急性肺栓塞的診斷和治療PPT課件.ppt

1、肺血栓栓塞癥的診斷與治療,.,流 行 病 學(xué),高發(fā)病率：發(fā)病率是100-200/10萬，全球每年確診為下肢深靜脈血栓形成（DVT）和肺栓塞約數(shù)百萬人； 高病死率：4.5億的歐盟6國，與PE有關(guān)的死亡超過31萬例/年。其中突發(fā)致命性PE占34，其中死前未能確診的占59%。 高誤診率：致死性病例中，約 60% 的患者被漏診，只有7%的患者得到及時與正確的診斷和治療。,肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等。 肺血栓栓塞癥(pulmonary thromb

2、oembolism，PTE)是指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致疾病，占肺栓塞的絕大多數(shù)，是最常見的肺栓塞類型，通常所稱的PE即指PTE。,肺栓塞的概念及其分類,基本概念 深靜脈血栓形成（DVT）纖維蛋白、血小板、紅細胞等血液成分在深靜脈管腔內(nèi)形成凝血塊。 靜脈血栓栓塞癥（VTE）PTE和DVT是同一疾病過程中的兩個不同階段。統(tǒng)稱VTE,VTE危險因素,VTE相關(guān)的遺傳性易栓傾向,VTE常見獲得性危險因素,病理生理學(xué),血流動力學(xué)改變：肺循環(huán)阻力增加，肺動脈壓升高； 右心功能不全：肺動脈壓升高、右心室擴張，室壁張力增加，同時右冠供血不足，最終發(fā)生右心功能不全 心室間相互作用：右室擴

3、張會引起室間隔左移，導(dǎo)致左室舒張末期充盈減少，心排血量減少，體循環(huán)血壓下降，冠狀動脈供血減少及心肌缺血； 呼吸功能改變：混合靜脈血氧飽和度降低。通氣/血流比例失調(diào)導(dǎo)致低氧血癥。,臨床表現(xiàn),癥狀：80%無任何癥狀（易臨床忽略）主要取決于栓子的大小、數(shù)量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基礎(chǔ)疾??； 體征：主要是呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)體征，特別是呼吸頻率增加、心率加快、血壓下降及發(fā)紺。 其他:有肺部聽診濕啰音及哮鳴音，P2亢進或分裂，三尖瓣區(qū)可聞及SM，可出現(xiàn)肝臟增大，肝頸靜脈回流征和下肢水腫等體征。,實驗室檢查,動脈血氣分析:應(yīng)以患者就診時臥位、未吸氧、首次動脈血氣分析的測量值為準，特點為低氧血

4、癥、低碳酸血癥及呼吸性堿中毒; 血漿D-二聚體：是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的可溶性降解產(chǎn)物。對APTE診斷的敏感度達92%100%，但其特異度較低，僅為40%43%；,實 驗 室 檢 查,心電圖：無特異性。胸前導(dǎo)聯(lián)V1V4及肢體導(dǎo)聯(lián)、aVF的ST段壓低和T波倒置，可出現(xiàn)SQT(即導(dǎo)聯(lián)S波加深，導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q/q波及T波倒置)； 超聲心動圖：在提示診斷、預(yù)后評估及除外其他心血管疾患方面有重要價值。 直接征象：肺動脈近端或右心腔血栓，但陽性率低 間接征象：右心負荷過重的表現(xiàn)，右心室和(或)右心房擴大，三尖瓣反流速度增快以及室間隔左移運動異常，肺動脈干增寬等。,實驗室檢查,胸部X線平片：肺紋理稀

5、疏、纖細，肺動脈段突出或瘤樣擴張，右下肺動脈干增寬或伴截斷征，右心室擴大征； 肺動脈CTA 直接征象為肺動脈內(nèi)低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之內(nèi)(軌道征)，或者呈完全充盈缺損，遠端血管不顯影； CT肺動脈造影是診斷PTE的敏感性為90%，特異性為78%100%。其局限性主要在于對亞段及以遠端肺動脈內(nèi)血栓的敏感性較差。,實驗室檢查,放射性核素肺通氣灌注掃描：典型征象是與通氣顯像不匹配的肺段分布灌注缺損。其診斷肺栓塞的敏感性為92%，特異性為87%，且不受肺動脈直徑的影響，尤其在診斷亞段以下肺動脈血栓栓塞中具有特殊意義。 磁共振肺動脈造影(MRPA)：在單次屏氣下(20秒內(nèi))完成MR

6、PA掃描，可確保肺動脈內(nèi)較高信號強度，直接顯示肺動脈內(nèi)栓子及PTE所致的低灌注區(qū)。該法對肺段以上肺動脈內(nèi)血栓診斷的敏感度和特異度均高，適用于碘造影劑過敏者。但目前大多數(shù)專家和文獻并不推薦此法在肺栓塞常規(guī)診斷中使用。,實驗室檢查,肺動脈造影：診斷肺栓塞的“金標準”，敏感性為98%，特異性為95% 直接征象：肺動脈內(nèi)充盈缺損，伴或不伴軌道征的血流阻斷；間接征象有肺動脈造影劑流動緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲； 下肢深靜脈檢查：90%PTE患者栓子來源于下肢DVT，70%PTE患者合并DVT。懷疑PTE患者應(yīng)檢測有無下肢DVT形成。,急性肺栓塞診斷流程,診斷意識十分重要！ 懷疑急性PE的患者采取“三

7、步走”策略， 第一步：進行臨床可能性評估， 第二步：進行初始危險分層， 第三步：逐級選擇檢查手段以明確診斷,1、臨床可能性評估,2、初始危險分層,PE=肺栓塞 a.排除新發(fā)心律失常、血容量下降、膿毒血癥后，收縮壓90mmHg，或收縮壓下降 40mmHg并持續(xù)15分鐘以上 b.基于住院或30天死亡率,高危PE處理流程,非高危PE處理流程,肺動脈栓塞的鑒別診斷,(1)呼吸困難、咳嗽、咯血、呼吸頻率增快等呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)為主的患者易被診斷為其他的胸肺疾病如肺炎、胸膜炎、支氣管哮喘、肺不張等； (2)以胸痛、心悸、心臟雜音、肺動脈高壓等循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)為主的患者易被診斷為其他的心臟疾病如冠心病（心肌缺血、心肌

8、梗死）、高血壓病、肺源性心臟病、心肌炎等； (3)以暈厥、驚恐等表現(xiàn)為主的患者有時被診斷為心律失常、腦血管病、癲癇、精神病等。,急性肺栓塞的治療,肺栓塞嚴重指數(shù)（pulmonary embolism severity index，PESI），簡化版本,急性期治療血液動力學(xué)和呼吸支持,急性右心衰及其導(dǎo)致的心排血量不足是PE患者死亡的首要原因。； 去甲腎上腺素能改善右心室功能，同時刺激外周血管受體升高體循環(huán)血壓，也能改善右心室冠狀動脈灌注，但限于低血壓患者。 多巴酚丁胺和/或多巴胺對心臟指數(shù)低、血壓正常的PE患者有益； 左西孟旦在擴張肺動脈的同時增加右心室收縮力，有助于恢復(fù)急性PE患者的右心室-肺

9、動脈耦聯(lián) 給予較低的潮氣量（約6 mL /kg去脂體重），以保持吸氣末平臺壓力30cmH2O。,急性肺栓塞治療,抗凝治療：高度疑診或確診APTE的患者應(yīng)立即給予抗凝治療。 1) 普通肝素：首先給予負荷劑量20005000IU或按80 IU/kg靜脈注射，繼之以18 IU/kg/h持續(xù)靜脈滴注。在開始治療最初24小時內(nèi)需每4小時測定活化的部分凝血活酶時間(APTT) 1次，使APTT盡快達到并維持于正常值的1.52.5倍。治療達到穩(wěn)定水平后，改為每日測定APTT 1次。,急性肺栓塞治療,低分子量肝素：所有低分子量肝素均應(yīng)按照體重給藥（如100 IU/kg/次或1mg/kg/次，皮下注射，每日12

10、次）方法用藥。對有嚴重腎功能不全的患者在初始抗凝時使用普通肝素是更好的選擇(肌酐清除率30 ml/min)，因為普通肝素不經(jīng)腎臟排泄?？稍诏煶檀笥?天時每隔23天檢查血小板計數(shù)。 使用低分子肝素一般情況下無需監(jiān)測。但對腎功能不全的患者需謹慎使用低分子量肝素。 選擇性a因子抑制劑，磺達肝癸鈉和利伐沙班等藥物，其適應(yīng)癥均為預(yù)防骨科術(shù)后靜脈血栓形成等,口服抗凝藥治療,華法林：病人需要長期抗凝應(yīng)首選華法林。起始劑量為2.53.0mg/d，34日后開始測定國際標準化比值，當(dāng)該比值穩(wěn)定在2.03.0時停止使用低分子量肝素，繼續(xù)予華法林治療。,抗凝治療時程（一）,PE患者抗凝治療的目的在于預(yù)防VTE復(fù)發(fā)。

11、1）PE患者應(yīng)接受至少3個月的抗凝治療；2）6或12個月后停止抗凝治療與3個月后停止抗凝治療相比，PE復(fù)發(fā)風(fēng)險相似；3）長期抗凝降低約90%的VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險，但這一獲益被每年1%以上的大出血風(fēng)險所抵消。,抗凝治療時程（二）,誘發(fā)型PE VTE可被一些暫時性或可逆性危險因素，如手術(shù)、創(chuàng)傷、制動、妊娠、口服避孕藥或激素替代治療所誘發(fā)，稱為誘發(fā)型PE。對于此類PE患者，如果暫時性危險因素已經(jīng)去除，推薦口服抗凝治療3個月（I，B）。 無誘因PE 無誘因PE患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險高于誘發(fā)型PE，應(yīng)給予口服抗凝治療至少3個月； 腫瘤合并PE 腫瘤患者發(fā)生PE后建議長期抗凝治療。,急性肺栓塞-溶栓治療,適應(yīng)證： (

12、1)二個肺葉以上的大塊肺栓塞者； (2)不論肺動脈血栓栓塞部位及面積大小只要血流動力學(xué)有改變者； (3)并發(fā)休克和體動脈低灌注(如低血壓、乳酸酸中毒和/或心排血量下降)者； (4)原有心肺疾病的次大塊肺血栓栓塞引起循環(huán)衰竭者；(5)有呼吸窘迫癥狀(包括呼吸頻率增加，動脈血氧飽和度下降等)的肺栓塞患者；,急性肺栓塞治療,2. 禁忌證 絕對禁忌證：(1)活動性內(nèi)出血；(2)近期自發(fā)性顱內(nèi)出血。 相對禁忌證：(1)2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能壓迫止血部位的血管穿刺；(2)2個月內(nèi)的缺血性中風(fēng)；(3)10天內(nèi)的胃腸道出血；(4)15天內(nèi)的嚴重創(chuàng)傷；(5)1個月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)；(6)難于

13、控制的重度高血壓(收縮壓 180 mm Hg，舒張壓 110 mm Hg)；(7)近期曾行心肺復(fù)蘇；(8)血小板計數(shù)低于100 109/L；(9)妊娠；(10)細菌性心內(nèi)膜炎；(11)嚴重肝腎功能不全；(12)糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變；(13)出血性疾?。?14)動脈瘤；(15)左心房血栓；(16)年齡75歲。,尿激酶：2008年歐洲心臟病協(xié)會推薦方法為：負荷量4400 IU/kg，靜脈注射10 min，隨后以4400 IU/kg/h持續(xù)靜脈滴注1224 h；或者可考慮2h溶栓方案：300萬IU持續(xù)靜脈滴注2h 中國專家共識建議我國尿激酶治療急性大塊肺栓塞的用法為: UK 20000 IU/kg

14、/2h靜脈滴注 rt-PA用法：50100 mg持續(xù)靜脈滴注2h,溶栓時間窗,肺組織氧供豐富，有肺動靜脈、支氣管動靜脈、肺泡內(nèi)換氣三重氧供，因此肺梗死的發(fā)生率低； 肺栓塞溶栓治療的目的不完全是保護肺組織，更主要是盡早溶解血栓疏通血管，減輕血管內(nèi)皮損傷，降低慢性血栓栓塞性肺高壓的發(fā)生危險。 APTE起病48小時內(nèi)即開始行溶栓治療能夠取得最大的療效，但對于那些有癥狀的APTE患者在614天內(nèi)行溶栓治療仍有一定作用,急性肺栓塞超聲評價,床旁心超提示右室擴張，壓力超負荷，提示右室功能不全,溶栓后床旁心超復(fù)查,預(yù)防 預(yù)防肺栓塞主要是預(yù)防下肢深靜脈血栓的形成。血流的淤滯，靜脈壁的異常，血液凝固性亢進是靜脈

15、血栓形成的三大誘因。為避免血液的淤滯，術(shù)后提倡盡早離床。腦血管疾病等長期臥床者，在他人的幫助下做下肢按摩活動。 除減少血栓形成的誘因或難以去除誘因情況下，應(yīng)給低分子肝素或華法令等抗凝藥物，低分子肝素是每12小時5000單位皮下注射，有人報告經(jīng)此方法治療下肢靜脈血栓患者的肺栓塞發(fā)生率由13%下降到1%。,注 意,臨床醫(yī)師應(yīng)高度重視急性肺栓塞，不斷提高早期診斷率，使越來越多患者得到及時治療,降低早期死亡率. 相當(dāng)多臨床醫(yī)師尤其是基層醫(yī)院醫(yī)師對急性肺栓塞的診斷意識較薄弱，規(guī)范化診治流程不熟悉 缺乏急性大塊肺栓塞溶栓搶救經(jīng)驗。 提高我國臨床醫(yī)師對急性肺栓塞的診斷意識，規(guī)范臨床診治行為！,THANK Y

16、OU FOR LISTENING!,PE的自然病程,PE50-90%來源于下肢深靜脈血栓形成，多發(fā)生在3-7天后；10%死于PE癥狀出現(xiàn)1小時內(nèi)。 90%死亡病例是未經(jīng)治療過的； 0.5-5%被治療的PE患者出現(xiàn)CETPH； 未經(jīng)抗凝治療的有癥狀的PE或DVT患者有50%在三月內(nèi)復(fù)發(fā)。,介入性方法的適應(yīng)癥： 急性大面積肺栓塞； 血液動力學(xué)不穩(wěn)定； 溶栓療法失敗或禁忌癥； 人工心肺支持禁忌或不能實施者； 具有訓(xùn)練有素的導(dǎo)管操作者。 特別對心源性休克或右心功能不全患者，應(yīng)考慮的緊急救治方法。,急性肺動脈栓塞的介入治療,介入性治療方法： （1）經(jīng)皮導(dǎo)管溶栓術(shù) （2）經(jīng)皮導(dǎo)管吸栓術(shù) （3）經(jīng)皮導(dǎo)管、導(dǎo)絲碎栓術(shù) （4）經(jīng)皮球