消化道穿孔護(hù)理查房【優(yōu)質(zhì)薈萃】

1、上消化道穿孔護(hù)理查房,八樓護(hù)理站 2015-12,查房目的,提高護(hù)士應(yīng)用護(hù)理程序的能力 通過相互討論學(xué)習(xí)，進(jìn)一步完善護(hù)理問題，提出預(yù)防性護(hù)理措施，防止有危險(xiǎn)的護(hù)理問題和并發(fā)癥的發(fā)生，為患者創(chuàng)造更好的康復(fù)條件，提高護(hù)理人員的理論水平。 滿足臨床教學(xué)需要,2,上消化道穿孔,一、病例報(bào)告 二、相關(guān)知識 三、護(hù)理診斷及措施 四、健康教育 五、提問及討論,3,病例報(bào)告,床號：10 姓名：呂巧蓮 性別：女 年齡：68歲 入院時(shí)間：2015.12.05 主訴：突發(fā)腹痛6小時(shí) 現(xiàn)病史：患者于入院前6小時(shí)無明顯誘因突然出現(xiàn)上腹部劇烈疼痛，無惡心、嘔吐、腹脹及腹瀉，后腹痛迅速蔓延至全腹，急來我院就診。 既往史：患

2、高血壓病10余年，血壓最高180/95mmHg，平素口服藥物治療 查體：T37 P92次/分 R21次/分 Bp107/65mmHg 患者神志清楚，精神差，全腹壓痛、反跳痛陽性，板狀腹 輔助檢查：腹部立位平片：考慮消化道穿孔 入院診斷：上消化道穿孔、彌漫性腹膜炎、高血壓3級,4,術(shù)前治療及護(hù)理,一級護(hù)理 飲食：禁飲食 急診在處置室備皮、胃腸減壓、留置導(dǎo)尿、 患者于12月5日21:00進(jìn)手術(shù)室在全麻下行剖腹探查術(shù)，術(shù)中行十二指腸球前壁潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后返回ICU。,5,術(shù)后治療及護(hù)理,患者于12月8日08:30由ICU轉(zhuǎn)回病區(qū)。 一級護(hù)理，12月10日改為二級 飲食：術(shù)后禁食，胃腸減壓，給予腸

3、外營養(yǎng)支持，胃管于12月9日拔出，12月11日改流食，12月15日改為半流食 鼻導(dǎo)管吸氧：3L/分，12月10日停止吸氧 導(dǎo)尿管：每日尿道口護(hù)理兩次，保持導(dǎo)尿管通暢，避免扭曲、受壓；于8日拔導(dǎo)尿管 腹腔引流管：每日更換引流袋，保持通暢，9日拔引流管 盆腔引流管：每日更換引流袋，保持通暢，11日拔引流管 用藥：給予抗感染、抑酸、補(bǔ)液、糾正電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)支持對癥處理。 現(xiàn)為患者術(shù)后12天，患者神志清楚，精神好。,6,上消化道的定義,定義：從口腔、咽、食管、胃、十二指腸的一段消化管稱為上消化道。,下消化道的定義是什么呢？,7,上消化道穿孔的定義,定義：消化道由于不同誘因?qū)е聝?nèi)容物外溢至腹膜腔而引起

4、化學(xué)性腹膜炎者，稱為消化道穿孔。,8,十二指腸解剖圖,十二指腸球部近幽門約2.5cm一段腸管，壁較薄，粘膜面較光 ，沒有或甚少環(huán)狀襞，所以是十二指腸穿孔的好發(fā)部位。,9,病因病理,潰瘍穿孔是活動(dòng)期胃十二指腸潰瘍向深部侵蝕、穿破漿膜的結(jié)果。 十二指腸潰瘍易發(fā)部位：十二指腸球部 胃潰瘍穿孔易發(fā)部位：胃小彎 急性穿孔后胃酸、膽汁、胰液和食物腹腔化學(xué)性腹膜炎化膿性腹膜炎（68小時(shí)后）,10,上消化道穿孔的原因,有長期慢性胃、十二指腸潰瘍病史。 在飽餐、酗酒、進(jìn)食刺激性食物或粗糙的飲食時(shí)。 劇烈的咳嗽，腹壓增高后。 服用某些藥物：利血平、激素等,11,臨床表現(xiàn),癥狀： 穿孔多發(fā)生于夜間空腹或飽食后。主要

5、表現(xiàn)為突發(fā)性上腹部刀割樣劇痛，并迅速波及全腹，但以上腹部為重。病人疼痛難忍，并有面色蒼白、出冷汗、脈搏細(xì)速、血壓下降、四肢厥冷等表現(xiàn)。常伴有惡心嘔吐，有時(shí)伴有肩部或肩胛部牽涉痛。 體征： 急性面容，表情痛苦，倦曲位、不愿移動(dòng)，全腹有明顯壓痛、反跳痛，以上腹部明顯，腹肌緊張呈“木板樣”強(qiáng)直。,12,處理原則,非手術(shù)治療 適應(yīng)癥： 1、一般情況良好，癥狀及體征較輕的空腹?fàn)顟B(tài)下潰瘍穿孔。 2、穿孔超過24小時(shí)，腹膜炎已局限。 3、胃十二指腸造影證實(shí)穿孔已封閉 4、無出血、幽門梗阻及癌變等并發(fā)癥。,13,處理原則,手術(shù)治療 1、單純穿孔縫合術(shù) 2、徹底性潰瘍切除術(shù) 治療措施： 1、禁食持續(xù)胃腸減壓，減

6、少胃腸內(nèi)容物繼續(xù)外漏 2、輸液和營養(yǎng)支持，維持水電解質(zhì)平衡 3、控制感染：應(yīng)用抗生素 4、應(yīng)用抑酸藥物,14,術(shù)后護(hù)理診斷,1.疼痛：與消化道穿孔后消化液對腹膜的強(qiáng)烈刺激有關(guān)。 2.營養(yǎng)失調(diào)-低于機(jī)體需要量：與疾病消耗、禁食、消化道功能紊亂等有關(guān) 3.焦慮和恐懼：與病人對疾病的恐懼、擔(dān)心治療效果和預(yù)后有關(guān)。 4.舒適度的改變：與腹痛及胃腸減壓有關(guān) 5.潛在并發(fā)癥：有感染的危險(xiǎn)、有管路滑脫的危險(xiǎn)、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn),15,一、疼痛：與消化道穿孔后消化液對腹膜的強(qiáng)烈刺激有關(guān) 目標(biāo)：病人疼痛緩解直至消失 措施：1.禁食水，持續(xù)胃腸減壓：減少胃腸內(nèi)容物繼續(xù)流入腹腔。 2.體位：術(shù)后麻醉清醒后取半臥

7、位，減少切口縫合處張力，減輕疼痛和不適 3.采取有效措施（如與他人交談等）分散病人的注意力，使其放松。 4.為病人創(chuàng)造良好的休息環(huán)境，保證病人充足的休息和睡眠。 評價(jià)：2015-12-11病人疼痛癥狀緩解。,16,二、營養(yǎng)失調(diào)-低于機(jī)體需要量：與疾病消耗、禁食、消化道功能紊亂等有關(guān) 目標(biāo)：提供足夠的水和營養(yǎng)物質(zhì)的攝入，保證機(jī)體代謝 措施：1、遵醫(yī)囑補(bǔ)充各類液體，合理安排輸液順序，根據(jù)病人狀況和液體性質(zhì)調(diào)節(jié)滴數(shù)。 2、禁食期間采用全胃腸外營養(yǎng)，做好靜脈留置針護(hù)理，保證輸液通暢嚴(yán)防靜脈炎發(fā)生。 3、恢復(fù)飲食后給予高熱量、高蛋白、豐富維生素、低渣飲食。 評價(jià)：2015-12-09患者血電解質(zhì)正常，1

8、2-15患者飲食已改為半流食。,17,三、焦慮和恐懼：與病人對疾病的恐懼、擔(dān)心治療效果和預(yù)后有關(guān)。 目標(biāo)：患者焦慮減輕，情緒穩(wěn)定 措施：1、 理解和關(guān)心病人，主動(dòng)與病人交談，告之病人疾病和治療的相關(guān)知識。 2、鼓勵(lì)病人表達(dá)自身感受和學(xué)會(huì)自我放松的方法，解答病人的各種疑問 3、護(hù)士還應(yīng)鼓勵(lì)家屬和朋友給予病人關(guān)心和支持，使其能積極配合治療和護(hù)理。 評價(jià)：2015-12-11病人焦慮和恐懼程度減輕，情緒基本穩(wěn)定。,18,四、舒適度的改變：與腹痛及胃腸減壓有關(guān) 目標(biāo)：患者自感舒適。 措施：1 、給予舒適體位及環(huán)境。 2 、指導(dǎo)病人適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)。 評價(jià)：2015-12-09患者可適度下床活動(dòng)，

9、自感舒適,19,五、有感染的危險(xiǎn)：與消化道穿孔并發(fā)腹膜炎及留置導(dǎo)尿管有關(guān) 目標(biāo)：患者無感染發(fā)生 措施：1、體位：全麻清醒后取半臥位，有利于引流及感 染局限 2、遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素控制感染 3、保持腹腔內(nèi)引流管通暢，妥善固定防止引流管脫 出，嚴(yán)格無菌操作。觀察和記錄引流液的量、顏色和性 質(zhì)；如發(fā)現(xiàn)異常情況，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。 評價(jià)：患者無感染發(fā)生,20,六、有管路滑脫的危險(xiǎn)：與病人依從性有關(guān) 目標(biāo)：患者引流期間保持通暢 措施：1、告知患者及家屬置管后防脫落的注意事項(xiàng) 2、妥善固定引流管 3、協(xié)助病人采取正確臥位及床上活動(dòng)方式 4、加強(qiáng)巡視，盡量滿足病人需求 5、病人下床活動(dòng)期間將引流管固定于病人衣服

10、上 評價(jià)：2015-12-11患者引流管已全部拔出,21,七、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長期臥床營養(yǎng)低下有關(guān) 目標(biāo)：患者皮膚完好無損 措施：1、定時(shí)給予翻身、拍背，指導(dǎo)患者床上主動(dòng)翻身 2、保持床單元整潔干燥 評價(jià)：患者皮膚完好無損,22,管道的護(hù)理,固定 通暢 無菌 觀察 記錄,23,健康教育,術(shù)前健康教育：心理指導(dǎo) 、術(shù)前準(zhǔn)備的教育 術(shù)后健康教育： 飲食指導(dǎo)：術(shù)后禁食，拔出胃管當(dāng)日試飲水，如無不適次日進(jìn)流食，逐步半流食，應(yīng)注意飲食宜軟爛、易消化，忌生冷油炸等刺激性食物，做到少量多餐，量少而精，同時(shí)保持大便通暢。 活動(dòng)指導(dǎo)：術(shù)后初期先床上活動(dòng)，勤翻身，待病情穩(wěn)定后可早期下床活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢

11、復(fù)，同時(shí)防止肺部感染的發(fā)生。 用藥指導(dǎo)：遵醫(yī)囑合理用藥，講解藥物的作用、副作用、注意事項(xiàng)。,24,出院指導(dǎo),保持心情舒暢，生活規(guī)律， 注意勞逸結(jié)合，適量運(yùn)動(dòng)，提高機(jī)體免疫力 調(diào)理飲食，易低鹽低脂、易消化飲食，避免服用對胃黏膜有損害的藥物； 指導(dǎo)病人在院外定期監(jiān)測血壓，如有不適及時(shí)就診 定期復(fù)查，出現(xiàn)不適及時(shí)來院就診,25,提問及討論,1、為什么十二指腸球部是上消化道穿孔的好發(fā)部位 2、管路的護(hù)理要點(diǎn) 3、術(shù)后為何要胃腸減壓，如何護(hù)理 4、胃腸減壓引流液的觀察 5、腹腔引流液如何觀察與評估 6、哪些藥物易引起胃潰瘍,26,術(shù)后胃腸減壓可以減輕胃腸道張力，促進(jìn)吻合口愈合 護(hù)理：妥善固定胃管， 保持胃管通暢 保持負(fù)壓引流有效，觀察引流液色、質(zhì)、量 做好口腔護(hù)理，給予霧化吸入,術(shù)后為何要胃腸減壓，如何護(hù)理,27,Company Logo,胃腸減壓管的護(hù)理,異常情況,綠色 膽汁反流 量多 胃腸道梗阻 鮮紅色 胃內(nèi)活動(dòng)性出血 咖啡殘?jiān)鼧?胃內(nèi)陳舊性出血,殘?jiān)鼧?28,腹腔引流液的評估,正常情況： 黃色或淡血性 引流量 500ml/24h 清亮或含有少量的絮狀物,異常需觀察：