多器官功能衰竭綜合癥

多器官功能障礙綜合癥(MODS),1,一、目的和要求1.掌握多器官功能障礙綜合癥的概念，診斷和治療原則2.熟悉急性腎功能衰竭的病因、臨床表現(xiàn)和防治機(jī)制3.了解急性腎功能衰竭的發(fā)病機(jī)理，腹膜透析和血液透析的原則和方法4.了解急性呼吸窘迫綜合征的發(fā)病機(jī)理，病理生理及臨床表現(xiàn)，診斷和治療原則5.了解急性肝功能衰竭的病理，臨床表現(xiàn)和治療原則,2,二、重點(diǎn)和難點(diǎn)1.重點(diǎn)：急性腎功能衰竭的病因，臨床表現(xiàn)和防治原則2.難點(diǎn)：急性呼吸窘迫綜合癥的發(fā)病基礎(chǔ)、病理生理、診斷和治療原則,3,第一節(jié) 概論,4,定 義,急性疾病過程中兩個(gè)或兩個(gè)以上的器官或系統(tǒng)同時(shí)或序貫發(fā)生功能障礙。(過去稱為多器官衰竭M(jìn)OF或多系統(tǒng)器官衰竭M(jìn)SOF,而現(xiàn)在已經(jīng)認(rèn)識(shí)到，MSOF的發(fā)病基礎(chǔ)是全身炎癥反應(yīng)綜合征SIRS，也可由非感染性疾病誘發(fā)，如果得到及時(shí)合理的治療，仍有逆轉(zhuǎn)的可能),5,病 因,各種外科感染引起的膿毒癥各種原因的休克，心跳，呼吸驟停復(fù)蘇后嚴(yán)重的創(chuàng)傷，燒傷或大手術(shù)致失血，缺水組織或器官缺血再灌注損傷合并臟器壞死或感染的急腹癥輸血、輸液、藥物或機(jī)械通氣某些疾?。盒摹⒏文I的慢性疾病，糖尿病，免疫功能低下,6,發(fā) 病 機(jī) 制,7,發(fā) 病 機(jī) 制,各種病因 炎癥介質(zhì)釋放 啟動(dòng)SIRS 器官功能障礙,8,炎癥介質(zhì)啟動(dòng)SIRS導(dǎo)致器官功能障礙,血 管 壁 通 透 性 白 細(xì) 胞 化 學(xué) 趨 化 性,單 核 / 巨 噬 細(xì) 胞,中 性 粒 細(xì) 胞粒 細(xì) 胞,降 解 酶 PLA2(磷脂酶A2) 氧 自 由 基（ 組 織 酶、 彈 力 蛋 白 酶 等）,TNF IL8 等 IL1 IL6,肝： 急 性 期 反 應(yīng),遠(yuǎn)隔器官損傷,組 織 毀 損,內(nèi)皮細(xì)胞活化,致病因素,中性粒細(xì)胞粒細(xì)胞,PAF（血小板活化因子）,粘附分子,DIC（彌漫性血管內(nèi)凝血）,9,分 類,速發(fā)型：原發(fā)急癥在發(fā)病24小時(shí)后有兩個(gè)或更多的器官系統(tǒng)同時(shí)發(fā)生功能障礙。(ARDS+ARF+AHF)遲發(fā)型：首先發(fā)生某一個(gè)器官功能的不全，之后再序貫性發(fā)生更多器官、系統(tǒng)功能障礙。如心血管，肺或腎的功能障礙，經(jīng)過一段較穩(wěn)定的維持時(shí)間更多的器官，系統(tǒng)功能障礙。,10,診 斷,11,MODS的初步診斷,12,診斷MODS應(yīng)詳細(xì)分析病人的所有資料,熟悉引起MODS的常見疾?。▏?yán)重感染、創(chuàng)傷、大手術(shù)）及時(shí)作更詳細(xì)的檢查（血?dú)夥治?、肝腎功能監(jiān)測）任何危重病人應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測心臟、呼吸和腎功當(dāng)某一器官出現(xiàn)功能障礙時(shí)，及時(shí)觀察其他器官變化熟悉MODS的診斷指標(biāo),13,MODS的預(yù)防治療,14,積極治療原發(fā)病重點(diǎn)監(jiān)測生命體征防治感染改善全身情況和免疫調(diào)理治療保護(hù)腸粘膜的屏障作用及早治療首先發(fā)生功能障礙的器官,15,第二節(jié) 急性腎功能衰竭(ARF),16,定 義,由各種原因引起的腎功能損害，在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)血中氮質(zhì)代謝產(chǎn)物積聚，水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)及全身并發(fā)癥，是一種嚴(yán)重的臨床綜合征。,17,病 因 與 分 類,18,腎前性:血容量絕對減少 大出血、休克、脫水等未糾正腎后性：逆行性腎小球灌注不足 雙側(cè)輸尿管或腎的尿流受阻未糾正 腹腔高壓綜合癥(ACS)腎性：腎小球直接受損 腎缺血（大出血、感染性休克、血清過敏反應(yīng)） 腎中毒（氨基甙類抗生素、生物毒素、化學(xué)物質(zhì)、多粘菌素）,19,發(fā)病機(jī)制,20,少尿及無尿期（400ml/24h或800ml/24h）原尿濃縮差：腎小管再生上皮的再吸收和濃縮功能未健全滲透性利尿：少尿期積聚于體內(nèi)的大量尿素水利尿：少尿期電解質(zhì)和水潴留過多加重利尿現(xiàn)象,24,臨 床 表 現(xiàn),25,少尿期（714天，最長1月以上）：尿（比重低而固定、尿蛋白、紅細(xì)胞和管型）水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)三高：血磷、血鉀、血鎂三低：血鈣、血鈉、血氯二中毒：代酸、水中毒,26,尿毒癥（代謝產(chǎn)物積聚氮質(zhì)血癥、酚、胍 等毒性物質(zhì)增加）：惡心、嘔吐頭痛、煩躁、倦怠無力、意識(shí)模糊，甚至昏迷出血傾向（血小板質(zhì)量、毛細(xì)血管脆性、肝功能損害、 DIC）： 皮下出血口腔粘膜、齒齦出血胃腸道出血外科創(chuàng)面大面積滲血,27,多尿期（14天）：尿量增加的形式突然增加：多于57日，尿量驟增至1500ml/24h逐步增加：多于714日，尿量增至200500ml/24h緩慢增加：尿量增至500700ml/24h時(shí)，停止不增， 預(yù)后不良,28,仍有水、電解質(zhì)平衡失調(diào)和氮質(zhì)血癥易并發(fā)感染恢復(fù)期：數(shù)月貧血乏力消瘦,29,診 斷,30,病史及體檢病因有無腎前性因素有無腎后性因素,31,尿液檢查留置導(dǎo)尿，記錄每小時(shí)尿量尿酸性、比重穩(wěn)定于1.010-1.014尿鏡檢大量紅細(xì)胞及腎小管上皮（腎皮質(zhì)和髓質(zhì)壞死）寬大棕色管型（腎衰竭管型）嗜酸性細(xì)胞增加（間質(zhì)性腎炎）紅細(xì)胞管型（腎小球腎炎）無明顯異常（腎前性或腎后性腎衰早期）,32,血BUN、Cr增高 每日升高3.67.1mmol/L 血肌酐升高44.2-88.4mmol/L影像學(xué)檢查腎穿刺活檢,33,鑒別腎前性和腎性ARF1.補(bǔ)液試驗(yàn)2.血液及尿液檢查指標(biāo),34,補(bǔ)液實(shí)驗(yàn),35,腎前性與腎性ARF的鑒別,36,治 療,37,少尿或無尿期控制入水量：每日使病人體重減輕0.5kg量出為入、寧少勿多每日補(bǔ)液量顯性失水非顯性失水內(nèi)生水 營養(yǎng)低蛋白、高熱量、高維生素飲食糾正電解質(zhì)失調(diào)(高鉀血癥、低血鈉、低鈣血癥、酸中毒）,38,抗感染：注意藥物對腎臟的損傷血液凈化 血液透析 腹膜透析 連續(xù)性腎替代治療,39,多尿期補(bǔ)充適量液體，防止細(xì)胞外液過度喪失 補(bǔ)液量相當(dāng)于排出水分量的2/3或1/2糾正電解質(zhì) 每日測定電解質(zhì)，當(dāng)24小時(shí)尿量超過1500ml時(shí)可酌量口服鉀鹽，超過3000ml時(shí)，應(yīng)補(bǔ)充3-5g/天增加蛋白質(zhì)量積極治療感染,40,預(yù) 防,41,1.注意高危因素：嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)、全身性感 染，持續(xù)低血壓、腎毒性藥物2.及時(shí)正確的抗休克治療3.擠壓傷等要堿化尿液4.某些手術(shù)前（腹主動(dòng)脈瘤和腎移植手術(shù)），擴(kuò)容，術(shù)中及術(shù)后利尿保護(hù)腎功5.少尿時(shí)應(yīng)區(qū)分腎前性和腎性ARF,42,第三節(jié) 急性呼吸窘迫綜合征 （ARDS）,43,定 義,因肺實(shí)質(zhì)發(fā)生急性彌漫性損傷而導(dǎo)致的急性缺氧性呼吸衰竭，臨床表現(xiàn)以進(jìn)行性呼吸困難和頑固性低氧血癥為特征。 急性肺損傷（ALI）和ARDS是這種綜合征的兩個(gè)發(fā)展階段，早期表現(xiàn)為ALI，而ARDS是為最嚴(yán)重階段。,44,ALI的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：急性發(fā)作性呼吸衰竭氧合指數(shù)（動(dòng)脈血氧分壓/吸入氧濃度，PaO2/FiO2）40kPa(300mmHg)(無論P(yáng)aCO2是否正?；蚴欠駪?yīng)用呼氣末正壓通氣，PEEP) 肺部X線片顯示有雙肺彌漫性浸潤肺動(dòng)脈碶壓18mmHg或無心源性肺水腫的臨床證據(jù)存在誘發(fā)ARDS的危險(xiǎn)因素。,45,ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)：在AIL的診斷基礎(chǔ)上，只要PaO2/FiO226.7kPa(200mmHg)(無論P(yáng)aCO2是否正?；蚴欠駪?yīng)用呼氣末正壓通氣，PEEP) 即可診斷為ARDS,反映肺損傷的程度更為嚴(yán)重。,46,病因?qū)W直接原因：誤吸綜合征、溺水、吸入毒氣或煙霧、肺挫傷、肺炎及機(jī)械通氣間接原因: 休克、膿毒癥、急性胰腺炎、大量輸庫存血、脂肪栓塞、體外循環(huán),47,病理生理改變,漏出性水腫是其特征性病理改變,48,初期肺毛細(xì)血管通透性增高肺間質(zhì)水腫紅細(xì)胞漏出白細(xì)胞浸潤加重組織細(xì)胞損害肺血管收縮，出現(xiàn)微栓，動(dòng)靜脈交通支分流肺泡 水腫 肺泡表面活性物質(zhì)減少細(xì)小支氣管內(nèi)透明物質(zhì)和血性滲出小片肺不張,49,進(jìn)展期肺間質(zhì)炎癥加重，可合并感染末期肺實(shí)質(zhì)纖維化微血管閉塞心肌負(fù)荷增加、缺氧,50,臨 床 表 現(xiàn),51,期：自發(fā)性過度通氣，呼吸加快， PaCO2偏低，胸片無異常期：發(fā)病后24-48小時(shí)，呼吸急促，呼吸困難，發(fā)紺加重，肺聽診、X線正常；該期晚期細(xì)小啰音， X線雙肺紋理增多，輕度肺間質(zhì)水腫，輕度低氧血癥和低碳酸血癥期：進(jìn)行性呼吸困難，發(fā)紺明顯，兩肺散在干、濕啰音， X線兩肺彌漫性小斑點(diǎn)片狀浸潤。中毒以上低氧血癥，合并明顯呼吸性堿中毒，有的合并代謝性酸中毒（缺氧性）期：呼吸極度困難，腦功能障礙（缺氧性），表現(xiàn)為神智障礙或昏迷。啰音明顯增多，出現(xiàn)管狀呼吸音。 X線兩肺有小片狀影，融合形成大片狀影。重度低氧血癥和高碳酸血癥，呼吸性堿中毒和代謝性酸中毒同時(shí)存在。,52,預(yù) 防 和 治 療,53,1.原發(fā)病的治療2.循環(huán)支持治療：目的為恢復(fù)和提高組織器官的氧供和氧耗。早期補(bǔ)充血容量，應(yīng)用正性肌力藥物增加心臟指數(shù)，血管活性藥物維持收縮壓在100mmHg以上3.呼吸支持治療：機(jī)械通氣4.肺血管舒張劑的應(yīng)用:一氧化氮或前列腺素E15.體位治療：仰臥位變?yōu)楦┡P位（開放肺）6.營養(yǎng)支持治療：今早開始，最好用腸道營養(yǎng)7.糖皮質(zhì)激素應(yīng)用：作用尚不肯定,54,第四節(jié) 急性胃腸功能障礙(AGD),55,定義：是繼發(fā)于創(chuàng)傷、燒傷、休克和其他全身性病變的一種胃腸道急性病理改變，以胃腸道粘膜損害以及運(yùn)動(dòng)和屏障功能障礙為主要特點(diǎn)。,56,病 因,57,1.感染性疾?。喝韲?yán)重感染、重度感染性休克等2.非感染性疾病：嚴(yán)重?zé)齻?、?zhàn)傷、創(chuàng)傷出血、各種非感染性休克、DIC、重癥胰腺炎、重要臟器的功能衰竭等3.醫(yī)源性因素：大手術(shù)、麻醉并發(fā)癥、持續(xù)全胃腸外營養(yǎng)、心肺復(fù)蘇后等,58,臨 床 表 現(xiàn),59,1.腹脹、腹痛2.消化道出血3.腹膜炎4.腸源性感染5.急性非結(jié)石性膽囊炎,60,診 斷,61,1.了解原發(fā)病：多有嚴(yán)重感染、缺血缺氧等急性危重病基礎(chǔ)2.及時(shí)排除胃腸本身疾病和外科急腹癥：如壞死性腸炎、機(jī)械性腸梗阻等3.密切監(jiān)測其他器官的功能狀態(tài)：全身狀態(tài)和內(nèi)環(huán)境監(jiān)測,62,治 療,63,1.原發(fā)病的治療：積極有效處理原發(fā)疾病2.保護(hù)和恢復(fù)胃腸粘膜的屏障功能3.降低胃酸及保護(hù)胃黏膜4.手術(shù)治療：一般不行手術(shù)治療，但合并急性非結(jié)石性膽囊炎、消化道穿孔、彌漫性腹膜炎者及時(shí)積極行手術(shù)治療,64,第五節(jié) 急性肝衰竭（AHF）,65,AHF可在急性或慢性肝病、肝腫瘤、外傷、肝臟手術(shù)后、中毒癥、其他系統(tǒng)器官衰竭等疾病的過程中發(fā)生。,66,發(fā) 病 基 礎(chǔ),67,1.病毒性肝炎：多見原因，甲、乙、丙型肝炎均可發(fā)生2.化學(xué)物中毒：較常見的是藥物的毒性損害3.外科疾?。焊尉薮蠡驈浡詯盒阅[瘤，尤其合并肝硬變時(shí)4.其他：膿毒癥、肝豆?fàn)詈俗冃?、妊娠期急性脂肪肝?68,臨 床 表 現(xiàn) 和 診 斷,69,1.早期癥狀：非特異性表現(xiàn)如惡心、嘔吐、腹痛等2.意識(shí)障礙：主要是肝性腦病，分四度3.肝臭4.出血5.其他器官系統(tǒng)功能障礙：體循環(huán)腦水腫及顱內(nèi)壓增高肺水腫腎衰竭并發(fā)和加重感染6.實(shí)驗(yàn)室檢查：轉(zhuǎn)氨酶增高，肝細(xì)胞大量壞死時(shí)不增高血膽紅素增高白細(xì)胞增高電解質(zhì)異常：低鈉、高鉀代謝性酸中毒血肌酐和尿素氮可能增高凝血酶原時(shí)間延長，纖維蛋白原、血小板減少,70,預(yù) 防,71,注意藥物對肝的損害 肝手術(shù)前應(yīng)評估病人的肝儲(chǔ)備功能 積極治療肝原發(fā)病 當(dāng)出現(xiàn)休克、缺氧等嚴(yán)重病癥時(shí)注意監(jiān)測