外科水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)

第3章 外科水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)Fluid-electrolytes Disturbance and Acid-base Imbance in Surgery,1,“勇氣號(hào)”火星探險(xiǎn)車(chē)的主要目的是什么？,2,生命起源于充滿水的海洋生命離不開(kāi)水,3,陸地因有水而生機(jī)盎然,缺水成枯骨,為找水長(zhǎng)途跋涉,4,機(jī)體的水電和酸堿環(huán)境,外環(huán)境內(nèi)環(huán)境,大自然環(huán)境細(xì)胞周?chē)捏w液(血、淋巴、組織間液),皮膚、粘膜,5,水電酸堿平衡的重要性,是機(jī)體內(nèi)環(huán)境的重要組成部分和根本是健康機(jī)體生理機(jī)能運(yùn)轉(zhuǎn)的基本條件水電和酸堿失調(diào)會(huì)構(gòu)成疾病或使原有疾病更加復(fù)雜化重傷病會(huì)促使水電和酸堿發(fā)生紊亂或使原有紊亂更加復(fù)雜化,6,體液的量、分布及其組成,正常成年男性體液分布與交流,細(xì)胞外液20%,細(xì)胞內(nèi)液40%,血管壁,細(xì)胞膜,7,概述,正常體液容量、滲透壓、電解質(zhì)重要意義體液量（占體重） 男性：60 女性：50 新生兒：80 體液 細(xì)胞內(nèi)液：占體重35 40 細(xì)胞外液：占體重20，其中 組織間液 15 血漿 5,8,正常水電解質(zhì)平衡,泵,水60%電解質(zhì),保持皮膚、粘膜 脂保水,交換消化道、腎、呼吸、皮膚調(diào)節(jié)神經(jīng)、激素ADH、醛固酮,Na+,K+,9,概述（續(xù)）,離子成分 細(xì)胞外液 細(xì)胞內(nèi)液 陽(yáng)離子 Na+ K+ Mg2+陰離子 Cl- HCO3- 蛋白質(zhì) HPO42+ 蛋白質(zhì)血漿滲透壓290310 mOsm / L,10,神經(jīng) Na+ K+ OH- 興奮性 肌肉 Mg+ + Ca+ H+ ( 高鉀例外 ) Na+ Ca+ OH-心肌興奮性 Mg+ + K+ H+,Cantarow Trumper 二氏方程式,失衡 惡心、嘔吐、乏力、心慌、淡漠、緊張 興奮或抑制,11,體液分布與交流,40%,5%,15%,交換快,交換慢,生理情況：少腦脊液關(guān)節(jié)液消化道分泌液汗液等,靜脈輸液漏出血管外第三間隙？,15%+5%+40%=60%,12,水的代謝,日需：40ml/Kg, 2500ml,13,鈉的代謝,食、喝入,14,水、鈉平衡的調(diào)節(jié)機(jī)制,高滲 295mOsm/kg應(yīng)激,下丘腦垂體,低血容量,15,概述（續(xù)）,無(wú)功能細(xì)胞外液對(duì)體液平衡作用小 結(jié)締組織液 腦脊液 關(guān)節(jié)液 消化液消化液 大量丟失，會(huì)使體液發(fā)生明顯變化,16,鈉鉀ATP酶作用示意圖（維持細(xì)胞外高鈉，細(xì)胞內(nèi)高鉀）,From Sabiston Textbook of Surgery, 17th ed,17,血容量、滲透壓調(diào)節(jié),體液滲透壓 下丘腦-垂體-抗利尿激素系統(tǒng) 血容量 腎素-醛固酮系統(tǒng)存在雙重失調(diào)時(shí) 優(yōu)先保持和恢復(fù)血容量,18,體液酸堿度（pH）,主要的緩沖系統(tǒng) HCO3- / H2CO3關(guān)鍵是兩者的比值 HCO3- : H2CO3 24mmol/L : 1.2mmol / L = 20 : 1 = 7.4肺的調(diào)節(jié)作用腎的調(diào)節(jié)作用,19,（一）、脫 水 1、原因,靜脈,口,腎臟,細(xì)胞內(nèi)液,泵,滲透壓,細(xì)胞外液,20,2、分類(lèi),鹽,水,鹽,水,正常 等滲 低滲 高滲,Na+p,21,滲透壓溶質(zhì)粒子對(duì)水的吸引力,半透膜,H2O,滲透壓的大小與溶質(zhì)微粒的數(shù)量有關(guān)，而與其大小無(wú)關(guān),H2O,H2O,H2O,H2O,H2O,22,滲透壓的計(jì)算,溶質(zhì)粒子形成的粒子數(shù)加起來(lái)就是滲透壓,膠體滲透壓=白蛋白(gdl)5.54十球蛋白(gdl)1.43 正常值為3.33.6kPa(2527mmHg),有效滲透壓：正常值為280290mOsmL,23,低鈉血癥的原因,創(chuàng)面滲出,靜脈,口,肛門(mén),腎臟,腎小管回吸收鈉障礙腎衰多尿期休克后Hb、Mb尿抗生素其他,細(xì)胞內(nèi)液,泵,細(xì)胞外液,24,1) 水分補(bǔ)充不足2) 滲透性利尿(Osmotic diuresis)3)嚴(yán)重全身性感染4)鈉攝入過(guò)多醫(yī)源性海水( 450 500 mmol/L)溺水 5) 休克復(fù)蘇后機(jī)體可交換總鈉 ( Total exchangeable Sodium ),高鈉血癥原因,?,25,3、不同類(lèi)型脫水時(shí)水分的走向與臨床表現(xiàn),正常,等滲脫水,高滲脫水細(xì)胞脫水,低滲脫水細(xì)胞水腫休克,抑制,興奮,低鈉血癥,高鈉血癥,26,體液代謝失調(diào),水、鈉代謝紊亂 等滲性缺水（isotonic dehydration） 低滲性缺水（hypotonic dehydration） 高滲性缺水（hypertonic dehydration） 水中毒（water intoxication）其他電解質(zhì)代謝異?；?鉀 鈣 鎂 磷,27,等滲性缺水,急性缺水，混合性缺水外科常見(jiàn) 消化液急性大量丟失（瘺、吐）細(xì)胞外液（包括循環(huán)血量）迅速減少 容量不足、休克，代謝性堿中毒血Na+ 正常,28,等滲性缺水的治療,消除病因平衡鹽溶液、等滲鹽水 iv gtt平衡液更合理（含Cl- 量，mmol / L） 生理鹽水 154 平衡液 103 （血漿 100 6） 監(jiān)測(cè) P BP CVP PAWP,29,低滲性缺水,慢性缺水，繼發(fā)性缺水；失鈉 缺水外科常見(jiàn) 長(zhǎng)期胃腸減壓引流；大創(chuàng)面滲液臨床表現(xiàn)隨缺水程度加重而顯著 神經(jīng)精神癥狀、容量不足、休克血Na+ 降低,30,低滲性缺水的治療,病因治療含鹽溶液、膠體液 iv gtt補(bǔ)鈉的計(jì)算公式實(shí)用價(jià)值小 （血鈉正常值血鈉測(cè)得值） 體重（kg） 0.6（0.5）兼顧治療 代謝性酸中毒：NaHCO3 ivgtt 低鉀：尿量 40ml / h 之后,31,高滲性缺水,原發(fā)性缺水；缺水 失鈉 外科常見(jiàn) 食管癌吞咽困難；大面積燒傷創(chuàng)面；大汗臨床表現(xiàn)隨缺水程度加重而顯著 口渴、神經(jīng)精神癥狀、尿少血Na+ 升高；尿比重高,32,高滲性缺水的治療,病因治療葡萄糖溶液、等滲（低滲）液 iv gtt補(bǔ)液計(jì)算公式（ml）實(shí)用價(jià)值小 （血鈉測(cè)得值血鈉正常值） 體重（kg） 4輸液原則 當(dāng)天給予 1 / 2 ，次日再補(bǔ) 后階段仍需適量補(bǔ)充 Na+ 及 K+,33,水中毒,稀釋性低血鈉 抗利尿激素分泌過(guò)多；腎功能不全；攝水過(guò)多 急性水中毒的表現(xiàn) 腦細(xì)胞腫脹、顱內(nèi)壓升高所致各值均降低 RBC; Hb; Hct;,34,水中毒的治療,停止水分?jǐn)z入利尿病因治療 疼痛 失血 抗利尿激素分泌 休克 大手術(shù),35,低鉀血癥 （hypokalemia）,血K+ 5.5 mmol / L常見(jiàn)原因 攝入過(guò)多 腎衰 細(xì)胞內(nèi)K+移出臨床表現(xiàn) 神志改變 心率、心律變化 ECG改變 心搏驟停,高鉀血癥典型ECG改變,From Sabiston Textbook of Surgery, 17th ed,38,高鉀血癥的治療,停用含K+物質(zhì)促K+轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi) NaHCO3 葡萄糖 + 胰島素 iv gtt （葡萄糖酸鈣 + 乳酸鈉 + 葡萄糖 + 胰島素） iv gtt陽(yáng)離子交換樹(shù)脂；透析抗心律失常 葡萄糖酸鈣,39,低鈣血癥 （hypocalcemia）,血Ca2+ 3.0 mmol / L常見(jiàn)原因 甲狀旁腺功能亢進(jìn)（增生、腫瘤） 骨轉(zhuǎn)移癌臨床表現(xiàn) 神經(jīng)肌肉癥狀 多發(fā)性病理性骨折,42,高鈣血癥的治療,病因治療 甲狀旁腺亢進(jìn)：手術(shù)切除骨轉(zhuǎn)移 低鈣飲食 降鈣素,43,鎂缺乏（magnesium deficiency）,常見(jiàn)原因 吸收障礙綜合征 長(zhǎng)期消化液?jiǎn)适?長(zhǎng)期無(wú)鎂TPN 急性胰腺炎臨床表現(xiàn) 神經(jīng)肌肉、中樞神經(jīng)功能亢進(jìn) 手足抽搐、Chvotic征診斷鎂缺乏時(shí)，血Mg2+濃度不一定降低 “排除法” 鎂負(fù)荷試驗(yàn)有診斷價(jià)值,44,鎂缺乏的治療,常伴有K+和Ca2+缺乏，可先予補(bǔ)充（排除法）MgCl2 、 iv gtt 正常需要量：0.25 mmol / kg.d 嚴(yán)重缺乏：1 mmol / kg.d （25 MgSO4 1 ml = Mg2+ 1 mmol ）控制iv速度 太快可致鎂中毒，甚至心臟驟停！,45,鎂過(guò)多（magnesium excess）,Mg2+ 3 mmol / L常見(jiàn)原因 腎功能不全 子癇時(shí)用硫酸鎂治療臨床表現(xiàn) 乏力 腱反射消失 血壓下降 心傳導(dǎo)功能障礙,46,鎂過(guò)多的治療,停用含Mg2+物質(zhì)10葡萄糖酸鈣 10 20 ml iv gtt 糾正酸中毒、缺水透析,47,低磷血癥 hypophosphatemia,無(wú)機(jī)磷（Pi）主要是 HPO42- 及H2PO4-血Pi 1.62 mmol / L常見(jiàn)原因 急性腎衰竭 甲狀旁腺功能低下 酸中毒臨床表現(xiàn) 繼發(fā)性低鈣血癥,50,高磷血癥的治療,原發(fā)病治療針對(duì)低鈣血癥治療重癥透析治療,51,酸堿平衡,pH7.35 7.45Henderson Hasselbach 方程式 HCO3 24 20pH = 6.1+log = 6.1+log = 6.1+log =7.40 (0.03PaCO2) 0.0340 1調(diào)節(jié)機(jī)制 緩沖系統(tǒng)、肺、腎三大基本要素 pH HCO3- PaCO2,52,代謝性酸中毒（metabolic acidosis）,酸性物質(zhì)積聚過(guò)多、HCO3-丟失過(guò)多主要病因 堿性物質(zhì)丟失：腹瀉、腸瘺、胰瘺 酸性物質(zhì)產(chǎn)生：休克、組織缺氧 腎功能不全 代償 呼吸 CO2排出 PaCO2 腎：增加H+ 及NH3 NH4+合成 H+排出,53,臨床表現(xiàn)及診斷,臨床表現(xiàn) 疲乏、遲鈍； 面色潮紅 呼吸深而快； 呼出氣有酮味 缺水 心率、血壓診斷 病史； 呼吸率 血?dú)猓簆H、HCO3-代償期 pH正常 但HCO3-、BE、PaCO2 均下降,54,治療,病因治療輕癥輸液、輸血補(bǔ)充血容量后能糾正重癥5NaHCO3 iv gtt 機(jī)制 NaHCO3 Na+ HCO3- HCO3- H+ H2CO3 H2O CO2 CO2 排出 pH恢復(fù)正常邊治療、邊觀察，逐步糾正,55,代謝性堿中毒（metabolic alkalosis）,體內(nèi)H+丟失過(guò)多、HCO3-減少主要病因 胃液?jiǎn)适В簢I吐、長(zhǎng)期胃腸減壓 堿性物質(zhì)攝入：堿性藥物 缺鉀； 利尿劑 代償 呼吸中樞抑制 CO2排出 PaCO2 腎：減少H+ 及NH3 H+排出,56,臨床表現(xiàn)及診斷,臨床表現(xiàn) 精神神經(jīng)癥狀 呼吸變慢 診斷 病史 血?dú)猓簆H 、HCO3- ,57,治療,病因治療0.9%NaCl 、5%GNS iv gtt中心靜脈緩慢滴注 1 mmol 鹽酸 150 ml + 生理鹽水 1000 ml邊治療、邊觀察，逐步糾正,58,呼吸性酸中毒（respiratory acidosis）,肺泡通氣、換氣功能障礙主要病因 全身麻醉過(guò)深 中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷 慢性阻塞性肺疾病 呼吸機(jī)使用不當(dāng) 代償 H2CO3+ Na2HPO4 NaHCO3 + NaH2PO4 后者排出 腎：H+ 及NH3增加 NH4+合成 H+排出,59,臨床表現(xiàn)及診斷,臨床表現(xiàn) 胸悶、呼吸困難 缺氧：頭痛、發(fā)紺、腦水腫、腦疝 心率、血壓診斷 病史； 呼吸率 血?dú)猓簆H、PaCO2 、HCO3-可正常,60,治療,原發(fā)病的積極治療改善通氣 氣管插管 氣管切開(kāi)機(jī)械通氣 調(diào)節(jié)潮氣量、呼吸頻率控制感染、擴(kuò)張小支氣管,61,呼吸性堿中毒（respiratory alkalosis）,肺泡通氣過(guò)度，CO2排出過(guò)多主要病因 癔病 疼痛 創(chuàng)傷發(fā)熱 中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病 低氧血癥 呼吸機(jī)過(guò)度通氣 代償 呼吸抑制 CO2排出 PaCO2（作用有