北京新版醫(yī)療不良事件培訓(xùn)

醫(yī)療安全不良事件如何分析處理,承德市中心醫(yī)院 程瑞年電話 139324681202016.11.13于北京,1,1、定義2、范圍。3、等級醫(yī)院評審核心條款一票否決。4、上報(bào)范圍。5、上報(bào)流程。（包括網(wǎng)絡(luò)直報(bào)的流程）6、上報(bào)原則。7、監(jiān)管機(jī)制。8、獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制。9、事件管理小組及負(fù)責(zé)人。10 事件上報(bào)內(nèi)容及要求情況。培訓(xùn)。如何看待,2,一 醫(yī)療不良事件定義,（一）定義 ：醫(yī)療安全（不良）事件：是指在臨床診療活動(dòng)中以及醫(yī)院運(yùn)行過程中，任何可能影響病人診療結(jié)果、增加病人痛苦和負(fù)擔(dān)、并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運(yùn)行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件?？煞譃閮煞N1、醫(yī)療不良事件（medical adverse event）是指因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的損害。包括診斷治療的失誤及其相關(guān)的設(shè)施、設(shè)備引起的損害等。不良事件包括可預(yù)防的和不可預(yù)防的兩種。 2、潛在不良事件（potential adverse event）是指由于不經(jīng)意或是及時(shí)的介入行為，而使其原本可能導(dǎo)致的不良事件或情況并未真正發(fā)生在病人身上。,3,二 意義目的-醫(yī)療安全無小事,哈佛醫(yī)療實(shí)踐研究指出，4%的患者在醫(yī)院受到醫(yī)院不良事件的傷害，70%醫(yī)療不良事件導(dǎo)致患者短期傷殘。美國每年有9.8萬名患者因醫(yī)療過失死亡，加拿大、新西蘭和英國等國，每年也有10%的患者遭受一次醫(yī)療不良事件。醫(yī)療不良事件對經(jīng)濟(jì)的影響也是嚴(yán)重的，美、英兩國為此付出的開銷每年高達(dá)290億、60億 。,4,醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告目的,主動(dòng)報(bào)告不良事件,完善醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度,學(xué)習(xí)借鑒，避免同類型事件發(fā)生,及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過程中存在的安全隱患,增強(qiáng)工作人員風(fēng)險(xiǎn)防范意識,5,1999年美國相關(guān)調(diào)查表明,其他人員（其中30%-50%事故中，有2%由護(hù)士引起）,6,重大傷害事件僅為冰山一角潛在10-30件中、輕度傷害以及300-600件隱患事件,7,三 等級醫(yī)院評審核心條款,8,四 報(bào)告范圍,（一）大體范圍 1.可能（或已）引起患者人身損害或者死亡的事件。 2.可能（或已）引起患者額外經(jīng)濟(jì)損失的事件。 3.可能（或已）引發(fā)醫(yī)療糾紛的事件。 4.可能（或已）給醫(yī)院帶來經(jīng)濟(jì)損失的事件。 5.可能（或已）給醫(yī)務(wù)人員帶來人身損害或經(jīng)濟(jì)損失的事件。 6.可能（或已）給醫(yī)院帶來信譽(yù)等各種無形損失的事件。 7.其他可能（或已）導(dǎo)致不良后果的安全隱患。,9,（二）具體醫(yī)療不良事件,（一）病人辨識事件：診療過程中的病人或身體部位錯(cuò)誤（不包括手術(shù)病人或部位錯(cuò)誤）。（二）治療、檢查或手術(shù)后異物留置體內(nèi)。（三）手術(shù)事件：麻醉、手術(shù)過程中的不良事件。（四）呼吸機(jī)事件：呼吸機(jī)使用相關(guān)不良事件。（五）藥物事件：醫(yī)囑、處方、調(diào)劑、給藥、藥物不良反應(yīng)、輸液反應(yīng)等相關(guān)的不良事件。（六）特殊藥品管理事件：病人在院內(nèi)自行服用或注射管制藥品。（七）燒燙傷事件：治療或手術(shù)后發(fā)生燒燙傷。（八）壓瘡、墜床、跌倒事件。（九）管路事件：管路滑脫、自拔事件。（十）院內(nèi)感染相關(guān)事件：可疑特殊感染事件。,10,（二）醫(yī)療安全不良具體事件,（十一）醫(yī)療溝通事件：因醫(yī)療信息溝通過程或溝通信息失真導(dǎo)致的不良事件，包括檢驗(yàn)檢查結(jié)果判讀錯(cuò)誤和溝通不良。（十二）醫(yī)療處置事件：診斷、治療、技術(shù)操作等引起的不良事件。（十三）檢查、治療或手術(shù)后神經(jīng)受損。（十四）輸血事件：醫(yī)囑開立、備血、傳送及輸血反應(yīng)等相關(guān)不良事件。（十五）公共設(shè)施事件：醫(yī)院建筑、通道、其它工作物、天災(zāi)、有害物質(zhì)外泄等相關(guān)事件。（十六）醫(yī)療設(shè)備事件：設(shè)備故障導(dǎo)致的不良事件。（十七）治安事件：偷竊、騷擾、侵犯、暴力事件。（十八）傷害事件：言語沖突、身體攻擊、自傷、走失等事件。（十九）病人不滿：病人或家屬對工作人員不滿。,11,（二）醫(yī)療安全不良具體事件,（二十）非預(yù)期事件：非預(yù)期重返ICU或延長住院。（二十一）病人約束事件：不適當(dāng)約束或執(zhí)行合理約束導(dǎo)致的不良事件。（二十二）針扎事件：針刺、銳器刺傷等。（二十三）醫(yī)療器械事件：內(nèi)固定斷裂、松動(dòng)等。（二十四）其它事件：非上列之異常事件。,12,五 醫(yī)療安全事件報(bào)告等級劃分,等級劃分：按照事件所造成后果的嚴(yán)重程度來劃分為四級（中國醫(yī)院評審實(shí)務(wù)）。未按照國際通用的SAC分級（severity assessment code ）：即按事件發(fā)生的頻率和嚴(yán)重程度來分級。,13,醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告等級劃分,I級,II級,III級,IV級,警告事件：（警訊事件）非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功能喪失。,不良后果事件：在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的病人機(jī)體與功能損害。,未造成后果事件：雖然發(fā)生了錯(cuò)誤事實(shí)，但未給病人機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。,隱患事件：由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，但未形成事實(shí)。也就是說有錯(cuò)誤，但未實(shí)施于病人。,14,六 報(bào)告的原則,級和級事件屬于強(qiáng)制性報(bào)告范疇，報(bào)告原則應(yīng)遵照國務(wù)院醫(yī)療事故處理?xiàng)l例（國發(fā)198763 號）、衛(wèi)生部重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度的規(guī)定（衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2002206號）以及本院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。、級事件屬于自愿報(bào)告系統(tǒng)范圍，是強(qiáng)制報(bào)告系統(tǒng)的補(bǔ)充，具有自愿性、保密性、非處罰性和公開性的特點(diǎn)。,15,III、IV級報(bào)告的特點(diǎn),醫(yī)院各科室、部門和個(gè)人有自愿參與的權(quán)利，提供信息報(bào)告是報(bào)告人（部門）的自愿行為。,該制度對報(bào)告人以及報(bào)告中涉及的其他人和部門的信息完全保密。報(bào)告人可通過不良事件報(bào)告表、網(wǎng)絡(luò)、信件等多種形式具名或匿名報(bào)告，相關(guān)職能部門將嚴(yán)格保密。,報(bào)告內(nèi)容不作為對報(bào)告人或他人違章處罰的依據(jù)，也不作為對所涉及人員和部門處罰的依據(jù)。,對醫(yī)療安全信息及其結(jié)果進(jìn)行分析，用于醫(yī)院、部門和科室的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，但對報(bào)告人和被報(bào)告人的個(gè)人信息參照保密性原則給予保密。,16,七 報(bào)告內(nèi)容及要求,（一）報(bào)告事件資料1（事件發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)、受影響的對象、相關(guān)人員、事件發(fā)生后的不良后果）。 2 填寫及報(bào)告人員一定要經(jīng)過嚴(yán)格培訓(xùn) 3 事件發(fā)生后的立即采取的處理措 4 上報(bào)相關(guān)部門立即處置。,17,（二） 報(bào)告程序,18,報(bào)告渠道,（ 三 ） 報(bào)告渠道,19,（四）報(bào)告的分類,20,報(bào)告的分類,21,報(bào)告的分類,22,（五 ）醫(yī)療安全事件報(bào)告的部門,器械相關(guān)不良事件：報(bào)告設(shè)備科 后勤服務(wù)相關(guān)不良事件：報(bào)告總務(wù)科、動(dòng)力科 治安相關(guān)不良事件：報(bào)告公安科 投訴相關(guān)不良事件：報(bào)告投訴辦 輸血相關(guān)不良事件：報(bào)告輸血科信息相關(guān)不良事件：報(bào)告信息科其他不良事件：報(bào)相關(guān)職能科室,23,（五） 醫(yī)療安全事件報(bào)告的部門,醫(yī)療相關(guān)不良事件：報(bào)告醫(yī)務(wù)科 護(hù)理相關(guān)不良事件：報(bào)告護(hù)理部 感染相關(guān)不良事件：報(bào)告感染管理科 門診相關(guān)不良事件：報(bào)告門診辦 藥品相關(guān)不良事件：報(bào)告藥劑科 藥品不良反應(yīng)：報(bào)告臨床藥學(xué)室,24,（六）注意事項(xiàng)：,如發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)已導(dǎo)致或可能導(dǎo)致醫(yī)療事故的醫(yī)療安全（不良）事件時(shí)，醫(yī)務(wù)人員除了立即采取有效措施，防止損害擴(kuò)大外，應(yīng)立即向所在科室負(fù)責(zé)人報(bào)告，科室負(fù)責(zé)人應(yīng)及時(shí)電話向醫(yī)務(wù)部、投訴管理辦公室或護(hù)理部等相關(guān)職能部門報(bào)告，按醫(yī)院醫(yī)療糾紛（事故）處理辦法相關(guān)規(guī)定程序處理。,25,（七） 相關(guān)科室職責(zé),醫(yī)務(wù)人員相關(guān)科室,職能部門,質(zhì)量與安全管理部門,1、識別并主動(dòng)報(bào)告2、提出初步改進(jìn)意見3、落實(shí)改進(jìn)措施,1、指定專人收集報(bào)告表2、接到報(bào)告后協(xié)調(diào)處理，向主管領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，調(diào)查分析發(fā)生原因、影響因素與管理環(huán)節(jié)，制定對策與整改措施，督促限期整改3、整理分析，并報(bào)告質(zhì)量管理委員會(huì)，提出改進(jìn)辦法，開展相關(guān)教育培訓(xùn)4、每周上報(bào)至質(zhì)量與安全管理部門備案,1、指派專人負(fù)責(zé)接收醫(yī)療安全（不良）事件匯總表2、對全院醫(yī)療不良事件進(jìn)行匯總和分析3、對發(fā)生頻率較高或重大不良事件組織相關(guān)職能部門專題討論，提出改進(jìn)建議，必要時(shí)上報(bào)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)加以研究4、負(fù)責(zé)組織對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療不良事件報(bào)告知識的相關(guān)培訓(xùn),26,八 如何看待不良事件,傳統(tǒng)觀點(diǎn)：管理者持“個(gè)人觀”看待與解決不良事件，是由個(gè)人原因如遺忘、粗心大意等引起，防范對策為點(diǎn)名批評、通報(bào)、懲罰等存在弊端：個(gè)人問題與整個(gè)系統(tǒng)安全隔裂，不良事件的隱瞞，不能分享經(jīng)驗(yàn),27,如何看待不良事件,28,如何看待不良事件,孰能無錯(cuò),創(chuàng)建更加安全的醫(yī)療衛(wèi)生保健系統(tǒng),醫(yī)療安全反思 “錯(cuò)誤的原因主要在于系統(tǒng)的問題 而非人的非正常行為?！?“人們犯錯(cuò)誤在所難免，意料中， 即使是在最理想的組織里。” 美國醫(yī)學(xué)研究所1999年11月發(fā)表 著名的報(bào)告：“錯(cuò)誤人人皆有 構(gòu)建一個(gè)更安全的保健系統(tǒng)”,29,九 報(bào)告原則,保密性,非處罰性,信息共享性,自愿性,30,十 主要宗旨,非懲罰性 主動(dòng)報(bào)告 人人參與 持續(xù)、動(dòng)態(tài)、雙向檢查 質(zhì)量管理模式 PDCA閉合式管理,31,十一 質(zhì)量管理模式,32,2 構(gòu)建全員不良事件報(bào)告意識與系統(tǒng),是新一輪醫(yī)院等級評審的要求構(gòu)建醫(yī)療質(zhì)量和安全文化使用信息化的手段,33,十二 醫(yī)療安全不良事件報(bào)告獎(jiǎng)罰制度,34,（一）獎(jiǎng)罰機(jī)制,1 鼓勵(lì)獎(jiǎng)勵(lì)自愿報(bào)告主動(dòng)報(bào)告、級不良事件且積極整改者，免于處罰。2 對于主動(dòng)報(bào)告、級不良事件者，醫(yī)院將根據(jù)事件處理結(jié)果酌情減輕或免于處罰。,35,獎(jiǎng)罰機(jī)制,3 對阻止重大醫(yī)療安全事故發(fā)生的報(bào)告者予以現(xiàn)金獎(jiǎng)勵(lì)，按I、II、III、IV級不良事件分別獎(jiǎng)勵(lì)xx、xx、xx、xx元；報(bào)告藥物不良事件和不良反應(yīng)，嚴(yán)重級每例獎(jiǎng)勵(lì)xx元，新的級別每例獎(jiǎng)勵(lì)xx元、一般級每例獎(jiǎng)勵(lì)xx元。,36,獎(jiǎng)罰機(jī)制,4 對于隱瞞不報(bào)經(jīng)查實(shí)，視情節(jié)輕重給予處罰，I 、II、III、IV級不良事件分別處罰xx元、xx元、xx元、xx元，同時(shí)發(fā)生嚴(yán)重醫(yī)療不良事件未主動(dòng)報(bào)告的科室將取消年終評先評優(yōu)資格；由此引發(fā)糾紛或事故的另按醫(yī)院醫(yī)療糾紛（事故）處理辦法進(jìn)行處罰。,37,（二） 年度考核,不良事件報(bào)告例數(shù)作為年度任務(wù)書指標(biāo)納入科室年度考核（20例/每百張床位/年）。未完成指標(biāo)任務(wù)者，每少報(bào)一例處罰科室xx元。,38,（三）不予獎(jiǎng)勵(lì)范圍說明,四種情況不予獎(jiǎng)勵(lì),39,（四）醫(yī)療不良事件報(bào)告督查內(nèi)容,考核項(xiàng)目：上報(bào)例數(shù)登記是否全面、規(guī)范護(hù)理記錄有無體現(xiàn)醫(yī)療病程有無記錄科室有無討論分析,科室有無處理科室有無追蹤有無漏報(bào)事件有無虛假上報(bào)事件知曉率考核,40,（五） 醫(yī)療不良事件主動(dòng)報(bào)告制度知曉率考核,三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)要求： 3.9.1.1有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。(核心條款)【C】醫(yī)務(wù)人員對不良事件報(bào)告制度知曉率100%?！綛】全院員工對不良事件報(bào)告制度知曉率100%。,41,（六）醫(yī)療安全不良事件周報(bào)告制度,1 相關(guān)職能部門指定專人負(fù)責(zé)醫(yī)療安全（不良）事件的管理和上報(bào)工作。 2 各職能部門每周將各科室上報(bào)的醫(yī)療安全（不良）事件進(jìn)行匯總，詳細(xì)填寫“醫(yī)療安全（不良）事件周報(bào)表”，于次周一報(bào)于質(zhì)量管理部門。,42,（六） 醫(yī)療安全（不良）事件周報(bào)告制度,3 周報(bào)告實(shí)行零漏報(bào)告制度。 4 報(bào)告工作及結(jié)果納入醫(yī)院日常與年度考核。 5 周報(bào)表上報(bào)方式：電子版書面報(bào)告；醫(yī)院辦公自