)病人23%合并高血糖,10,發(fā)現(xiàn)技巧,手術(shù)患者血糖 控制不良,手術(shù) 并發(fā)癥,風(fēng)險(xiǎn)大,死亡率 高,代謝 紊亂,住院期 延長,急慢性 并發(fā)癥,手術(shù)復(fù) 雜性,組織修 復(fù)能力差,易感染,抵抗力 下降,糖尿病患者血糖控制對手術(shù)預(yù)后,11,發(fā)現(xiàn)技巧,糖尿病+手術(shù) 內(nèi)

6、憂外患雪上加霜,糖尿病患者圍手術(shù)期的血糖管理是決定糖尿病患者能否安全度過手術(shù)危險(xiǎn)期、影響手術(shù)成敗及預(yù)后的關(guān)鍵因素 重視圍手術(shù)期血糖的管理，為糖尿病手術(shù)患者保駕護(hù)航 手術(shù)和糖尿病之間相互影響 糖尿病患者圍手術(shù)期并發(fā)癥是非糖尿病患者的5倍,12,發(fā)現(xiàn)技巧,手術(shù)對糖尿病的影響(一),血糖 中小手術(shù)可以使血糖升高1.11mmol/L 大手術(shù)可以使血糖升高2.45-4.48mmol/L 麻醉劑可以使血糖升高0.55-2.75mmol/L,一般認(rèn)為,13,發(fā)現(xiàn)技巧,手術(shù)對糖尿病的影響（二）,易發(fā)生非酮癥高滲性昏迷和血栓，是造成死亡的重要原因之一 糖尿病酮癥：手術(shù)應(yīng)激導(dǎo)致升糖激素升高，刺激脂肪分解 死亡率：

7、應(yīng)激、失血、麻醉、術(shù)后用藥可是原有處于邊緣狀態(tài)的心、腎功能失代償 發(fā)生低血糖: 手術(shù)前對血糖的嚴(yán)格控制 胰島素未及時調(diào)整 腸道及大中型手術(shù)的圍手術(shù)期禁食 易引起嚴(yán)重的心血管并發(fā)癥,14,發(fā)現(xiàn)技巧,糖尿病對手術(shù)的影響,糖脂代謝的紊亂：容易誘發(fā)心血管系統(tǒng)并發(fā)癥和腦血管意外 胰島素相對不足：手術(shù)時易誘發(fā)酮癥酸中毒 手術(shù)切口機(jī)內(nèi)臟縫合創(chuàng)面愈合能力下降，易造成傷口的延遲愈合或不愈合 高血糖有利于細(xì)菌的生長、繁殖，易導(dǎo)致各種感染 合并神經(jīng)病變時：手術(shù)可造成尿潴留，急性胃擴(kuò)張和麻痹性腸梗阻 2010年 中國糖尿病護(hù)理教育指南,15,發(fā)現(xiàn)技巧,血糖控制目標(biāo)分層,16,發(fā)現(xiàn)技巧,術(shù) 前 管 理（一）,代謝相關(guān)檢

8、查：血、尿常規(guī)、糖化血紅蛋白、血脂、電解質(zhì)等；心臟、腎臟、眼底、神經(jīng)系統(tǒng) 檢查；了解患者是否有上述器官的并發(fā)癥 血糖控制： 擇期手術(shù)：空腹7.8mmol/L、餐后10mmol/L，沒有糖尿病急性并發(fā)癥的情況下 急診手術(shù)：HbA1c9%，隨機(jī)血糖13.9mmol/L，應(yīng)推遲手術(shù)的時間加強(qiáng)血糖的控制直至血糖11.1mmol/L，注意糾酮控酸 眼科手術(shù)：5.86.7 mmol/L,17,發(fā)現(xiàn)技巧,術(shù) 前 管 理（二）,預(yù)防和控制感染 營養(yǎng)管理：補(bǔ)充足夠的蛋白質(zhì)及必要的熱量以改善患者的營養(yǎng)狀態(tài) 藥物管理 原用的長效或中效胰島素術(shù)前2-3天改為短效胰島素 原口服較大劑量降糖藥者，于術(shù)前3-5天改為短效胰

9、島素 原口服降糖藥劑量不大，又為一般手術(shù)，維持原方案 接受大中手術(shù)應(yīng)在術(shù)前3天停用口服降糖藥，改為胰島素治療,18,發(fā)現(xiàn)技巧,術(shù) 中 管 理,飲食或口服藥物控制血糖良好的患者接受小手術(shù)治療 手術(shù)日早晨停止原有的口服降糖藥 術(shù)中避免靜脈輸入含葡萄糖的液體，必要時可使用葡萄糖、胰島素、鉀治療方案 恢復(fù)進(jìn)食后再恢復(fù)原治療 接受胰島素治療或血糖控制不滿意或接受大手術(shù)治療患者 手術(shù)當(dāng)日早晨停用皮下胰島素 手術(shù)當(dāng)天早晨開始輸液，可采用含葡萄糖-胰島素-鉀的液體靜脈輸液 恢復(fù)進(jìn)食后,將胰島素改為皮下注射,19,發(fā)現(xiàn)技巧,術(shù) 中 管 理,血糖及尿酮體的監(jiān)測 大手術(shù)或血糖控制不好的患者術(shù)中應(yīng)每小時測毛細(xì)血管葡萄糖一次 血糖應(yīng)控制在5.0-11.0mmoL/l,防止低血糖 應(yīng)監(jiān)測尿酮體 通知麻醉醫(yī)生，盡量避免術(shù)中使用對糖代謝影響較大的藥物；延遲手術(shù)時避免低血糖的發(fā)生 盡量縮短手術(shù)時間，以免并發(fā)術(shù)中、術(shù)后感染,20,發(fā)現(xiàn)技巧,術(shù) 后 管 理,禁食：嚴(yán)格控制血糖、輸液速度 嚴(yán)密觀察傷口的變化 恢復(fù)飲食后，予胰島素皮下注射，應(yīng)控制血糖在正常范圍，空腹血糖7.8mmol/l,隨機(jī)血糖10mmol/l 嚴(yán)密監(jiān)測和防治并