尿路感染

尿路感染,（Urinary Tract Infection）,1,尿路感染是臨床較常見細(xì)菌性感染性疾病之一，全球每年的發(fā)病率在15千萬左右，在感染性疾病中僅次于呼吸道感染而趨居第二。尿路感染是常見病，常見于女性，約20%婦女一生中會得一次尿路感染，50歲以后，男性由于前列腺疾病發(fā)病率增加，尿感發(fā)病率與女性接近。,概 述,2,尿路感染：由細(xì)菌直接侵襲尿路引起的非特異性感染 是最常見的泌尿系疾病之一 是成年人最常見的感染性疾病之一男性少發(fā)，女：男10：1 未婚少女發(fā)病率2%，已婚女性5%，孕婦7%，老年10%,概 述,3,上尿路：主要是指腎臟、輸尿管,解剖生理,尿路包含腎臟、輸尿管、膀胱、尿道,下尿路：主要是指膀胱、尿道,4,5,解剖生理,女性尿道短，長僅2.5-5厘米，平均為3.5厘米，直徑約為8毫米，易于擴(kuò)張，可達(dá)10-13毫米，沒有彎曲，在陰道之前恥骨聯(lián)合之后，自膀胱頸部開始向下向前止于尿道口。,6,男性尿道自膀胱頸部的尿道口至尿道外口，長約16-22cm。管徑平均為57mm?？煞譃殛幥o部(海綿體部)、球部、膜部和前列腺部。,男性尿道全程中有三處狹窄和二個彎曲。三個狹窄是尿道內(nèi)口、膜部和尿道外口。二個彎曲分別位于恥骨聯(lián)合下方（相當(dāng)于膜部和海綿體部起始段，凹向上）和恥骨聯(lián)合前下方（相當(dāng)于陰莖根與體之間，凹向下）,解剖生理,7,分 類,根據(jù)感染的部位分為上尿路感染（即輸尿管膀胱入口 以上，一般指腎盂腎炎）下尿路感染（指膀胱炎和尿道炎）,8,根據(jù)感染病原菌不同可分為 細(xì)菌性尿感 真菌性尿感等 以細(xì)菌性尿感最為常見,分 類,9,根據(jù)有無尿路功能上或解剖上的異?？煞譃閺?fù)雜性尿感和非復(fù)雜性尿感。 復(fù)雜性尿感指伴有尿路梗阻、尿流不暢、結(jié)石、尿路先天畸形、膀胱輸尿管返流等功能上或解剖上的異常。,分 類,10,根據(jù)有無臨床癥狀又分有癥狀尿感和無癥狀尿感。根據(jù)病史又分為初發(fā)和再發(fā)。后者又可分為復(fù)發(fā)和重新感染。,分 類,11,病 因,細(xì)菌的致病力和機(jī)體抵抗力的對抗結(jié)果任何細(xì)菌侵入尿路均可能引起尿路感染最常見的致病菌是腸道桿菌 大腸桿菌約占8090%,12,病原微生物,最常見致病：以大腸桿菌最為常見，其次是變形桿菌、克雷伯桿菌、綠膿桿菌等綠膿桿菌感染多見于尿路器械檢查后； 金葡菌感染多見于敗血癥引起的血行性尿感。 真菌、支原體、衣原體、病毒感染較少見。,13,發(fā)病機(jī)制,上行感染病原菌經(jīng)由尿道上行至膀胱，甚至輸尿管、腎盂，引起的感染成為上行性感染。約占尿路感染的95%正常情況下前尿道和尿道口周圍定居著少量細(xì)菌，如鏈球菌，乳酸菌，葡萄球菌等，但不致病。,一、感染途徑,14,尿路上行感染,15,某些因素下，如性生活，尿路梗阻，醫(yī)源性操作，生殖器感染等可導(dǎo)致上行感染的發(fā)生。,感染途徑,16,指病原菌通過血運(yùn)到達(dá)腎臟和尿路其他部位引起的感染。此種感染少見，不足3%.常發(fā)生于原先已有嚴(yán)重尿路梗阻或機(jī)體免疫能力極差者。,血行感染,17,直接感染 泌尿系統(tǒng)周圍器官、組織發(fā)生感染時，病原菌可直接侵入發(fā)生感染。很少見淋巴道感染 盆腔和下腹部的器官感染時，病原菌可以從淋巴道感染泌尿系統(tǒng)。但極其少見,18,19,正常情況下，進(jìn)入膀胱的細(xì)菌很快被清除；是否發(fā)生尿路感染，除了與侵襲細(xì)菌的數(shù)量，毒力相關(guān)外，還取決于機(jī)體的防御功能。,二、機(jī)體抗病能力,20,輸尿管膀胱連接處的活瓣，有防止尿液細(xì)菌逆流，上行的功能。,機(jī)體抗病能力,尿路通暢時尿液的沖洗作用,尿路黏膜分泌IgG 、IgA及吞噬細(xì)胞殺菌,尿液中高濃度尿素，高滲透壓和低pH值對細(xì) 菌的抑制作用,前列腺分泌物中含有抗菌成分,21,尿路梗阻：器質(zhì)性，功能性 任何妨礙尿液自由流出的因素，如結(jié)石、前列腺增生、腫瘤等,三、易感因素,22,膀胱輸尿管返流,易感因素,輸尿管壁內(nèi)段及膀胱開 口處的粘膜形成阻止尿液從膀胱輸尿管口返流至輸尿管的屏障。,23,機(jī)體抵抗力下降,長期使用免疫抑制劑、糖尿病、嚴(yán)重慢 性消耗性疾病，艾滋病等。,神經(jīng)源性,支配膀胱的神經(jīng)功能障礙，如脊髓損傷、 多發(fā)性硬化等，因長時間的尿液潴留和 或應(yīng)用導(dǎo)尿管引流尿液導(dǎo)致感染。,24,妊娠,約2%-8%的妊娠婦女可發(fā)生尿路感染,與妊娠時輸尿管蠕動功能減 弱、暫時性膀胱輸尿管活瓣 關(guān)閉不全及妊娠后期子宮增 大至尿液引流不暢有關(guān),25,性別和性生活,女性的尿道較短，直而寬，開口于陰 唇下方，距離肛門較近,性生活時容易將尿道口周圍細(xì)菌擠入 膀胱引起尿路感染,26,在中老年男性，前列腺增生導(dǎo)致的 尿路梗阻是引發(fā)男性尿路感染的一 個重要原因,27,各種醫(yī)源性操作，導(dǎo)尿或留置導(dǎo)尿管、膀 胱鏡和輸尿管鏡檢查、逆行性尿路造影 等，均可損傷尿路粘膜，帶入細(xì)菌，易引 發(fā)尿路感染,醫(yī)源性因素,28,細(xì)菌特殊菌毛對尿路上皮的吸附能力（表面抗原K88) 生長繁殖，產(chǎn)生毒素,四 細(xì)菌致病力,29,急性膀胱炎粘膜血管擴(kuò)張、充血、上皮細(xì)胞腫脹、白細(xì)胞浸潤,病 理,30,腎盂腎盞黏膜充血、水腫、中性粒細(xì)胞浸潤，表面有膿性滲出物，黏膜下可有細(xì)小膿腫,肉眼可見腎體積大、充血、表面多數(shù)小膿腫灶;切面可見腎盂粘膜充血、膿性物;,急性腎盂腎炎,31,腎臟體積縮小，表面不光滑；瘢痕形成，腎間質(zhì)纖維增生，白細(xì)胞浸潤，最后形成固縮腎；慢性腎盂腎炎雙側(cè)腎臟病變多不一致,慢性腎盂腎炎,32,臨床表現(xiàn),一 急性膀胱炎比例：占60%以上典型癥狀：尿頻、尿急、尿痛、排尿不適； 下腹部疼痛等 全身癥狀：一般無全身癥狀尿液變化：尿液混濁，異味。 白細(xì)胞尿，血尿30%，偶有肉肉眼血尿。,33,1 急性腎盂腎炎 全身癥狀：起病急，畏寒、發(fā)熱、頭痛等 泌尿系統(tǒng)癥狀：膀胱刺激征，腰痛，腎區(qū) 叩擊痛，輸尿管、膀胱區(qū)壓痛 尿液變化：渾濁，膿尿、血尿 少數(shù)：發(fā)熱中毒癥狀，胃腸紊亂，血尿， 一般無高血壓、腎功改變。,二 腎盂腎炎,34,癥狀：不同程度的低熱，間歇性尿頻、排 尿不適、腰部酸痛 典型癥狀：夜尿增多、蛋白尿 預(yù)后：病情持續(xù)可發(fā)展為慢性腎衰竭 誘發(fā)：急性發(fā)作時癥狀類似急性腎盂腎炎,2 慢性腎盂腎炎,35,隱匿尿感有真性細(xì)菌尿，而無尿路感染的癥狀60歲以上老年婦女可達(dá)10% 孕婦約占7%,三 無癥狀細(xì)菌尿,36,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,尿常規(guī)：尿蛋白常為陰性或微量； 尿沉渣內(nèi)白細(xì)胞多數(shù)顯著增加； 如發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞管型，有助于腎盂腎炎的診斷； 少部分病者有較明顯的鏡下血尿，極少 數(shù)(5%)可有肉眼血尿。其他實(shí)驗(yàn)室檢查 急性腎盂腎炎血白細(xì)胞，N核左移； ESR； 腎濃縮功能輕度障礙,37,尿細(xì)菌學(xué)檢查,清潔中段尿細(xì)菌培養(yǎng)； 膀胱穿刺尿做細(xì)菌定性培養(yǎng)，是診斷尿感的金指標(biāo)。 尿細(xì)菌定量培養(yǎng)臨床意義 尿含菌量 l05/ml，為有意義的菌尿，為尿感 104105/ml者為可疑陽性，需復(fù)查 104/ml，可能是污染。,38,細(xì)菌學(xué)檢查的假陽性和假陰性 假陽性：多可能與中段尿標(biāo)本收集不合標(biāo)準(zhǔn)，糞 便、白帶的污染 尿標(biāo)本室溫放置超過1小時接種 接種和檢驗(yàn)技術(shù)上的錯誤有關(guān) 假陰性：多因?yàn)榛颊呓?周有應(yīng)用抗生素的病史 尿液在膀胱停留時間不足6小時 或過多飲水造成細(xì)菌稀釋， 或有些尿感排菌為間歇性,尿細(xì)菌學(xué)檢查,39,影像學(xué)檢查尿感急性期不宜做X線靜脈腎盂造影檢查(IVP)，可做B超檢查以排除梗阻和結(jié)石。女性IVP的適應(yīng)證：復(fù)發(fā)的尿感；疑為復(fù)雜性尿感；擬診為腎盂腎炎；感染持續(xù)存在， 對治療反應(yīng)差。,影像學(xué)檢查,40,診斷標(biāo)準(zhǔn),以真性細(xì)菌尿?yàn)闇?zhǔn)1.清潔中段尿細(xì)菌定量培養(yǎng)l05/ml；如臨床上無癥狀，則要求兩次細(xì)菌培養(yǎng)均為有意義的細(xì)菌尿、且為同一菌種。2.膀胱穿刺尿細(xì)菌定性培養(yǎng)有細(xì)菌生長。3.但女性有明顯尿急、尿頻、尿痛，且尿白細(xì)胞增多，便可疑為尿感，如尿細(xì)菌定量培養(yǎng)l02/ml且為尿感常見致病菌則可擬診為尿感。,41,尿感定位診斷,上、下尿路還沒有令人滿意的定位方法膀胱沖洗后尿培養(yǎng)免疫熒光技術(shù),42,尿感定位診斷,43,鑒別診斷,全身感染性疾病 腎結(jié)核 尿道綜合征（感染性，非感染性）,44,1、全身感染性疾?。鸿b別不難。2、尿路結(jié)核： 明顯膿尿普通培養(yǎng)陰性。 明顯尿路刺激征抗菌治療無效。 血清結(jié)核菌抗體陽性O(shè)T,IgM。 IVP可見腎蟲蝕樣改變。 注意腎外結(jié)核，尿結(jié)核菌培養(yǎng)，做膀胱鏡。,鑒別診斷,45,3 尿道綜合征,鑒別診斷,46,治 療,一 一般治療 臥床休息 多飲水 靜脈補(bǔ)液 足夠熱量與維生素二 抗菌治療 抗生素的選擇 分型治療,47,治 療,用于治療尿路感染的抗生素 青霉素類 (如氨芐青霉素、羥氨芐青霉素、氧哌嗪青霉素) 復(fù)方新諾明(SMZCO) 頭孢菌素類 喹諾酮類 氨基糖苷類等膀胱炎抗菌藥僅尿內(nèi)濃度高便可腎盂腎炎抗菌藥尿、血濃度均要高，且最好用殺菌藥,48,(1)選用對致病菌敏感的藥物?？垢腥荆涸谖从兴幬锩舾性?驗(yàn)(簡稱藥敏)結(jié)果時，應(yīng)選用對革蘭陰性桿菌有效的抗菌藥 物，常用的是喹諾酮類或復(fù)方磺胺甲嗯唑(SMZ-TMP，復(fù)方新諾)。,尿路感染用藥的選用原則,(2)根據(jù)病變部位選擇抗菌藥物。 下尿路感染為尿路淺層的粘膜病變，要求在尿中有 高濃度的抗菌藥物； 上尿路感染是腎實(shí)質(zhì)深部感染，要求抗菌藥在尿中 和血中均有較高的濃度。 腎盂腎炎 最好能選用殺菌劑，迅速滅菌，這 樣才能避免腎實(shí)質(zhì)永久性損害。,49,(3)避免使用腎毒性藥物 抗菌藥物多由腎臟排泄，故在治療尿路感染時，應(yīng)盡可能避免使用腎毒性藥物。慢性腎盂腎炎病人或多或少伴有腎功能不全，應(yīng)避免使用強(qiáng)的或中等度的腎毒性抗菌藥。 (4)進(jìn)行聯(lián)合用藥 正確的聯(lián)合使用抗菌藥可減少耐藥菌株的出現(xiàn) 指征： 單一藥物治療失敗; 嚴(yán)重的感染; 混合感染; 耐藥菌株同現(xiàn)。,50,急性膀胱炎急性腎盂腎炎再發(fā)性尿路感染妊娠期尿路感染男性尿路感染留置導(dǎo)尿管的尿路感染無癥狀性細(xì)菌尿,尿感治療目前采用分型治療,51,初治： 單劑抗菌治療 磺胺甲惡唑SMZ 0.5g6片 氧氟沙星 0.2g/次，Bid 注意： 適用于單純性膀胱炎； 男性，復(fù)雜尿感和腎盂腎炎不用； 孕婦不用。,（一）急性膀胱炎的治療,52,1、輕型：以局部癥狀為主，口服抗菌14天， 先服3天，如無效換藥，需做藥敏 2、較重型：伴全身中毒癥狀，發(fā)燒，白細(xì)胞 升高，iv,im抗菌素14天。 （喹諾酮類、第二代或第三代頭孢菌素類等 ）,（二）急性腎盂腎炎的治療,53,3、重型：寒戰(zhàn)、高熱、血白細(xì)胞顯著增高、核 左移等嚴(yán)重的全身感染中毒癥狀，低 血壓、呼吸性堿中毒，疑為G-細(xì)菌敗 血癥。可疑敗血癥，血壓下降。 聯(lián)合靜脈用抗菌素 哌拉西林3g,6h靜滴一次， 氨芐西林30mg/kg體重靜滴。 或聯(lián)合氨基甙類或頭孢類,54,四、妊娠期尿路感染 積極治療。選用毒性較小的藥物：呋喃妥 因，阿莫西林五、男性尿路感染 50歲前尿感少見，常伴有細(xì)菌性前列腺炎， 可用SMZ或環(huán)丙沙星治療1218周。再發(fā)可 每次給予同上治療或長程低劑量抑菌療法,55,醫(yī)院獲得性感染最常見原因有癥狀，立即強(qiáng)有力治療，更換導(dǎo)尿管。必要時考慮改變引流方式無癥狀細(xì)菌尿，暫不治療，拔管后治療,六、留置導(dǎo)尿管的尿路感染,56,非妊娠婦女不需治療。學(xué)齡前兒童要治療老年人不予治療，治療與壽命無關(guān)有復(fù)雜情況的患者，一般不宜治療,七、無癥狀性細(xì)菌尿,57,預(yù) 后, 急性非感染性尿感90%可治愈 急性復(fù)雜性尿感治愈率低，除非糾正了易感 因素，否則很難治愈，超過半數(shù)于治療后仍 持續(xù)有細(xì)菌尿或經(jīng)常復(fù)發(fā) 演變?yōu)槁阅I盂腎炎,58,預(yù) 防,多飲水、勤排尿注意陰部清潔盡量避免使用尿路器械去除易感原因，與性生活有關(guān)的反復(fù)發(fā)作尿感，性生 活后排尿，服藥膀胱-輸尿管反流患者，要養(yǎng)成“二次排尿”的習(xí)慣,59,復(fù)習(xí)思考題,尿路感染易感因素、感染途徑有哪些？尿路感染實(shí)驗(yàn)室檢查意義包括哪些項(xiàng)目？尿路感染的診斷依據(jù)及治療原則是什么?,60,病例分析(一)馬某某，女，25歲，工人。因發(fā)熱、畏寒、腰酸6天，癥狀加重伴尿痛，尿頻、尿急3天，于2003年1月16日入院?；颊哂?天前夜班回家突感全身不適，發(fā)熱伴雙側(cè)腰酸，稍有畏寒、咽痛，無鼻塞、流涕、咳嗽。自服APC后體溫下降，次日體溫又復(fù)升高至38.4，仍自服APC，板藍(lán)根沖劑等，體溫時退時升。入院前三天體溫升至39.840.3，畏寒明顯，時有寒戰(zhàn)。并出現(xiàn)尿痛、尿頻、尿急，腰酸加劇。曾由廠醫(yī)肌注青、鏈霉素，癥狀未能緩解，昨去婦兒醫(yī)院診治。查尿常規(guī)：白細(xì)胞+、紅細(xì)胞23/HP。血常規(guī)白細(xì)胞19.3109/L，中性0.89，以“泌尿道感染”轉(zhuǎn)來本院，昨夜門診留觀，給予氨芐青靜滴等治療，今日收入病房?；颊咂剿伢w健，否認(rèn)結(jié)核、肝炎等傳染病史，否認(rèn)上述類似發(fā)作史。愛人健康，去年11月結(jié)婚，平時月經(jīng)正常，周期28天。,61,體檢：T38.8，P100bpm，R20次/分，Bp130/80mmHg。急性病容，神清，皮膚無出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)未及。兩肺呼吸音清晰，未聞干、濕羅音。心率100次/分，律齊，未聞病理性雜音。腹軟，肝、脾未及。兩側(cè)中輸尿管點(diǎn)壓痛點(diǎn)陽性，下輸尿管點(diǎn)及膀胱區(qū)無明顯壓痛，麥?zhǔn)宵c(diǎn)無壓痛，二側(cè)腎臟未及，腰肋角壓痛不明顯，腎區(qū)輕度扣擊痛。脊柱四肢無殊，神經(jīng)系統(tǒng)陰性。實(shí)驗(yàn)室檢查： 血常規(guī)：Hb97g/L,RBC3.42109/L， WBC20.6109/L，N 0.96 尿常規(guī)：上皮細(xì)胞（+），白細(xì)胞（+）， 紅細(xì)胞26/HP。 婦科會診排除附件炎,62,下一步診療 ?,63,病例分析(二)男性，65歲，間斷尿頻、尿急、尿痛、腰痛和發(fā)熱32年，再發(fā)加重2天32年前因騎跨傷后“下尿路狹窄”，間斷發(fā)作尿頻、尿急、尿痛，有時伴腰痛、發(fā)熱，經(jīng)抗炎和對癥治療后好轉(zhuǎn)，平均每年發(fā)作1-2次。入院前2天無明顯誘因發(fā)熱達(dá)38-39,無寒戰(zhàn)，伴腰痛、尿頻、尿急、尿痛，無肉眼血尿，無浮腫，自服氟哌酸