透析中心如何實現(xiàn)優(yōu)質的個體化透析講課版

透析中心如何實現(xiàn)優(yōu)質的個體化透析吉林大學第四醫(yī)院腎內科吉林大學第四醫(yī)院腎內科VISION個體化透析方案的制定血管通路血管通路抗凝方案抗凝方案脫水量設定脫水量設定透析器透析器透析液方案透析液方案血流量血流量透析時間透析時間血血管管通通路路自體動靜脈內瘺自體動靜脈內瘺動靜脈移植物動靜脈移植物中心靜脈置管中心靜脈置管帶袖套的中心靜脈導管帶袖套的中心靜脈導管DOPPS42010VASCULARACCESSINUSEATSTUDYENTRY個體化透析方案的制定血管通路血管通路抗凝方案抗凝方案脫水量設定脫水量設定透析器透析器透析液方案透析液方案血流量血流量透析時間透析時間體外循環(huán)中產生凝血的原因低血流量低血流量高血細胞容積高血細胞容積高超濾率高超濾率透析通路再循環(huán)透析通路再循環(huán)透析過程中輸入血制品透析過程中輸入血制品透析過程中的輸注脂肪乳透析過程中的輸注脂肪乳抗凝方案常規(guī)肝素化法常規(guī)肝素化法小劑量（邊緣）肝素化法小劑量（邊緣）肝素化法低分子量肝素抗凝法低分子量肝素抗凝法無肝素透析無肝素透析局部枸櫞酸抗凝法局部枸櫞酸抗凝法常規(guī)肝素化法適用于無明顯出血傾向者適用于無明顯出血傾向者持續(xù)給藥法持續(xù)給藥法體內首劑肝素透析前體內首劑肝素透析前515分鐘，肝素按分鐘，肝素按50U（04MG）/KG（20003000U），由內），由內瘺靜脈端一次性注入。瘺靜脈端一次性注入。維持用藥肝素量維持用藥肝素量1030U/KG/H（500U2000U/H），由靜脈端持續(xù)滴注。），由靜脈端持續(xù)滴注。必要時應隨時監(jiān)測凝血指標必要時應隨時監(jiān)測凝血指標透析結束前透析結束前3060分鐘停止給藥分鐘停止給藥。小劑量（邊緣）肝素化法適用于中、低危出血傾向適用于中、低危出血傾向首劑可給予首劑可給予750U，3分鐘后復查分鐘后復查ACT或或APTT，調整劑量使結果延長至基礎值的，調整劑量使結果延長至基礎值的140。根據(jù)肝素劑量與。根據(jù)肝素劑量與APTT或或ACT延長的時間成延長的時間成正比的規(guī)律來調整劑量。正比的規(guī)律來調整劑量。維持劑量可予維持劑量可予600U/H追加，根據(jù)復查凝血追加，根據(jù)復查凝血指標調整。指標調整。低分子量肝素抗凝法常規(guī)常規(guī)4小時透析時，可透前一次性注入。用量小時透析時，可透前一次性注入。用量60（HCT30）/KG（總量約為總量約為30005000U）。）。透析透析5小時以上時，小時以上時，2/3量可透前給入，量可透前給入，1/3量在量在25小時給入。小時給入。為避免一次性給藥過大造成出血傾向，在某些為避免一次性給藥過大造成出血傾向，在某些情況下，可以使用追加的方式首劑情況下，可以使用追加的方式首劑50U/KG，每小時追加，每小時追加1030U/KG。追加劑量可以根。追加劑量可以根據(jù)病情變化和監(jiān)測情況進行調整。據(jù)病情變化和監(jiān)測情況進行調整。無肝素透析適用于活動性出血、高危出血傾向和不宜使用適用于活動性出血、高危出血傾向和不宜使用肝素者肝素者合并有凝血機制障礙、血小板減少、肝功能衰合并有凝血機制障礙、血小板減少、肝功能衰竭、低紅細胞壓積等情況的患者中可采用無肝竭、低紅細胞壓積等情況的患者中可采用無肝素抗凝法。素抗凝法。局部枸櫞酸抗凝法（REGIONALCITRATEANTICOAGULATION，RCA）適用于活動性出血、高危出血傾向和不宜使用適用于活動性出血、高危出血傾向和不宜使用肝素者。肝素者。鈣離子是凝血因子鈣離子是凝血因子4，為內外源性凝血所必，為內外源性凝血所必須。須。枸櫞酸螯合離子鈣，體外循環(huán)靜脈端離子鈣降枸櫞酸螯合離子鈣，體外循環(huán)靜脈端離子鈣降至至025035MMOL/L，發(fā)揮抗凝作用。，發(fā)揮抗凝作用。進入體內的枸櫞酸鈣經代謝，部分鈣可釋放進入體內的枸櫞酸鈣經代謝，部分鈣可釋放入血。枸櫞酸鹽在肝、腎、肌細胞內代謝，產入血。枸櫞酸鹽在肝、腎、肌細胞內代謝，產生枸櫞酸與碳酸氫根。另有部分經透析器排生枸櫞酸與碳酸氫根。另有部分經透析器排出。出。枸櫞酸來源及其組分血液保存液血液保存液為復方制劑，每袋內裝為復方制劑，每袋內裝600ML，含含有成份為有成份為枸櫞酸鈉（枸櫞酸鈉（C6H5NA3O72H2O）132G濃度濃度22相對相對分子分子質量質量2941枸櫞酸（枸櫞酸（C6H8O7H2O）48G濃度濃度08相對相對分子分子質量質量21014葡萄糖（葡萄糖（C6H12O6H2O）147G濃度濃度245相對相對分子分子質量質量198注射用水適量注射用水適量血液透析時RCA用法通過透析機的通過透析機的“可調鈉可調鈉”功能，將透析液鈉濃度下調至功能，將透析液鈉濃度下調至135136MMOLL，HCO濃度下調至濃度下調至29MMOLL；血流量血流量200MLMIN，含鈣含鈣（15175MMOL/L）透析液，流）透析液，流量量500ML/MIN，血液保存液，血液保存液360540MLH（4060MMOL/H）靜脈輸液（泵入）；）靜脈輸液（泵入）；ICA2是是RCA的抗凝指標和安全性指標；循環(huán)靜脈端的抗凝指標和安全性指標；循環(huán)靜脈端ICA2濃度濃度在在025035MMOLL，體內血清，體內血清ICA2在在09MMOL/L以上。以上。根據(jù)血清根據(jù)血清ICA2水平的變化水平的變化血氣分析結果，判斷體內枸櫞酸根血氣分析結果，判斷體內枸櫞酸根的代謝情況。的代謝情況。血液透析時RCA注意事項降低透析液鈉濃度和碳酸氫根濃度抗凝效果不好時適當降低血流量透析時用量大于對流治療透析膜面積小時輸入速度需要降低嚴重營養(yǎng)不良、體重過低、嚴重肝功能損害需降低速度低氧血癥或低血壓不宜使用高危出血傾向患者的抗凝有出血或明顯出血危險者有出血或明顯出血危險者凝血缺陷者凝血缺陷者臟器活檢臟器活檢72小時內小時內大手術后大手術后7天內天內顱內手術后顱內手術后14天內天內心包炎史并可能出血者心包炎史并可能出血者小手術后小手術后72小時內小時內臟器活檢臟器活檢72小時后小時后大手術大手術7天后透析天后透析預期透析后預期透析后8小時內施行小小時內施行小手術者手術者無肝素技無肝素技術術或或RCA法法低低劑劑量肝素化量肝素化預預期透析后期透析后8小小時時內施大內施大手手術術者者重點是防出血，而非防凝血無肝素技術或極低劑無肝素技術或極低劑量肝素化量肝素化個體化透析方案的制定血管通路血管通路抗凝方案抗凝方案脫水量設定脫水量設定透析器透析器透析液方案透析液方案血流量血流量透析時間透析時間有效的干體重評估技術有效的干體重評估技術RAIMANNJ，ETALCONTRIBNEPHROL200816199107低白蛋白血癥與液體過剩低白蛋白血癥是液體過剩的標志；低白蛋白血癥是液體過剩的標志；N108（73HD，35PD），平均年齡），平均年齡614/156，427為女性，橫斷面研究；為女性，橫斷面研究；1組血清白蛋白組血清白蛋白35G/DL；2組血清白蛋白組血清白蛋白3640G/DL；3組血清白蛋白組血清白蛋白40G/DL；細胞外水與血清白蛋白負相關（細胞外水與血清白蛋白負相關（R0330,P改良的纖維素膜改良的纖維素膜再生纖維素再生纖維素膜膜生物相容性不好導致生物相容性不好導致急性腎衰竭恢復延遲急性腎衰竭恢復延遲機體處于慢性炎癥狀態(tài)機體處于慢性炎癥狀態(tài)CAUSESSOURCESOFINFLAMMATIONINCKDVASILISFILIOPOULOSINFLAMMATION321514個體化透析方案的制定血管通路血管通路抗凝方案抗凝方案脫水量設定脫水量設定透析器選擇透析器選擇透析液方案透析液方案血流量血流量透析時間透析時間透析液流速流速透析液處方透析液處方溫度溫度透析液鈉透析液鈉透析液鉀透析液鉀透析液鈣透析液鈣透析液鎂透析液鎂碳酸氫鈉碳酸氫鈉概念鈉梯度透析液鈉濃度和透析前血清鈉濃度之鈉梯度透析液鈉濃度和透析前血清鈉濃度之間的差異間的差異正鈉梯度，負鈉梯度正鈉梯度，負鈉梯度鈉定位點平均的每月透析前血清鈉濃度鈉定位點平均的每月透析前血清鈉濃度透析液中的鈉離子鈉離子構成血漿滲透壓的主要離子鈉離子構成血漿滲透壓的主要離子血鈉濃度與血壓密切相關血鈉濃度與血壓密切相關鈉離子平衡鈉離子平衡細胞內液細胞內液組織間液組織間液血液血液透析液透析液鈉梯度與超濾率的關系PENNEEL,SERGEYEVAOBLOODPURIF201131138691透析期間不良事件危險比PENNEEL,SERGEYEVAOBLOODPURIF201131138691鈉梯度與遠期臨床預后N4,128，回顧性隊列研究，回顧性隊列研究，鈉梯度鈉梯度3MEQ/L與增加的住院率和死亡率相關與增加的住院率和死亡率相關有趣的是，負鈉梯度時死亡率傾向于增加有趣的是，負鈉梯度時死亡率傾向于增加PENNEEL,SERGEYEVAOBLOODPURIF201131138691最佳透析液鈉濃度PENNEEL,SERGEYEVAOBLOODPURIF201131138691個體化指南默認的鈉處方應和血清鈉相等。默認的鈉處方應和血清鈉相等。高滲透析液可長期用于伴有明顯的、反復發(fā)高滲透析液可長期用于伴有明顯的、反復發(fā)作的透析期間低血壓的非高血壓患者，或短期作的透析期間低血壓的非高血壓患者，或短期預防失衡綜合征。預防失衡綜合征。用低于患者血清鈉的鈉濃度透析液應接受患用低于患者血清鈉的鈉濃度透析液應接受患者的凈鈉轉出。者的凈鈉轉出。PROGRESSINHEMODIALYSISFROMEMERGENTBIOTECHNOLOGYTOCLINICALPRACTICEEDITEDBYPROFANGELOCARPI鈉梯度臨床實踐的限制血清鈉濃度隨時間變化血清鈉濃度隨時間變化用標準的實驗室測量透析液和血清鈉濃度匹配缺用標準的實驗室測量透析液和血清鈉濃度匹配缺乏精確性乏精確性測量的鈉濃度不能反映能夠通過透析膜彌散的鈉測量的鈉濃度不能反映能夠通過透析膜彌散的鈉量量透析液的準備缺乏精確性，透析機不能被充分的透析液的準備缺乏精確性，透析機不能被充分的調定調定EFFECTSOFINTENSIFIEDSODIUMMANAGEMENTINHEMODIALYSISPATIENTS多中心，隨機對照試驗多中心，隨機對照試驗CLINICALTRIALSGOVIDENTIFIERNCT01015313預計研究結束日期預計研究結束日期2014年年1月月研究類型干預研究類型干預主要目的治療主要目的治療OFFICIALTITLEAMULTICENTER,RANDOMIZED,CONTROLLEDANDPROSPECTIVEPILOTSTUDYONTHEEFFECTSOFINTENSIFIEDSODIUMMANAGEMENTONHOSPITALIZATIONINCHRONICHEMODIALYSISPATIENTS透析液流速流速透析液處方透析液處方溫度溫度透析液鈉透析液鈉透析液鉀透析液鉀透析液鈣透析液鈣透析液鎂透析液鎂碳酸氫鈉碳酸氫鈉透析液鉀處方一般透析液一般透析液K2MMOL/L適用于一般透析前患者的高鉀血癥適用于一般透析前患者的高鉀血癥特殊患者怎么辦特殊患者怎么辦透析前低鉀（不能進食、腹瀉患者）透析前低鉀（不能進食、腹瀉患者）對正常低值過度敏感患者冠心病患者對正常低值過度敏感患者冠心病患者服用地高辛的患者服用地高辛的患者透析液K的個體化原則能夠提供不同鉀離子濃度的透析液能夠提供不同鉀離子濃度的透析液（至少為病人的個體化治療提供基礎）（至少為病人的個體化治療提供基礎）特別適用于特殊透析人群特別適用于特殊透析人群透析前低鉀血癥的患者透析前低鉀血癥的患者心血管疾病心血管疾病/心律失常患者心律失?；颊叻玫馗咝恋姆玫馗咝恋腍D患者患者單純血濾時防止高鉀血癥單純血濾時防止高鉀血癥ESRD患者地高辛相關的死亡率患者地高辛相關的死亡率CHANKEETALJASN201021155015592010BYAMERICANSOCIETYOFNEPHROLOGYCHANKEETALJASN201021155015592010BYAMERICANSOCIETYOFNEPHROLOGYESRD患者地高辛相關的死亡率患者地高辛相關的死亡率透析液流速流速透析液處方透析液處方溫度溫度透析液鈉透析液鈉透析液鉀透析液鉀透析液鈣透析液鈣透析液鎂透析液鎂碳酸氫鈉碳酸氫鈉透析液鈣處方透析液鈣優(yōu)點缺點較低（12515MMOL/L）減少高鈣血癥的風險，允許服用更大劑量的維生素D和含鈣的磷結合劑,對低動力性骨轉運患者有益，改善高血壓負鈣平衡，刺激甲狀旁腺分泌，透析期間低血壓較高（15175MMOL/L）改善血流動力學穩(wěn)定，抑制PHT高血鈣的風險，限制維生素D和含鈣磷結合劑的使用，血管鈣化風險高鈣透析液與炎癥、營養(yǎng)不良、死亡率N717非糖尿病的血液透析患者非糖尿病的血液透析患者透析液鈣濃度高（透析液鈣濃度高（35MEQ/L）,標準（標準（30MEQ/L）或或低（低（25MEQ/L）橫斷面分析，每個亞組分析死亡原因和死亡率橫斷面分析，每個亞組分析死亡原因和死亡率高鈣（高鈣（N82）營養(yǎng)不良和炎癥發(fā)生率比標準鈣（）營養(yǎng)不良和炎癥發(fā)生率比標準鈣（N528）和低鈣透析液（和低鈣透析液（N107）的高）的高隨訪隨訪2年，高透析液鈣組死亡年，高透析液鈣組死亡45個個相對危險度相對危險度2765；95CI）高鈣透析液在非糖尿病的高鈣透析液在非糖尿病的MHD患者與營養(yǎng)不良、炎癥及患者與營養(yǎng)不良、炎癥及2年死亡相關年死亡相關HSUCW,，ETALNEPHROLOGYCARLTON2010APR15331320較高透析液鈣與血液透析患者死亡率無關橫斷面分析記錄橫斷面分析記錄HD患者的基線透析液鈣處方。完成患者的基線透析液鈣處方。完成42個月的前瞻性生存分析個月的前瞻性生存分析N1294透析液鈣劑量透析液鈣劑量125,15,和和175MMOL/L，分別占，分別占136,741,和和123透析液鈣與生存的相關性不顯著。透析液鈣與生存的相關性不顯著。用用175MMOL/L透透析液鈣的患者更多地接受在線血液透析濾過，西那卡析液鈣的患者更多地接受在線血液透析濾過，西那卡塞和較短的透析時段，更常有甲狀旁腺切除和較低鈣塞和較短的透析時段，更常有甲狀旁腺切除和較低鈣水平的病史。水平的病史。80病例的在病例的在12個月后透析液鈣處方仍個月后透析液鈣處方仍保持穩(wěn)定。保持穩(wěn)定。根據(jù)各種各樣的礦物質代謝參數(shù)和治療在個體基礎上根據(jù)各種各樣的礦物質代謝參數(shù)和治療在個體基礎上來處方透析液鈣是安全的，無需考慮透析液鈣劑量。來處方透析液鈣是安全的，無需考慮透析液鈣劑量。JEANGNEPHROLTHER2012SEP27EPUBAHEADOFPRINT透析液CA2的個體化原則給患者個體化的透析液鈣濃度以維持鈣平衡是給患者個體化的透析液鈣濃度以維持鈣平衡是有益的；有益的；低鈣透析有益于應用維生素低鈣透析有益于應用維生素D和含鈣的磷結和含鈣的磷結合劑，減少高鈣血癥和鈣化，也有益于低動力合劑，減少高鈣血癥和鈣化，也有益于低動力性骨轉運患者；性骨轉運患者；但須注意負鈣平衡可引起高但須注意負鈣平衡可引起高PTH致高轉運骨致高轉運骨??；可能引起心律失常（伴隨透析結束時低血?。豢赡芤鹦穆墒С＃ò殡S透析結束時低血鉀，導致危險的鉀，導致危險的QT間期延長）、肌痙攣、低間期延長）、肌痙攣、低血壓、血壓、VITD水平下降等水平下降等透析液CA2的個體化原則高鈣透析有益于不服用含鈣的磷結合劑以維持高鈣透析有益于不服用含鈣的磷結合劑以維持血鈣的平衡血鈣的平衡高鈣（高鈣（175MMOL/L）透析也有益于抑制繼發(fā)）透析也有益于抑制繼發(fā)性甲旁亢，但有高鈣血癥、轉移性鈣化、過度性甲旁亢，但有高鈣血癥、轉移性鈣化、過度抑制甲旁腺的風險抑制甲旁腺的風險選擇何種透析鈣濃度要做到個體化，綜合考慮選擇何種透析鈣濃度要做到個體化，綜合考慮透析液流速流速透析液處方透析液處方溫度溫度透析液鈉透析液鈉透析液鉀透析液鉀透析液鈣透析液鈣透析液鎂透析液鎂碳酸氫鈉碳酸氫鈉透析液MG2的個體化原則透析液流速透析液處方溫度透析液鈉透析液鉀透析液鈣透析液鎂碳酸氫鈉透析液碳酸氫根處方透析液碳酸氫鈉濃度應該足夠低，防止透析后堿透析液碳酸氫鈉濃度應該足夠低，防止透析后堿中毒，也應該足夠高，防止透析前酸中毒中毒，也應該足夠高，防止透析前酸中毒。酸中毒控制不充分導致蛋白分解，胰島素抵抗，酸中毒控制不充分導致蛋白分解，胰島素抵抗，降低甲狀旁腺對鈣和骨軟化的敏感性。降低甲狀旁腺對鈣和骨軟化的敏感性。相反，代謝性堿中毒降低大腦的血流量，損害透相反，代謝性堿中毒降低大腦的血流量，損害透析的磷清除，增加神