春季傳染病的防治

春季傳染病的防治,河南五建醫(yī)院2017.2.13,一、結(jié)核病的概述,結(jié)核病是危害人類生命健康疾病中歷史最悠久、后果最嚴(yán)重的疾病之一。直到今天，在許多發(fā)展中國家，因結(jié)核病死亡的人數(shù)較各種傳染病死亡人數(shù)的總和還要多。 我國是結(jié)核桿菌感染人數(shù)多，現(xiàn)患肺結(jié)核病人多，結(jié)核病死亡人數(shù)多，耐藥病人多，農(nóng)村病人多，傳染性肺結(jié)核病疫情居高不下的結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家之一，患病人數(shù)居世界第二位。,1.1 結(jié)核病的危害,結(jié)核病是人類歷史上危害最嚴(yán)重的疾病之一；結(jié)核病是窮人的疾病，使窮人更窮；高患病率、高死亡率給社會(huì)造成沉重負(fù)擔(dān)，制約社會(huì)生產(chǎn)力的發(fā)展；耐藥菌株特別是耐多藥菌株的存在與增長，成為控制結(jié)核病的新難點(diǎn)；當(dāng)前我國結(jié)核病疫情仍然嚴(yán)重。,1.2 我國結(jié)核病的流行現(xiàn)狀,我國是結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家之一，患病人數(shù)居世界第二位?，F(xiàn)有結(jié)核病人450萬，傳染性肺結(jié)核病人150萬，每年新發(fā)病人145萬，每年因結(jié)核病死亡人數(shù)13萬，75%的肺結(jié)核病人年齡在15-54歲。我國結(jié)核病疫情具有“四高一低”的特點(diǎn)：高感染率、高患病率、高死亡率、高耐藥率、疫情遞減速度低。疫情回升的原因：人口增加、移民趨向、伴發(fā)病增多（HIV/AIDS、糖尿病）、耐多藥結(jié)核?。∕DR-TB）的出現(xiàn)。,二、結(jié)核病流行病學(xué),傳染源：痰菌陽性的肺結(jié)核患者是主要傳染源，帶菌牛乳引起的感染已很少見；傳播途徑：主要是飛沫傳播；患者咳嗽排出的結(jié)核菌易懸浮在飛沫中，當(dāng)被吸入后即可引起感染，排菌量愈多、接觸時(shí)間愈長、飛沫直徑愈小，愈容易引起感染；患者隨地吐痰，痰液干燥后結(jié)核菌隨塵埃飛揚(yáng)，亦可造成吸入感染。易感人群：普遍易感；老年人、兒童、糖尿病人、矽肺、HIV感染者、使用免疫抑制劑治療者易感染結(jié)核病。,2.1密切接觸程度與結(jié)核病的感染關(guān)系,菌陽病人是指痰膜涂片抗酸染色陽性和痰培養(yǎng)有結(jié)核村菌生長的病人。結(jié)核病流行的傳染源實(shí)際是排菌結(jié)核病病人，它包括兩種情況，即痰涂片陽性和痰涂片陰性的排菌病人。實(shí)踐證明，每毫升痰內(nèi)至少要有69009500條結(jié)核桿菌才能在涂中找到。許多研究已經(jīng)證明涂陽病人的傳染性除了與其排菌數(shù)量的多少有關(guān)外，還與易感者接觸的頻率有關(guān)。排菌的數(shù)量越多，其傳染的機(jī)會(huì)越多；接觸的頻率越大，其感染的機(jī)會(huì)也越大。與痰涂陽、涂陰病人密切接觸的人，其感染百分比均高于偶然接觸者。 如下圖Grzybowsk等人的研究分析圖,密切接觸者與結(jié)核病的感染關(guān)關(guān)系,2.2人群易感性和結(jié)核感染的影響因素,人類對(duì)結(jié)核病普遍易感，但在感染人群中僅少數(shù)發(fā)病。結(jié)核病的感染主要取決于結(jié)核桿菌的數(shù)量、毒力和人體的免疫狀況。影響結(jié)核感染的主要因素可概括為以下兩個(gè)方面。 1、傳染源發(fā)病率的水平 2、接觸傳染染源的危險(xiǎn)性。這兩類結(jié)核感染危險(xiǎn)因素中，仍以傳染源發(fā)病率水平的高低為最主要的危險(xiǎn)因素，控制和消滅傳染源是結(jié)核病流行病學(xué)的研究核心。,2.2.1人群易感性和結(jié)核感染的影響因素一,1、傳染源的發(fā)病率水平 這是結(jié)核感染的首要危險(xiǎn)性，是決定感染結(jié)核病的先決條件，在一定傳染源發(fā)病率的水平下，社會(huì)上傳染源接觸機(jī)會(huì)的大小，即接觸傳染源的危險(xiǎn)性。2、接觸傳染源的危險(xiǎn)性 （1）、傳染源病人的傳染期：如果排菌時(shí)間縮短，期傳染期短，可減少接觸的危險(xiǎn)性，反之增加。一般講，在診斷涂陽病人時(shí)發(fā)現(xiàn)接觸者已被感染的大約在30%-40%，因此傳染源的傳染期是減少危險(xiǎn)性的重要條件，因此結(jié)核病控制計(jì)劃中認(rèn)為“病發(fā)現(xiàn)”和“病人治療”為消滅傳染源和縮短傳染期的有效措施。,2.2.2人群易感性和結(jié)核感染的影響因素二,（2）、一定時(shí)間內(nèi)，病例與其接觸者的相互影響：人的個(gè)體行為和人群中其他人相互影響的機(jī)會(huì)是不同的。病例與接觸者相互影響的數(shù)量和狀況有很差別，如：人口密度?？偟膩碚f，在一定時(shí)間內(nèi)傳染源病人的接觸危害性隨人口密度的增加而增加，甚至發(fā)病率也隨至增加。家庭大小。與家庭中傳染源的接觸越多，接觸的危險(xiǎn)性也越大。氣候情況。寒冷關(guān)窗，室內(nèi)通風(fēng)差，增加接觸的危險(xiǎn)性。傳染源的性別.本無差別，但由于男女參與公眾社會(huì)有差別，接觸社會(huì)傳染源的機(jī)會(huì)，男性多于女性。傳染源的年齡。,2.3感染結(jié)核桿菌后影響結(jié)核病發(fā)病的因素,宿主本身因素 遺傳因素如遺傳敏感性、性別、體型、血型等。 疾病因素如血友病、HIV感染、糖尿病、惡性腫瘤、皮質(zhì)激素治療及其他疾病都可能是結(jié)核感染者結(jié)核發(fā)病的危險(xiǎn)因素。 細(xì)菌因素 結(jié)核菌的毒力、菌量等。 宿主行為 吸煙 Lower(1956)和Edwards(1957)各自分析和報(bào)道了吸煙與結(jié)核病發(fā)生危險(xiǎn)性的關(guān)系，經(jīng)過病例研究表明結(jié)核病的發(fā)生危險(xiǎn)性隨吸煙數(shù)量增加而增強(qiáng)。 酗酒、物質(zhì)依賴（如毒品依賴）,三、全球結(jié)核病流行的新問題,耐多藥結(jié)核病（MDR)及其流行的嚴(yán)重性。據(jù)估算，2000年全球有870萬新發(fā)結(jié)核病病人，其中有27.3%的人為MDR病人，約占新發(fā)結(jié)核病病人中的3.2%。WHO公布中國的河南省MDR占病人總數(shù)的11%。結(jié)核與HIV/AIDS雙重感染的流行 結(jié)核病的疫情原本已十分嚴(yán)重，而艾滋?。ˋIDS）的流行又無疑給結(jié)核病控制困難“雪上加霜”。全球TB/HIV工作組于2002年6月14日-6月16日在南非舉行的第2次報(bào)告會(huì)議上報(bào)告：至2000年末，全世界3610萬存活的HIV/AIDS患者都合并分枝桿菌感染。HIV助長了結(jié)核的流行。HIV感染的病人能使感染了的結(jié)核分枝桿菌迅速發(fā)展成為活性肺結(jié)核。結(jié)核病流行中的網(wǎng)絡(luò)串群傳播現(xiàn)象,3.1 MDR的流行具有極大的威脅性,攜帶耐藥的病人使得結(jié)核病控制在某些國家和地區(qū)陷入困境，例如愛沙尼亞和拉托維亞新病人中約有10%為攜帶MDR菌株者，在以前曾經(jīng)治療過的病人中MDR率超過25%。我國沒有確切的流行病學(xué)調(diào)查，但就我縣去年下半年和今年上半年結(jié)核病人規(guī)則治療率分別為70.1%、40.0%這一統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，勢必會(huì)出現(xiàn)較多甚至遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于上述數(shù)字的MDR病人和MDR率，這將會(huì)使雙流縣結(jié)核病防治陷入怎樣一個(gè)境地呢？攜帶耐藥結(jié)核菌株的病人，來往于國際之間的機(jī)會(huì)較前增多，使得耐藥菌的播散可以擴(kuò)大至世界各地。在美國紐約、新澤西州和佛羅里達(dá)州發(fā)生的12次MDR-TB流行的300例病人，80%已死亡，就是MDR-TB流行嚴(yán)重性的一個(gè)實(shí)例。,四、肺結(jié)核病人的發(fā)現(xiàn),肺結(jié)核病人80%在農(nóng)村，一般情況下，肺結(jié)核病人有癥狀后首先到村衛(wèi)生室、站、所或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診，因此鄉(xiāng)村醫(yī)生對(duì)結(jié)核病的警覺性非常重要，對(duì)于盡早、及時(shí)、全面發(fā)現(xiàn)結(jié)核病人至關(guān)重要。鄉(xiāng)村醫(yī)生要熟知肺結(jié)核病的主要癥狀，特別是咳嗽、咳痰或咯血癥狀持續(xù)3周以上病人，要主動(dòng)推薦到縣疾病預(yù)防控制中心結(jié)核門診進(jìn)行痰結(jié)核菌檢查和胸部X線檢查，以便早期進(jìn)行診斷。目前，世界衛(wèi)生組織推薦的結(jié)核病短程督導(dǎo)化療就是“病人每次服藥都要在醫(yī)務(wù)人員的面視下進(jìn)行”。所以，鄉(xiāng)村醫(yī)生另外一個(gè)重要作用就是督導(dǎo)肺結(jié)核病人服藥，并且督促病人按時(shí)到縣疾病預(yù)防控制中心結(jié)防門診復(fù)查。,4.1 可疑結(jié)核病人的發(fā)現(xiàn),凡是具備以下癥狀之一者均為疑似結(jié)核病人。 咳嗽、咳痰2周； 咯血或血痰； 其他，如：低熱或胸痛2周或午后潮熱（體溫一般在38左右、午后逐漸升高、夜間愛出冷汗）； 家里有確診為肺結(jié)核病人的密切接觸者如家庭成員、同學(xué)、同事、鄰居等。 因癥就診、轉(zhuǎn)診和因癥推薦是肺結(jié)核病人的主要發(fā)現(xiàn)方式。各級(jí)結(jié)防專業(yè)機(jī)構(gòu)，在認(rèn)真做好因癥就診病人發(fā)現(xiàn)的同時(shí)，要加強(qiáng)醫(yī)療保健單位的病人歸口管理，并有計(jì)劃地采用因癥推薦方式主動(dòng)開展病人發(fā)現(xiàn)。,4.2.1肺結(jié)核病人的發(fā)現(xiàn)方式,1、因癥就診： 是指病人出現(xiàn)肺結(jié)核病可疑癥狀(咳嗽、咳痰、咯血、發(fā)熱、胸痛等)后，主動(dòng)到結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)就診求醫(yī)而檢查發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核病。 2、因癥推薦： 對(duì)具有肺結(jié)核病可疑癥狀者及疑似肺結(jié)核病人由鄉(xiāng)鎮(zhèn)防癆醫(yī)生、村干部或村醫(yī)生組織或介紹病人到結(jié)防機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查， 包括： 1) 集中推薦：是指在一個(gè)地區(qū)一定人群中，對(duì)具有肺結(jié)核病可疑癥狀者及疑似肺結(jié)核病人由鄉(xiāng)鎮(zhèn)防癆醫(yī)生、村干部或村醫(yī)生集中組織進(jìn)行檢查，從中發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核病人。它是一種主動(dòng)的發(fā)現(xiàn)形式，在結(jié)核病疫情較高或涂陽肺結(jié)核病人發(fā)現(xiàn)率低的地區(qū)或人群，可作為經(jīng)常性或定期的肺結(jié)核病人發(fā)現(xiàn)方式。具體可采取兩種形式：,4.2.2肺結(jié)核病人的發(fā)現(xiàn)方式,(1)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生、村醫(yī)生或村干部，有計(jì)劃地組織肺結(jié)核可疑癥狀者到結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)接受檢查； (2)對(duì)路途遙遠(yuǎn)、交通不便的地區(qū)，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生、村醫(yī)生或村干部組織肺結(jié)核可疑癥狀者到鄉(xiāng)衛(wèi)生院或村委會(huì)所在地，由縣結(jié)防機(jī)構(gòu)的醫(yī)生到現(xiàn)場，采用顯微鏡直接查痰的方法發(fā)現(xiàn)病人。 2) 日常推薦：指鄉(xiāng)、村醫(yī)生或干部及醫(yī)療保健單位的醫(yī)生發(fā)現(xiàn)某一結(jié)核病可疑癥狀者后，及時(shí)介紹和督促病人到結(jié)防機(jī)構(gòu)檢查。 3、接觸者檢查：對(duì)密切接觸肺結(jié)核病人的家庭成員、同學(xué)、同事、鄰居等接觸者進(jìn)行結(jié)核病檢查。,使用招貼畫,此三幅圖是中國結(jié)核 病健康教育資源庫中 的宣傳招貼畫，應(yīng)很 好使用。 發(fā)放宣傳單、張貼政府 布告,4.3.1 肺結(jié)核病人的診斷,涂陽肺結(jié)核病人：凡符合以下三項(xiàng)之一者為涂陽病人。 1) 初診肺結(jié)核病人，直接痰涂片鏡檢2次痰菌陽性。 2) 1次涂片陽性加1次培養(yǎng)陽性。 3) 雖一次涂片陽性，但經(jīng)病案討論會(huì)或主管專業(yè)醫(yī)師確認(rèn)，胸片顯示有活動(dòng)性肺結(jié)核病變陰影。,4.3.2 肺結(jié)核病人的診斷,涂陰肺結(jié)核病人： 1) 初診肺結(jié)核病人，直接痰涂片鏡檢3次痰菌陰性。 2) X線胸片顯示與活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變。 3) 具有咳嗽、咳痰、血痰或咯血、胸痛、胸悶氣短、低燒等癥狀。 4) 5個(gè)單位結(jié)核菌素(PPD)試驗(yàn)陽性。 5) 肺部病理標(biāo)本(手術(shù)、纖維支氣管鏡檢、肺穿刺等)經(jīng)病理診斷為肺結(jié)核性病變。 注：診斷涂陰肺結(jié)核以12為主要指征，35為參考指征。,五、肺結(jié)核病的治療,肺結(jié)核病人一經(jīng)確診，就要及時(shí)進(jìn)行徹底治療。合理化療是迅速消除傳染性、阻斷傳播、治愈病人的首要措施。有效的化療管理是化療成敗的關(guān)鍵。 化療原則：早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合，并注意個(gè)體化。鄉(xiāng)村醫(yī)生只要求治療原則，其他具體方案作為了解。肺結(jié)核病人治療，以不住院化療為主。對(duì)少數(shù)伴有合并癥和危急、重癥肺結(jié)核病人，對(duì)抗結(jié)核藥物過敏和/或有嚴(yán)重毒副反應(yīng)的病人，可住院治療。,5.1初涂陽肺結(jié)核病人化療方案,初治涂陽肺結(jié)核(含初治涂陰有空洞或粟粒性肺結(jié)核病人)，采用此方案化療。 23333/33 強(qiáng)化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺及乙胺丁醇隔日1次，共2個(gè)月，用藥30次。 繼續(xù)期：異煙肼、利福平隔日1次，共4個(gè)月，用藥60次。 全療程共計(jì)90次。 注： 1. 如病人治療到二個(gè)月末痰菌檢查仍為陽性，則應(yīng)延長一個(gè)月的強(qiáng)化期治療，繼續(xù)期化療方案不變，第三個(gè)月末增加一次查痰，如第5個(gè)月末痰菌陰性則方案為33333/33。在治療到第5個(gè)月末時(shí)痰涂片仍陽性者，為初治失敗。 2. 如果第二個(gè)月陰性，第五個(gè)月陽性也為初治失敗。 3. 所有初治失敗病人均應(yīng)進(jìn)行重新登記，分類為“初治失敗”，用復(fù)治涂陽化療方案治療。,5.2復(fù)治涂陽病人化療方案,233333/6333 強(qiáng)化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素和乙胺丁醇隔日1次，共2個(gè)月，用藥30次。 繼續(xù)期：異煙肼、利福平和乙胺丁醇隔日1次，共6個(gè)月，用藥90次。 全療程共計(jì)120次。 注： 1.鏈霉素試敏按本地區(qū)衛(wèi)生行政部門的規(guī)定進(jìn)行； 2. 因鏈霉素過敏而不用鏈霉素的病人，延長1個(gè)月的強(qiáng)化期即3H3R3Z3E3/6H3R3E3 3. 如復(fù)治涂陽病人治療到第個(gè)月末痰菌仍陽性， 使用鏈霉素方案治療的病人則應(yīng)延長一個(gè)月的復(fù)治強(qiáng)化期方案治療，繼續(xù)期治療方案不變，即333333/6333，未使用鏈霉素方案的病人則應(yīng)再延長一個(gè)月的強(qiáng)化期，繼續(xù)期治療方案不變，即43333 /6333，均應(yīng)在第3個(gè)月末增加一次查痰。第五個(gè)月末痰菌陽性為復(fù)治失敗，但要繼續(xù)完成原規(guī)定的療程。 4. 復(fù)治涂陽病人復(fù)治失敗，不再進(jìn)行重復(fù)免費(fèi)治療。,5.3初治涂陰肺結(jié)核病人的治療方案,2333 /433 強(qiáng)化期：異煙肼、利福平及吡嗪酰胺隔日1次，共2個(gè)月，用藥30次。 繼續(xù)期：異煙肼、利福平隔日1次，共4個(gè)月，用藥60次。 全療程共計(jì)90次。 注：如病人在第二個(gè)月末痰菌檢查時(shí)涂片陽性，則應(yīng)提供免費(fèi)抗結(jié)核藥 物，按復(fù)治涂陽病人化療方案進(jìn)行治療。 014歲兒童及無判斷癥狀能力者不能給予乙胺丁醇治療。,5.4 服藥注意事項(xiàng),口服抗結(jié)核藥物應(yīng)晨間空腹、頓服，如病人對(duì)藥物耐受性較差，可由縣(區(qū))結(jié)防所(科)醫(yī)生決定將空腹、頓服藥改為飯后服用或分服。 如毒副反應(yīng)較重，應(yīng)及時(shí)報(bào)告縣(區(qū))結(jié)防所(科)或囑病人到結(jié)防機(jī)構(gòu)就診，經(jīng)臨床觀察停用有副反應(yīng)的藥物。但不得自行任意更改化療方案。 如發(fā)生嚴(yán)重反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)停藥并報(bào)告上級(jí)部門，及時(shí)到縣(區(qū))結(jié)防所(科)門診或轉(zhuǎn)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治。,六、肺結(jié)核病人的管理,世界衛(wèi)生組織在控制結(jié)核上推薦“DOTS”策略（Directly observed Therapy, short-course），即現(xiàn)代結(jié)核病控制策略，為直接面視下服藥的短程化學(xué)療法，其實(shí)質(zhì)上是治療管理措施。最在由弗克斯（Wallace Fox)等首次在印度的馬德拉斯結(jié)核病化學(xué)療法中心實(shí)施，經(jīng)過大面積的實(shí)踐證明了其可行性，同時(shí)獲得了組織管理方面的經(jīng)驗(yàn)，于1994年由世界衛(wèi)生組織提出，把“DOTS”策略作為全球結(jié)核病控制策略，并提出了DOTS策略的5項(xiàng)要素。,DOTS策略的5項(xiàng)要素,1、政府對(duì)國家結(jié)核病控制規(guī)劃的政治、財(cái)政和工作能 力承諾以保證結(jié)核病控制措施的落實(shí)；2、對(duì)所有肺結(jié)核癥狀可疑者使用痰涂片檢查發(fā)現(xiàn)傳染 性肺結(jié)核病人；3、對(duì)痰涂片陽性的肺結(jié)核病人，采用標(biāo)準(zhǔn)短程化學(xué)療 法方案免費(fèi)治療，必須實(shí)施全程或至少在療程的前 兩個(gè)月在醫(yī)務(wù)人員直接面視下督導(dǎo)化療；4、定期供應(yīng)高質(zhì)量的抗結(jié)核藥物； 5、建立和執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)的登記報(bào)告信息系統(tǒng)，定期對(duì)規(guī)劃 進(jìn)行督導(dǎo)和監(jiān)測。,6.1 肺結(jié)核病人的管理方式1,為保證病人在治療過程中堅(jiān)持規(guī)律用藥，完成規(guī)定的療程，必須對(duì)治療中的病人采取有效的管理措施。對(duì)免費(fèi)治療的病人應(yīng)采用全程督導(dǎo)化療，自費(fèi)治療的病人可采用全程管理治療。(一) 全程督導(dǎo)化療：在病人治療全過程中，病人每次用藥均在督導(dǎo)人員直接面視下進(jìn)行。具體步驟為： 1. 化療前宣傳教育：向病人及家庭成員詳細(xì)說明結(jié)核病治療期間的各項(xiàng)要求，使病人能夠主動(dòng)配合治療。,6.1 肺結(jié)核病人的管理方式2,宣教內(nèi)容： (1) 結(jié)核病是呼吸道傳染病，治療頭2個(gè)月一定要注意對(duì)家人及周圍人群的空氣傳播。 (2) 結(jié)核病是可以治愈的，要樹立堅(jiān)定信心，充分與醫(yī)生配合。(3) 堅(jiān)持按醫(yī)生制定的化療方案規(guī)則治療，完成規(guī)定的療程是治好結(jié)核病的關(guān)鍵。 (4) 服藥后可能出現(xiàn)副反應(yīng)。如一旦出現(xiàn)副反應(yīng)，及時(shí)找醫(yī)生處理，不要自行停藥。 (5) 原則上治療滿2個(gè)月、5個(gè)月、6個(gè)月 (復(fù)治病人8個(gè)月) 按期送痰到結(jié)防機(jī)構(gòu)檢查