新編感染與抗生素的選擇

1、2020/10/26,1,感染與抗生素的選擇 福建醫(yī)大附一院 陳 美 云,2020/10/26,2,抗生素時(shí)代感染仍是人類健康的主要“殺手”,世界人口死因（2019年）感染性疾?。?5(1330萬/5390萬）,2020/10/26,3,抗生素臨床應(yīng)用廣泛,在世界處方藥市場消費(fèi)中抗生素名列第2位 藥費(fèi)計(jì)，抗生素在國內(nèi)處于首位 目前上海市抗感染藥消費(fèi)占全部藥費(fèi)35% 全國醫(yī)藥品商業(yè)50個(gè)銷售額領(lǐng)先藥品中，前10位中有9種為抗感染藥物 我國住院病人抗生素使用率高達(dá)5080 城市居民家庭備藥，抗生素比例達(dá)80.6%,2020/10/26,4,85家醫(yī)院抗菌藥物使用率調(diào)查 使用率%二聯(lián)%三聯(lián)%按藥敏%

2、 79311014 (6780) (2150) (521) (435) 2019年中華醫(yī)院感染管理專業(yè)委員會(huì)調(diào)查 （美國使用率20%，WHO調(diào)查為30%）,我國抗菌藥物應(yīng)用現(xiàn)狀醫(yī)院住院病人抗生素應(yīng)用情況,2020/10/26,5,促使醫(yī)生過度使用廣譜抗生素的原因,在感染性疾病及抗生素治療方面未得到充分訓(xùn)練 經(jīng)驗(yàn)性用藥難以選擇合適抗生素 微生物學(xué)檢查結(jié)果未被有效利用 懼怕成為訴訟對象 其它,2020/10/26,6,感染的復(fù)雜性感染的復(fù)雜性,不同區(qū)域感染病原不同 同一病原在不同病區(qū)耐藥性不同 同一病原含多種耐藥機(jī)制,2020/10/26,7,一、細(xì)菌耐藥全球性難題,隨著臨床上應(yīng)用的抗菌藥物日益增

3、多，耐藥性問題也日益嚴(yán)重，目前已成為全球性關(guān)注的問題。耐藥菌可引起醫(yī)院感染或社區(qū)感染。 *19201960年 G+菌 葡萄球菌、鏈球菌 *19601970年 G-菌 銅綠假單胞菌 *70年代末今 G+、G-菌 MRSA 耐甲氧西林葡萄球菌 VRE 耐萬古霉素腸球菌 PRSP 耐青霉素肺炎鏈球菌 ESBLs 超廣譜-內(nèi)酰胺酶（G-） IB 誘導(dǎo)性-內(nèi)酰胺酶（G-）,2020/10/26,8,流感嗜血桿菌 34%,卡它莫拉菌 31%,肺炎球菌 7%,其他28%,AECB病原菌,2020/10/26,9,H.inf 11%,M.cat3%,S.pneu 40%,其他15%,社區(qū)獲得性肺炎病原菌,病毒

4、,支原體 18,2020/10/26,10,院內(nèi)感染病原菌分布-2019NPRS,2020/10/26,11,ICU感染的病原特點(diǎn),產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰氨酶（ESBL）的革蘭陰性桿菌多見，大腸桿菌、肺炎克雷伯 高產(chǎn)AmpC酶的腸桿菌屬細(xì)菌多見，陰溝腸桿菌 產(chǎn)金屬酶的非發(fā)酵革蘭陰性桿菌，如綠膿桿菌、鮑曼不動(dòng)、嗜麥牙。,2020/10/26,12,不同病區(qū)病原耐藥特征,ICU感染的病原多重耐藥比例高 普通病區(qū)與ICU比較耐藥性相對低 社區(qū)感染病原耐藥性較低,2020/10/26,13,社區(qū)感染病原,社區(qū)感染與醫(yī)院感染比例約為7-8：1。 肺炎支原體占33-64%、肺炎衣原體占48-74%、軍團(tuán)菌占54-

5、63%、但在上述感染中有30-50%合并有肺炎鏈球菌感染。 提高社區(qū)感染的療效可有效降低醫(yī)院感染的壓力。,2020/10/26,14,社區(qū)獲得性呼吸道感染是社區(qū)獲得性感染中最主要的感染類型。在美國，社區(qū)獲得性肺炎（CAP）是第六位導(dǎo)致死亡的原因，約占141。早期及時(shí)正確選擇抗感染藥物是挽救生命的關(guān)鍵。,社區(qū)呼吸道感染是最重要的感染,2020/10/26,15,社區(qū)呼吸道感染是最重要的感染,美國每年CAP的發(fā)病率高達(dá)500-600萬， 大約100萬需住院，25萬需進(jìn)ICU。 門診病人死亡1-5%，總死亡率約5萬人，居死亡病因的4-5位。,2020/10/26,16,我國社區(qū)呼吸道感染常見病原菌,

6、肺炎球菌 流感嗜血桿菌 卡它莫拉菌 金黃色葡萄球菌 -溶血鏈球菌,2020/10/26,17,社區(qū)獲得性肺炎的定義,是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。,2020/10/26,18,關(guān)于CAP致病原的幾點(diǎn)認(rèn)識,肺炎鏈球菌仍是最重要的CAP致病原 非典型致病原在CAP中的重要性在逐漸增加； 多重感染特別是細(xì)菌與肺炎支原體或肺炎衣原體的混合感染應(yīng)引起重視； CAP致病原的構(gòu)成特征常因地區(qū)、年齡、季節(jié)的不同而變化； CAP致病原的調(diào)查結(jié)果與采用的研究方法有很大關(guān)系。,2020/10/26,19,影響CAP致病

7、原調(diào)查結(jié)果的因素,地區(qū) 美國俄亥俄州不典型致病原在社區(qū)獲得性肺炎住院患者中所占比例1038%；但同期在美國巴爾的摩，不典型致病原僅為7.5%，細(xì)菌感染則占36%。,2020/10/26,20,不同年齡組CAP患者的主要致病原,年齡組 第1位致病原 第2位致病原 17-44歲 肺炎支原體 肺炎鏈球菌 45-55歲 肺炎鏈球菌 肺炎支原體 55歲 肺炎鏈球菌 肺炎衣原體,2020/10/26,21,影響CAP致病原調(diào)查結(jié)果的因素,季節(jié) 肺炎衣原體與軍團(tuán)菌屬的散發(fā)感染無明顯季節(jié)性差異，但軍團(tuán)菌屬的暴發(fā)流行常在夏季，肺炎支原體一般秋冬季節(jié)高發(fā)。但也有不同報(bào)道，如Lim等報(bào)道肺炎衣原體冬季發(fā)病率（31/

8、190）高于夏季發(fā)病率（4/77）。肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、流感病毒所致CAP在冬季高發(fā)。,2020/10/26,22,影響CAP致病原調(diào)查結(jié)果的因素,被調(diào)查人群的基礎(chǔ)疾病和危險(xiǎn)因素 Porath等的研究顯示（1991.11-1992.10）；第1組病人，48%的致病原為肺炎支原體，4.8%的致病原為細(xì)菌；第2組病人，19%的致病原為肺炎支原體，15.4%的致病原為細(xì)菌。需住院的患者，55%為細(xì)菌感染，大于60歲有慢性疾病者，51%為細(xì)菌感染，大于60歲無基礎(chǔ)疾病者，43%為非典型致病原感染。,2020/10/26,23,影響CAP致病原調(diào)查結(jié)果的因素,是否預(yù)先使用過抗生素 抗生素的應(yīng)用對肺

9、炎鏈球菌、流感嗜血桿菌的分離率有較大影響，Lim等報(bào)告未用過抗生素者肺炎鏈球菌的檢出率為55%，而應(yīng)用過抗生素患者的檢出率只有37%，兩者相差顯著（P=0.004）。我國CAP患者肺炎鏈球菌與流感嗜血桿菌的分離率一直不高，可能部分與絕大多數(shù)患者在采取標(biāo)本前已用過抗生素有關(guān)。,2020/10/26,24,成人CAP的分類,第一組 年齡60無伴隨疾病 第二組 年齡60有伴隨疾病 第三組 需要住院不需住重癥監(jiān)護(hù)病房 第四組 需要入住重癥監(jiān)護(hù)病房,2020/10/26,25,CAP預(yù)后不良的相關(guān)因素,年齡65歲 存在基礎(chǔ)病疾或相關(guān)因素 體征異常 實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)異常,2020/10/26,26,基礎(chǔ)疾病

10、或相關(guān)因素,慢性阻塞性肺疾?。?糖尿?。?慢性心、腎功能不全； 吸入或易致吸入因素； 近一年內(nèi)CAP住院史； 精神狀態(tài)改變； 脾切除術(shù)后狀態(tài)； 慢性酗酒或營養(yǎng)不良.,2020/10/26,27,體征異常,呼吸頻率30次/min； 脈搏120次/min； 血壓90/60mmhg(1mmhg=0.133kPa)；體溫40或35； 意識障礙； 存在肺外感染病灶如敗血癥、腦膜炎。,2020/10/26,28,實(shí)驗(yàn)室異常,WBC20 x109/L或4109/L，或中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)1109/L； 呼吸空氣時(shí)PaO260mmhg、PaO2/FiO2300，或PaCO250mmHg； Hb90g/L或紅細(xì)胞壓積

11、（HCT)30% 血漿白蛋白2.5g/L； 敗血癥或彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）的證據(jù)，血培養(yǎng)陽性、代謝性酸中毒、凝血酶原時(shí)間（PT）和部分凝血活酶時(shí)間（PTT）延長、血小板減少；,2020/10/26,29,影像學(xué)異常,X線胸片 病變累及一個(gè)肺葉以上、出現(xiàn)空洞； 病灶迅速擴(kuò)散或出現(xiàn)胸腔積液。,2020/10/26,30,常用治療藥物,大環(huán)內(nèi)酯類； 新喹諾酮； 四環(huán)素； 內(nèi)酰胺類； 青霉素類； 頭孢菌素類:第一、二、三代,2020/10/26,31,喹諾酮藥物的新分類方法,2020/10/26,32,-內(nèi)酰胺類抗生素,2020/10/26,33,-內(nèi)酰胺類抗生素,青霉素G 1.青霉素類 耐青霉素

12、酶的青霉素 半合成廣譜青霉素 第一代頭孢菌素 第二代頭孢菌素 -內(nèi)酰胺類 抗生素 2.頭孢菌素 第三代頭孢菌素 第四代頭孢菌素 亞胺培能、美羅培南 3.其它- 內(nèi)酰胺 君刻單 類抗生素 -內(nèi)酰胺酶抑制劑與-內(nèi) 酰胺類抗生素復(fù)合制劑： 安滅菌、優(yōu)立新、替門汀。,2020/10/26,34,大環(huán)內(nèi)酯類：,紅霉素是大環(huán)內(nèi)酯類的代表品種，具有許多優(yōu)點(diǎn)的同時(shí)仍存在不足之處，針對缺點(diǎn)，近年來許多制藥單位以紅霉素為基礎(chǔ)進(jìn)行結(jié)構(gòu)改造，開發(fā)了多種大環(huán)內(nèi)酯類新品種，第二代紅霉素如羅紅霉素、甲基紅霉素、阿奇霉素等。,2020/10/26,35,第二代紅霉素優(yōu)點(diǎn)：1提高了對酸的穩(wěn)定性，可用于幽門螺桿菌感染如甲基紅霉素

13、。2改善了藥物動(dòng)力學(xué)特征，延長了半衰期，如阿奇霉素，其組織濃度為血濃度的1550倍，半衰期大于24小時(shí),2020/10/26,36,3阿奇霉素對流感桿菌和淋球菌的活性比紅霉素強(qiáng)4倍以上，對軍團(tuán)菌的活性強(qiáng)二倍。4阿奇霉素在治療衣原體與淋球菌所致性傳播疾病方面取得較高療效。5第二代紅霉素也可治療弓體感染。,2020/10/26,37,新的大環(huán)內(nèi)酯類對于細(xì)菌感染，大致可起到與口服-內(nèi)酰胺類抗菌素同樣的療效，近年來在年青患者中，衣原體、支原體感染有增多的趨勢，對院外感染，越來越多的學(xué)者主張首選大環(huán)內(nèi)酯類。近來還發(fā)現(xiàn)大環(huán)內(nèi)酯類具有免疫調(diào)節(jié)作用，此類藥物對彌漫性泛細(xì)支氣管炎（DDB）有特殊療效，被認(rèn)為是緣

14、于其免疫調(diào)節(jié)作用。,2020/10/26,38,國內(nèi)4家醫(yī)院肺炎鏈球菌對頭孢曲松的敏感率,2020/10/26,39,國內(nèi)4家醫(yī)院流感嗜血桿菌對頭孢曲松的敏感率,2020/10/26,40,耐青霉素肺炎鏈球菌的治療,中介水平：青霉素 240萬u q4-6h。 高水平耐藥：MIC2ug 并存高危因素, 頭孢曲松/頭孢噻肟、新的氟喹諾酮 萬古霉素、碳?xì)涿瓜╊悺?2020/10/26,41,耐青霉素肺炎鏈球菌（PRP）,匈牙利： 58% （55.2%高耐株)。 韓國： 70% （25%為高耐株）。 西班牙： 44% （25-35%高耐株）。 美國： 21% （1%高耐株）。,2020/10/26,4

15、2,經(jīng)驗(yàn)性抗感染選藥依據(jù),病情：輕、中或重。 最可能的致病菌。 本地區(qū)耐藥性動(dòng)態(tài)。 病人對藥物的依從性。 有無復(fù)合感染病灶。 免疫力 肝腎功能 藥效學(xué)指標(biāo):半衰期、TMIC等,2020/10/26,43,社區(qū)獲得性肺炎的治療指南,2020/10/26,44,2020/10/26,45,必須指出的是： 盡管最近有項(xiàng)研究表明兩藥的聯(lián)合使用治療肺炎球菌性肺炎比單藥治療可以改善死亡率，但是關(guān)于一定是某個(gè)或某些藥物聯(lián)合來治療社區(qū)獲得性肺炎還沒有絕對或完全一致的觀點(diǎn)。 絕大多數(shù)的指南文件同意抗生素的 覆蓋必須對肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌，以及支原體、軍團(tuán)菌、衣原體等不典型病原體。因此，頭孢曲松加

16、阿奇霉素，或新一代的氟化奎諾酮類 假設(shè)不存在后面討論的耐藥問題已經(jīng)被認(rèn)為是治療比較好的選擇。,ASCAP 2019 專家團(tuán)治療指南,2020/10/26,46,頭孢曲松被許多專家和專家團(tuán)成員推薦為控制的首選,與頭孢呋辛和氨芐青霉素舒巴坦相比，頭孢曲松和頭孢噻肟對耐藥肺炎雙球菌有更好的抗菌效果 由于其療效和安全以及一天一劑，頭孢曲松治療住院病人的已經(jīng)被廣泛接受,2020/10/26,47,2019年最新CAP的抗生素選擇和控制 表1. ASCAP 2019的Guidelines 門診病人經(jīng)驗(yàn)抗菌治療和住院CAP病人的控制,(To be continued),2020/10/26,48,(To b

17、e continued),2019年最新CAP的抗生素選擇和控制 表1. ASCAP 2019的Guidelines 門診病人經(jīng)驗(yàn)抗菌治療和住院CAP病人的控制,2020/10/26,49,2019年最新CAP的抗生素選擇和控制 表1. ASCAP 2019的Guidelines 門診病人經(jīng)驗(yàn)抗菌治療和住院CAP病人的控制,2020/10/26,50,醫(yī)院獲得性肺炎的治療,耐革蘭氏陰性桿菌引起的呼吸系統(tǒng)感染越來越常見，在醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎中更為重要，是臨床面臨棘手問題之一。,2020/10/26,51,醫(yī)院獲得性肺炎的定義,醫(yī)院獲得性肺炎亦稱醫(yī)院內(nèi)肺炎，是指患者入院時(shí)不存在，也不處在感染潛伏期，

18、而于入院48h后在醫(yī)院發(fā)生的肺炎。,2020/10/26,52,1、產(chǎn)ESBLs酶革蘭氏陰性桿菌感染與對策： 2、產(chǎn)AmPC 酶革蘭氏陰性桿菌感染與對策：,2020/10/26,53,2020/10/26,54,三類抗生素的療效比較,2020/10/26,55,細(xì)菌的生物被膜：Bacterial biofilm,BF 近年來，國內(nèi)外提出BF概念，BF是細(xì)菌吸附于生物材料（氣管插管）或機(jī)體腔道表面后分泌的藻酸鹽多糖和纖維蛋白，將其自身包繞其中形成的膜樣物。 （1）使抗菌藥物難以透入殺傷BF內(nèi)部的細(xì)菌。 （2） BF內(nèi)部的細(xì)菌因營養(yǎng)吸收較難，相對處 于代謝靜止期，對藥物的敏感性較低。 氣管插管、支

19、氣管擴(kuò)張、肺囊性纖維化、COPD等感染中，病源菌均可能形成BF。,2020/10/26,56,關(guān)于細(xì)菌生物被膜的對策：,由BF導(dǎo)致的感染治療困難。臨床研究表明：大環(huán)內(nèi)酯（14環(huán)、16環(huán)）、林可霉素均有此作用，所以臨床上可以用小劑量大環(huán)內(nèi)酯類藥物聯(lián)合對BF通透性較強(qiáng)的氟喹諾酮藥物治療BF相關(guān)的感染。,2020/10/26,57,銅綠假單胞菌的治療,1、 -內(nèi)酰胺類的碳青霉烯類、第四代 頭孢菌素、氨曲南、舒普深、頭孢他 啶、哌拉西林等。 2、氨基糖苷類。 3、喹諾酮類：以環(huán)丙沙星的抗銅綠假單 胞菌的活性為最高。,2020/10/26,58,對于多藥耐藥的銅綠假單胞菌，多主張采取兩種藥物以上的聯(lián)合治

20、療。而慢性銅綠假單胞菌感染往往有生物被膜形成，隱藏在由藻酸鹽構(gòu)成的生物被膜下的細(xì)菌呈“亞冬眠狀態(tài)”，對殺菌劑不敏感，同時(shí)抗生素也很難穿透生物被膜作用于細(xì)菌，近來研究表明，大環(huán)內(nèi)酯類與某些喹諾酮類抗生素可破壞生物被膜，增強(qiáng)敏感抗生素對銅綠假單胞菌的抗菌活性。,2020/10/26,59,嗜麥芽窄食單胞菌在醫(yī)院內(nèi)獲得性感染中的分離率逐年上升，已經(jīng)成為重要的醫(yī)院感染病原菌之一。其分離率的持續(xù)上升，一方面與免疫抑制劑的大量使用和侵入性診療技術(shù)的廣泛開展有關(guān)，另一方面也與廣譜抗生素（尤其是碳青霉烯類）的用量日益增多有很大關(guān)系。嗜麥芽窄食單胞菌多侵犯存在免疫缺陷的危重患者，較常引起下呼吸道感染，也可引起菌血癥。治療困難，病死率高。,2020/10/26,60,目前可用于治療嗜麥芽窄食單胞菌感染的藥物主要有SMZco、替卡西林/克拉維酸和強(qiáng)力霉素，文獻(xiàn)報(bào)道的敏感率在81%-96%之間。此外，最近