脊髓解剖及損傷定位

1、.,脊髓損傷及其定位,煙臺市煙臺山醫(yī)院 康復(fù)科,.,脊髓,.,脊髓呈微扁圓柱體，位于椎管內(nèi)，為腦干向下延伸部分。脊髓由含有神經(jīng)細(xì)胞的灰質(zhì)和含上下行傳導(dǎo)束的白質(zhì)組成。脊髓發(fā)出31對脊神經(jīng)分布到四肢和軀干；同時(shí)也是神經(jīng)系統(tǒng)的初級反射中樞。正常的脊髓活動(dòng)是在大腦的控制下完成的。,.,（一）外部結(jié)構(gòu)：脊髓是中樞神經(jīng)系統(tǒng)組成部分之一，全長4245cm，上端于枕骨大孔處與延髓相接，下端至第一腰椎下緣，占據(jù)椎管的2/3。脊髓自上而下發(fā)出31對脊神經(jīng)，與此相對應(yīng)也分為31個(gè)節(jié)段，及8個(gè)頸節(jié)（C1-C8）,12個(gè)胸節(jié)（T1-T12），五個(gè)腰節(jié)（L1-L5），五個(gè)骶節(jié)（S1-S5）和一個(gè)尾結(jié)（Co）。每個(gè)節(jié)段有兩

2、對神經(jīng)根-前根和后根，在發(fā)育過程中，脊髓的生長較脊柱生長慢，因此到成人時(shí)，脊髓比脊柱短，其下端位置比相應(yīng)脊椎高。,.,.,脊髓與相應(yīng)椎骨的對應(yīng)關(guān)系是： 上部頸節(jié)（C1-C4）大致與同序數(shù)椎骨的椎體相對應(yīng)； 下部頸節(jié)（C5-C8）和上部胸節(jié)（T1-T4）與同序數(shù)椎骨的上一椎體相對應(yīng)； 中部胸節(jié)（T5-T8）約與同序數(shù)椎骨上方第二節(jié)椎體相對應(yīng)； 下部胸節(jié)（T9-T12）約與同序數(shù)椎骨上方第三節(jié)椎體相對應(yīng)。 全部腰節(jié)（L1-L5）約平對第1012胸椎椎體的范圍內(nèi)。 骶節(jié)和尾節(jié)（S1-S5、Co）約平對第12胸椎和第1腰椎椎體的范圍內(nèi)。 脊髓全長粗細(xì)不等，有兩個(gè)膨大，頸膨大（C5-T2），發(fā)出支配上肢

3、的神經(jīng)根。腰膨大（L1-S2）發(fā)出支配下肢的神經(jīng)根。,.,.,二、脊髓內(nèi)部結(jié)構(gòu) 脊髓由白質(zhì)和灰質(zhì)組成。灰質(zhì)呈灰紅色，主要由神經(jīng)細(xì)胞核團(tuán)和部分膠質(zhì)細(xì)胞組成，橫切面上成蝴蝶形或“H”形居于脊髓中央，其中心有中央管；白質(zhì)主要由上下行傳導(dǎo)束及大量的膠質(zhì)細(xì)胞組成，包繞在灰質(zhì)的外周。 1、脊髓的灰質(zhì) 可分為前部的前角和后部的后角及C8-L2和S24的側(cè)角。此外還包括中央管前后的灰質(zhì)前聯(lián)合和灰質(zhì)后聯(lián)合，他們合稱中央灰質(zhì)?；屹|(zhì)內(nèi)含有各種不同大小、形態(tài)和功能的神經(jīng)細(xì)胞，是脊髓發(fā)出和接受沖動(dòng)的關(guān)鍵結(jié)構(gòu)。前角主要參與軀干和四肢的運(yùn)動(dòng)支配；后角參與感覺信息的中轉(zhuǎn)。,.,2、脊髓的白質(zhì) 分為前索、側(cè)索、后索三部。白質(zhì)主

4、要由上行（感覺）、下行（運(yùn)動(dòng)）傳導(dǎo)束及大量的膠質(zhì)細(xì)胞組成，上行纖維束將不同的感覺信息上傳到腦，下行纖維束從腦的不同部位將神經(jīng)沖動(dòng)下傳到脊髓。 （1）上行纖維束：又稱感覺傳導(dǎo)束，將軀干和四肢的痛溫覺、精細(xì)觸覺和深感覺傳至大腦皮質(zhì)感覺中樞進(jìn)行加工和整合。主要有： 1薄束和楔束； 2脊髓小腦束； 3脊髓丘腦束；,.,（2）下行纖維束：又稱運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)束，將大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)、紅核、前庭核、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)及上丘的沖動(dòng)傳至脊髓前角或側(cè)角，進(jìn)而支配軀干肌和四肢肌，參與椎體束和錐體外系的形成，與肌肉的隨意運(yùn)動(dòng)、姿勢和平衡有關(guān)。主要有： 1 皮質(zhì)脊髓束：支配軀干和肢體的運(yùn)動(dòng)； 2 紅核脊髓束：支配屈肌的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，協(xié)調(diào)

5、肢體運(yùn)動(dòng)； 3 前庭脊髓束：主要興奮軀干和四肢的伸肌，以調(diào)節(jié)身體平衡；,.,4 網(wǎng)狀脊髓束；軀干和肢體近端肌肉運(yùn)動(dòng)的控制； 5 頂蓋脊髓束：頭頸反射及視聽反射的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)； 6 內(nèi)側(cè)縱束：眼震和頭眼反射的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。,.,（三） 脊髓反射,許多肌肉、腺體和內(nèi)臟反射的初級中樞均在脊髓，脊髓對骨骼肌、腺體和內(nèi)臟的傳入的刺激進(jìn)行分析，通過聯(lián)合神經(jīng)元完成節(jié)段間與高級中樞的聯(lián)系，支配骨骼肌、腺體的反射性活動(dòng)。主要的脊髓反射有兩種： 1 牽張反射 骨骼肌被牽引時(shí)，引起肌肉收縮和肌張力增高。當(dāng)突然牽伸骨骼肌時(shí)引起被牽伸的骨骼肌快速收縮，如膝反射和各種腱反射。骨骼肌持續(xù)被牽伸，出現(xiàn)肌張力增高，以維持身體的姿勢即姿

6、勢反射。這兩種反射弧徑路大致相同。這種反射不僅有賴于完整的脊髓反射弧，還要受皮質(zhì)脊髓束的抑制。如果皮質(zhì)脊髓束的抑制作用被阻斷，就會(huì)出現(xiàn)肌張力增高、腱反射亢進(jìn)和病理反射，這是椎體束損害的主要征象。 2 屈曲反射 當(dāng)肢體受到傷害性刺激時(shí)，屈肌快速收縮，以逃避這種刺激，為一種防御反射。當(dāng)屈肌活動(dòng)時(shí)，牽張反射便被抑制，伸肌的肌張力降低。,.,（四） 脊髓的功能,脊髓的功能主要表現(xiàn)在兩方面：其一為上、下行傳導(dǎo)通路的中繼站，其二為反射中樞。脊髓中大量的神經(jīng)細(xì)胞是各種感覺及運(yùn)動(dòng)的中轉(zhuǎn)站，上、下行傳導(dǎo)束在各種感覺及運(yùn)動(dòng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)中起重要作用。此外，脊髓的獨(dú)特功能即脊髓反射，分為軀體反射和內(nèi)臟反射，前者指骨骼肌

7、的反射活動(dòng)，如牽張反射、屈曲反射和淺反射等，后者指一些軀體內(nèi)臟反射、內(nèi)臟內(nèi)臟反射和內(nèi)臟軀體反射，如豎毛反射、膀胱排尿反射和直腸排便反射等。,.,病損表現(xiàn)及定位診斷,脊髓損害的臨床表現(xiàn)主要為運(yùn)動(dòng)障礙、感覺障礙、反射異常及自主神經(jīng)功能障礙，前兩者對脊髓病變水平的定位很有幫助。 （一）不完全性脊髓損害 1 前角損害 呈節(jié)段性下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓，表現(xiàn)為病變前角支配的肌肉萎縮，腱反射消失，無感覺障礙和病理反射，常伴有肌束震顫，肌電圖上出現(xiàn)巨大綜合電位。常見進(jìn)行性脊肌萎縮，脊髓灰質(zhì)炎等。 2 后角損害 病灶側(cè)相應(yīng)皮節(jié)出現(xiàn)同側(cè)痛溫覺消失、觸覺保留的分離性感覺障礙，常見于脊髓空洞癥、早期髓內(nèi)膠質(zhì)瘤等疾病。 3

8、 中央管附近的損害 由于來自后角的痛溫覺纖維在白質(zhì)前連合處交叉，該處病變產(chǎn)生雙側(cè)對稱的分離性感覺障礙，痛溫覺減弱或消失，觸覺保留，常見于脊髓空洞癥，脊髓中央管積水或出血等疾病。 4 側(cè)角損害 C8L2側(cè)角是脊髓交感神經(jīng)中樞，受損出現(xiàn)血管舒縮功能障礙、泌汗障礙和營養(yǎng)障礙等，C8T1病變時(shí)產(chǎn)生Horner征（眼裂縮小、眼球輕微內(nèi)陷、瞳孔縮小或伴同側(cè)面目少汗或無汗）。S24側(cè)角為副交感中樞損害時(shí)產(chǎn)生膀胱直腸功能障礙和性功能障礙。,.,5 前索損害 脊髓丘腦前束受損造成對側(cè)病變水平以下觸覺障礙，刺激性病變出現(xiàn)病灶對側(cè)水平以下難以形容的彌散性疼痛，常伴感覺過敏。 6 后索損害 薄束、楔束損害時(shí)出現(xiàn)震動(dòng)覺

9、、位置覺障礙，感覺性共濟(jì)失調(diào)，由于精細(xì)觸覺障礙而不能辨別在皮膚書寫的字和幾何圖形。后索刺激性病變在相應(yīng)的支配區(qū)可出現(xiàn)電擊樣劇痛。 7 側(cè)索損害 脊髓側(cè)索損害導(dǎo)致對側(cè)肢體病變水平以下上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓和痛溫覺障礙。 8 脊髓束性損害 以選擇性侵犯脊髓內(nèi)個(gè)別傳導(dǎo)束為特點(diǎn)，薄束、楔束損害可見深感覺障礙，錐體束損害可見中樞性癱瘓，脊髓小腦束損害可見小腦性共濟(jì)失調(diào)。 9 脊髓半側(cè)損害 引起脊髓半切綜合癥，主要特點(diǎn)是病變節(jié)段以下同側(cè)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓、深感覺障礙、精細(xì)觸覺障礙及血管舒縮功能障礙，對側(cè)痛溫覺障礙。由于后角細(xì)胞發(fā)出的纖維先在同側(cè)上升23個(gè)節(jié)段后再經(jīng)白質(zhì)前聯(lián)合交叉至對側(cè)組成脊髓丘腦束，故對側(cè)傳導(dǎo)

10、束性感覺障礙平面較脊髓損害節(jié)段水平低。,.,脊髓損傷ASIA評分表,.,脊髓損傷的神經(jīng)系統(tǒng)查體,1、感覺檢查：淺感覺、深感覺 2、運(yùn)動(dòng)檢查：主動(dòng)運(yùn)動(dòng)（肌力）、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)（肌張力） 3、神經(jīng)反射檢查：淺反射、深反射、病理反射 4、肛門指診：以區(qū)分全癱和不全癱,.,1、感覺檢查：檢查28對皮節(jié)的輕觸覺和針刺覺以確定感覺平面 C2 枕骨粗隆 C3 鎖骨上窩 C4 肩鎖關(guān)節(jié)的頂部 C5 肘前窩外側(cè) C6 拇指近節(jié)背側(cè)皮膚 C7 中指近節(jié)背側(cè)皮膚 C8 小指近節(jié)背側(cè)皮膚 T1 肘前窩內(nèi)側(cè) T2 腋窩頂部 T3 第 3 肋間3 T4 第 4 肋間(乳線) T5 第 5 肋間(在 T4 - T6 的中點(diǎn)) T

11、6 第 6 肋間(劍突水平) T7 第 7 肋間(在 T6 - T8 的中點(diǎn)) T8 第 8 肋間(在 T6 - T10的中點(diǎn)) T9 第 9 肋間(在 T8 - T10的中點(diǎn)) T10 第 10 肋間(臍) T11 第 11 肋間(在 T10 - T12的中點(diǎn)) T12 腹股溝韌帶中點(diǎn) L11 T12與L2 之間的 1/ 2 處 L2 大腿前中部 L3 股骨內(nèi)髁 L4 內(nèi)踝 L5 第 3 跖趾關(guān)節(jié)足背側(cè) S1 足跟外側(cè) S2 腘窩中點(diǎn) S3 坐骨結(jié)節(jié) S4 - 5肛門周圍(作為 1 個(gè)平面),.,每個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)要檢查2種感覺：輕觸覺和針刺覺（銳/鈍區(qū)分）。每個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)的輕觸覺和針刺覺分別以面頰部的

12、正常感覺作為參照，按3個(gè)等級評分。0 = 感覺缺失1 = 感覺改變（受損或部分感知，包括感覺過敏）2 = 正?；蛲暾ㄅc面頰部感覺類似）NT = 無法檢查,.,.,身體兩側(cè)輕觸覺和針刺覺(銳/鈍區(qū)分)總分各為56分,身體一側(cè)感覺總分為112分。,.,2、運(yùn)動(dòng)檢查：選10對關(guān)鍵肌作為肌節(jié)，檢查其肌力，確定運(yùn)動(dòng)平面。對于臨床無法測定的肌節(jié)，假定運(yùn)動(dòng)平面與感覺平面相同。 C5 屈肘肌(肱二頭肌、 肱肌) C6 伸腕肌(橈側(cè)伸腕長和短肌) C7 伸肘肌(肱三頭肌) C8 中指屈肌(指深屈肌) T1 小指外展肌(小指外展肌) L2 屈髖肌(髂腰肌) L3 伸膝肌(股四頭肌) L4 踝背屈肌(脛前肌) L

13、5 長伸趾肌(拇長伸肌) S1 踝跖屈肌(腓腸肌和比目魚肌),.,.,.,肌力分級標(biāo)準(zhǔn),0 = 完全癱瘓 1 = 可觸及或可見肌收縮 2 = 主動(dòng)活動(dòng)，去重力狀態(tài)下全關(guān)節(jié)范圍（ROM）的活動(dòng) 3 = 主動(dòng)活動(dòng)，對抗重力和肌肉特定體位的中等阻力情況下全關(guān)節(jié)范圍的活動(dòng) 4 = 在中度抗阻下進(jìn)行全關(guān)節(jié)范圍的主動(dòng)活動(dòng) 5 = （正常）主動(dòng)活動(dòng)，對抗重力和肌肉特殊體位的最大阻力情況下全關(guān)節(jié)范圍的活動(dòng),.,運(yùn)動(dòng)損傷平面,最低的正常運(yùn)動(dòng)平面 身體兩側(cè)可以不同 肌力為3級的關(guān)鍵肌確定為運(yùn)動(dòng)平面 該平面以上的關(guān)鍵肌肌力必須4-5級 例如：C5（屈肘）4級 ；C6（伸腕）3級；C7（伸肘）1級；C8（中指屈）4級 那么運(yùn)動(dòng)平面：C6,.,3、神經(jīng)反射檢查：腱反射不對稱是N損害的重要定位體征 淺反射腹壁反射、提睪反射、跖反射、肛門反射 深反射肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、橈骨骨膜反 射、球海綿體反射、膝腱反射、跟腱反射 病理反射Hoffmann征、Babinski征、Oppenhei征、 Gordon征、Chaddock征、Gonda征、髕陣 攣、踝陣攣、總體反射 4、肛門指診：檢查肛門外括約肌的感覺及肌力以區(qū)分全癱和不