急性重癥胰腺炎的護(hù)理新進(jìn)展

重癥急性胰腺炎的護(hù)理新進(jìn)展,SAP 非常特殊的疾病,無特效的藥物無成熟的治療方案,膽管胰管共同通路 膽管下端結(jié)石嵌頓,結(jié)石,概念,急性胰腺炎（Acute Pancreatitis，AP）各種原因引起的以胰酶激活、胰腺局部炎癥反應(yīng)為主要特點(diǎn)，伴或不伴有其他器官損害的疾病。根據(jù)病情輕重分為輕癥和重癥。輕癥多具有自限性，預(yù)后較好，重癥病情兇險(xiǎn)，總死亡率在5-10%。,重癥急性胰腺炎 （Severe Acute Pancreatitis，SAP ）：具備急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和生化改變，且具下列之一者：局部并發(fā)癥 (胰腺壞死，假性囊腫，胰腺膿腫)；器官衰竭；Ranson評(píng)分 3；APACHE-評(píng)分 8；CT分級(jí)為D、E。,Ranson評(píng)分:,Ranson指標(biāo)只在入院后48小時(shí)內(nèi)有價(jià)值，約2/3的病人用此標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)準(zhǔn)確，是目前應(yīng)用最廣的指標(biāo)。,入院時(shí)：1.年齡55歲2.白細(xì)胞數(shù)16109/L3.血糖11.2mmol/L4.血清乳酸脫氫酶 LDH350IU/L5.血清谷一草轉(zhuǎn)氨酶 GOT250IU/L,入院后48小時(shí)以內(nèi)：1.紅細(xì)胞壓積下降10%2.BUN（尿素氮）升高1.79mmol/L3.血清鈣2mmol/L4.動(dòng)脈血PO28kPa（60mmHg）5.堿缺乏4mmol/L6.估計(jì)體液丟失6000ml,解釋：最低分：0分最高分：11分 分?jǐn)?shù)越高死亡率越高限制：受病因及治療影響,分?jǐn)?shù) = (入院分值) + (入院48小時(shí)分值),APACHE急性生理和慢性健康估測評(píng)分Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II評(píng)分系統(tǒng),采用12項(xiàng)急性生理指數(shù)，結(jié)合年齡因素，慢性健康評(píng)分和Glasgow昏迷評(píng)分，共15項(xiàng)，稱為APACHE評(píng)分。其優(yōu)點(diǎn)為評(píng)分系統(tǒng)較為全面，既不受入院后時(shí)間的限制，又可反復(fù)評(píng)估病情嚴(yán)重度，起到了動(dòng)態(tài)觀察、監(jiān)測疾病過程的目的。,APACHE評(píng)分表,CT分級(jí),國外Balthazar 將CT改變分為AE 5個(gè)級(jí)別A級(jí)：正常胰腺；B級(jí)：胰腺實(shí)質(zhì)改變，包括局部或彌漫的腺體增大；,CT分級(jí),C級(jí)：胰腺實(shí)質(zhì)及周圍炎癥，胰周輕度滲出；D級(jí)：除C級(jí)外胰周滲出顯著胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)或胰周單個(gè)液體積聚：E級(jí)：廣泛的胰腺內(nèi)、外積液和脂肪壞死，胰腺膿腫。2003年我國推薦用Balthazar評(píng)分作為影像學(xué)診斷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，DE級(jí)定為SAP 。,BISAP：指標(biāo),2005年美國哈佛大學(xué)兩位教授提出:血尿素氮(Blood urea nitrogen) 25mg/dL 精神神經(jīng)狀態(tài)異常(Impaired mental status) 系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS) 年齡(Age) 60歲 胸腔積液(Pleural effusion),3 SAP,AP的常見病因,膽石癥( 包括膽道微結(jié)石)（54.4%）高脂血癥（12.6%）乙醇過量（8.0%）其它有乳頭及周圍病變自身免疫性特發(fā)性胰腺炎（19.7%）經(jīng)臨床與影像、生化等檢查，不能確定病因者,2005年對(duì)全國12所三甲醫(yī)院6,223例調(diào)查,膽石導(dǎo)致的胰腺炎,膽石通常在Oddi.括約肌引起阻塞Oddi. 括約肌位于膽管和胰管的共同部位。一旦阻塞，多數(shù)胰液被阻滯于胰腺。胰液中的消化酶無活性。如果阻塞不能解除，有活性的酶聚集，增加了胰管的通透性，最終胰酶離開胰管，自家消化導(dǎo)致出血、壞死、腹水等,發(fā)病機(jī)制,重癥急性胰腺炎的發(fā)病機(jī)理尚未完全闡明，但胰液逆流和胰酶損害胰腺組織在發(fā)病中的重要作用是肯定的。一般認(rèn)為是由于胰液排出不暢導(dǎo)致胰管內(nèi)壓升高，胰腺自身防御機(jī)能遭到破壞，胰酶被激活并大量滲出管壁及胰泡壁外，促使胰腺自身消化而產(chǎn)生的化學(xué)性炎癥。 重癥急性胰腺炎的全過程可以簡單地歸納為：急性疾病過度持久的應(yīng)激反應(yīng)SIRSMODSMSOF。,嚴(yán)重度分級(jí),輕癥AP(MAP) Ranson 評(píng)分 3 ,或APACHE2 評(píng)分90次/分肛溫38C白細(xì)胞計(jì)數(shù)12109/L，或未成熟粒細(xì)胞10呼吸20次/分或PCO232.33mmHg,SIRS的治療方法,連續(xù)性血液凈化療法（continuous blood purification，CBP）：目前多傾向于早期連續(xù)性高血容量血液濾過治療?？寡仔越橘|(zhì)治療：近年已有抗腫瘤壞死因子（TNF）-抗體、血小板活化因子拮抗劑和白細(xì)胞介素（IL）-1拮抗劑等實(shí)驗(yàn)和臨床治療SAP的報(bào)道，但有待進(jìn)一步驗(yàn)證。,連續(xù)性血液凈化治療在SAP的應(yīng)用,CBP是重癥醫(yī)學(xué)的重要進(jìn)展之一，采用CBP治療SAP的研究取得了很大進(jìn)步CBP作用機(jī)制：恢復(fù)器官灌注和微循環(huán)、清除炎癥介質(zhì)、減輕第三間隙水腫、維持水電酸堿平衡。,適應(yīng)征 急性反應(yīng)期的初72小時(shí)內(nèi)（越早越好）治療的目標(biāo)過度炎癥反應(yīng)表現(xiàn)緩解 心率及呼吸率減慢（HR90次/分，RR20次/分） 濾器 高通量聚砜膜濾器治療劑量 置換量不低于 35 ml/kg/h,SVVH治療急性胰腺炎,急 性 反 應(yīng) 期,全身感染期,殘余感染期,多臟器功能支持,為TPN 創(chuàng)造條件,降低高脂血癥,大量復(fù)蘇時(shí)，防治間質(zhì)水腫,替代受損的腎功能,嚴(yán)重電解質(zhì)、酸堿紊亂輔助治療,各階段的血液凈化,SAP,血液濾過連續(xù)性模式,阻斷過度炎癥反應(yīng),SVVH在SAP治療中的作用,肝肺腎功能得以保護(hù),血濾開始時(shí)間對(duì)28d存活率的影響,Fisher 確切概率 24hr內(nèi)開始與72hr開始比較，p=0.0004； *25hr-48hr開始與72hr開始比較，p=0.0001；* 49hr-72hr開始與72hr開始比較，p=0.000572hr內(nèi)開始的三組，組間比較，統(tǒng)計(jì)學(xué)差異無顯著性意義,血液濾過觀察及護(hù)理,均采用股靜脈留置單針雙腔管行連續(xù)性靜脈一靜脈血液濾過加血液灌流治療。嚴(yán)密觀察穿刺處有無滲血、血腫、肢體腫脹、疼痛及功能障等情況，妥善固定導(dǎo)管，及時(shí)更換敷料，隨時(shí)調(diào)整肝素泵入速度及劑量，觀察有無出血等并發(fā)癥發(fā)生，血濾完畢后行有效封管，以防堵管,提倡腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）,越來越多的研究表明，空腸內(nèi)輸注低脂、中性營養(yǎng)物質(zhì)不但不刺激胰腺分泌，還可以維持和改善腸道粘膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的完整性，防止腸道菌群易位和避免繼發(fā)感染，調(diào)節(jié)機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，降低感染的發(fā)生率，從而降低住院天數(shù)和死亡率。,腸內(nèi)營養(yǎng)的使用時(shí)機(jī),When the gut works, use it.我們的共識(shí)： 只要胃腸道有功能，并能安全利用時(shí)，就用它！If it works, use it !,腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）要點(diǎn),時(shí)間：通常在發(fā)病的第37天給予EN實(shí)施EN的途徑有3種：經(jīng)鼻空腸置管、內(nèi)鏡下經(jīng)皮空腸造瘺及手術(shù)空腸造瘺置入導(dǎo)管，經(jīng)鼻空腸置管是SAP患者EN治療的主要途徑。方法：EN實(shí)施易從小劑量開始，循序漸進(jìn)，選用合適的配方（先短肽型配方，后整蛋白型配方）；濃度和速度（先增量，后增濃度）一定要逐步加量，同時(shí)嚴(yán)密觀察耐受反應(yīng)。,腸功能未恢復(fù)前的營養(yǎng)支持,在腸功能未恢復(fù)前的SAP患者，可在內(nèi)環(huán)境紊亂糾正后，酌情進(jìn)行全胃腸外營養(yǎng)（total parenteral nutrition，TPN）。一旦腸功能恢復(fù)，就要早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)。,SAP治療 二、營養(yǎng)支持,腸內(nèi)營養(yǎng)的原則開始腸內(nèi)營養(yǎng)的條件：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；無腹腔高壓；腸道已恢復(fù)排氣、排便；無明顯消化道出血。營養(yǎng)液需加熱到3638，用營養(yǎng)泵緩慢勻速輸入，開始時(shí)速度和濃度要低，以后逐漸增加。必須通過強(qiáng)化胰島素治療嚴(yán)格控制血糖，最好在10 mmol/L以下；當(dāng)甘油三酯在12mmol/L以下時(shí)，給予脂肪安全，但最好降至6.5 mmol/L以下時(shí)給予。腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)，如果出現(xiàn)腹痛、腹脹及腹瀉等并發(fā)癥，應(yīng)減慢營養(yǎng)液的輸注速度和(或)降低營養(yǎng)液的濃度。,SAP治療 二、營養(yǎng)支持,早期（急性反應(yīng)期，第一階段）：高代謝、高分解。 營養(yǎng)重點(diǎn)：處理高血糖、高血脂、低蛋白血癥、維持水、 電和酸堿平衡。 方 式：TPN為主，一般710天。 營養(yǎng)供給：過多加重臟器負(fù)擔(dān)，過少造成機(jī)體額外的分解。 熱量：20 Kcal/Kg.d， 氮：02024g/kgd， 脂肪：總熱量的 30%50%,SAP治療 二、營養(yǎng)支持,感染期（第二階段)：依然存在嚴(yán)重的高代謝、高分解；持續(xù) 負(fù)氮平衡，脂肪肌肉嚴(yán)重消耗，嚴(yán)重低蛋白血癥。 方 式：PN+EN階段，腸內(nèi)為主，持續(xù)23周時(shí)間。 TPN過渡到EN的時(shí)間不應(yīng)少于1周。 營養(yǎng)供給：熱量：2530Kcal/Kg.d， 氮：02024g/kgd， 糖脂比 5：5,SAP治療 二、營養(yǎng)支持,殘余感染期（第三階段）： 方 式：TEN階段，即腸內(nèi)營養(yǎng)或口服飲食階段。 營養(yǎng)供給：熱量：3035 Kcal/Kg.d， 氮：024048g/kgd， 糖脂比 6：4。,SAP治療 二、營養(yǎng)支持,免疫營養(yǎng)目前認(rèn)為，免疫營養(yǎng)減少促炎因子，增加免疫球蛋白IgG 和 IgM ，減少感染機(jī)會(huì)，縮短住院時(shí)間。免疫營養(yǎng)素主要包括谷胺酰胺、精胺酸、-3脂肪酸、核苷和核苷酸、膳食纖維等。,營養(yǎng)管的位置確認(rèn),營養(yǎng)管錯(cuò)位并使用被認(rèn)為是腸內(nèi)營養(yǎng)最大的風(fēng)險(xiǎn)回抽胃液看有無氣泡溢出聽氣過水聲,研究認(rèn)為用回抽胃內(nèi)容物的方法判斷胃飼管位置的準(zhǔn)確率只為50%使用聽診的方法的準(zhǔn)確率為84%,Kearns PJ,Donna C. A controlled comparison of traditionalfeeding tube verificationmethods to a bedside, electromagnetic techniqueJ . JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2001, 25:：210-215,確定胃管位置,使用pH試紙，檢查鼻胃管的位置，每天至少檢查3次每次連接一袋/瓶腸內(nèi)營養(yǎng)品時(shí)，及對(duì)管道是否處于正確位置有懷疑時(shí)，都應(yīng)檢查鼻胃管的位置放射學(xué)是確定飼管位置的最可靠的方法,管飼腸內(nèi)營養(yǎng)管的固定,堵管的常見原因,營養(yǎng)液未均勻藥未碾碎藥與營養(yǎng)液作用成凝塊營養(yǎng)液粘稠管徑太細(xì),管道堵塞怎么辦？,用導(dǎo)絲通 （危險(xiǎn)）用針筒從大到小再從小到大抽溫?zé)衢_水沖、可樂、碳酸氫鈉沖糜蛋白酶稀釋少量后沖管溶各種方法都無效，無奈之舉,拔管！,腹瀉的原因,1.快速灌注2.冷的配方3.濃度太高配方4.污染輸注系統(tǒng)使用太久衛(wèi)生措施不夠粉狀藥物制備不衛(wèi)生冰箱取出的瓶子，開蓋后時(shí)間太長管道未定期沖洗營養(yǎng)液懸掛太久,5.營養(yǎng)液配方不耐受乳糖纖維素不足脂肪吸收不良,關(guān)于返流誤吸,床頭需要抬高30-45度,預(yù)防和治療腸道衰竭,對(duì)于SAP患者，應(yīng)密切觀察腹部體征及排便情況，監(jiān)測腸鳴音的變化。及早給予促腸道動(dòng)力藥物，包括生大黃、硫酸鎂、乳果糖等；給予微生態(tài)制劑調(diào)節(jié)腸道細(xì)菌菌群：應(yīng)用谷氨酚胺制劑保護(hù)腸道黏膜屏障。同時(shí)可應(yīng)用中藥，如皮硝外敷。病情允許下，盡可能盡早恢復(fù)飲食或腸內(nèi)營養(yǎng)對(duì)預(yù)防腸道衰竭具有重要意義。,ARDS的診斷,臨床上出現(xiàn)呼吸急促或煩躁不安PaO260mmHg，氧合指數(shù)200mmHg 胸片：肺紋理增多，邊緣模糊，斑片狀或大片狀陰影等肺間質(zhì)或肺泡性病變排除了慢性肺疾病和左心衰竭,ARDS的處理,補(bǔ)液應(yīng)適當(dāng)，根據(jù)尿量、血壓、動(dòng)脈血pH等進(jìn)行調(diào)節(jié)，總液量2000ml/d，早期限制補(bǔ)充膠體（低蛋白血癥除外）面罩給氧不能維持時(shí)，應(yīng)給予機(jī)械通氣呼吸模式為SIMV+PEEP或PSV+PEEP改善微循環(huán)被證明有效,機(jī)械 通氣的護(hù)理,機(jī)械通氣的護(hù)理,腹腔間室綜合征（ACS）的護(hù)理,ACS分兩型：脹氣型(型) ：糾正水電紊亂、胃腸減壓、疏通腸道、增加腸蠕動(dòng)、導(dǎo)瀉等有效。大黃內(nèi)服或?qū)a劑保留灌腸；皮硝外敷也有效。液體型(型)：可采取腹腔、腹膜后引流。或者行手術(shù)減壓。由于手術(shù)減壓可引起許多并發(fā)癥，因此，尚有保守治療條件的盡量不手術(shù).,微創(chuàng)超聲下經(jīng)皮穿刺引流,腹內(nèi)壓 （IAP）,健康人正常值 IAP范圍05 mmHg 腹腔內(nèi)高壓 IAH: IAP 持續(xù)高于12 mmHg 腹腔間室綜合征ACS: IAP 持續(xù)高于 20 mmHg ，并伴有一個(gè)器官衰竭。,IAP超過25mmHg，會(huì)引發(fā)臟器功能衰竭。應(yīng)當(dāng)及時(shí)采取及時(shí)有效的措施緩解腹腔內(nèi)壓腹腔內(nèi)引流、腹膜后引流、腸道內(nèi)減壓,測量方法,體位：仰臥位 Supine膀胱：排空 empty0點(diǎn)：恥骨聯(lián)合鹽水：100ml,2018/5/13,IAP監(jiān)測中的護(hù)理要點(diǎn),做好評(píng)估。如小膀胱、神經(jīng)源性膀胱、腹腔粘連等情況 ,采用 UBP來估算 IAP 不可靠 。 測壓時(shí)暫停呼吸機(jī)的使用 ,于患者呼氣末讀取壓力值 ,并換算為 mmHg ,1cmH2O =0. 735 mmHg。 護(hù)士準(zhǔn)確掌握測量方法 ,由專人動(dòng)態(tài)監(jiān)測 ,每日至少定時(shí)測量 2 次 ,每次連測 3次 ,取平均值 ,以減少人為誤差 ,并應(yīng)做好記錄 ,以觀察其發(fā)展趨勢。 危重患者局部和全身免疫防御功能明顯下降 ,易發(fā)生感染 ,而反復(fù)多次監(jiān)測 UBP 無疑會(huì)增加患者感染的機(jī)會(huì) ,因此護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)無菌觀念 ,嚴(yán)格無菌操作 ,認(rèn)真做好消毒工作 ,防止醫(yī)院感染。每次操作應(yīng)認(rèn)真洗手、戴無菌手套 ,更換無菌輸液器、注射器、三通 ,嚴(yán)格消毒連接處 ,測壓完 畢及時(shí)去除連接裝置 ,做好終末端無菌保護(hù)。,防治深靜脈血栓形成DVT,1、高凝狀態(tài)2、腹腔多根沖洗管3、CRRT長期制動(dòng),心理護(hù)理,由于重癥胰腺炎疾病的嚴(yán)重性，病情容易反復(fù)，高昂醫(yī)療費(fèi)用，滿身管