新生兒嘔吐

新生兒嘔吐,新生兒科 鄭甜甜,1,什么是嘔吐,嘔吐是指胃內(nèi)容物和一部分小腸內(nèi)容物在消化道內(nèi)逆行而上，自口腔排出的反射性動作。 三個步驟： 蠕動自胃體開始，向下傳導(dǎo)停留于胃角切跡處，在該處產(chǎn)生強烈的收縮，胃內(nèi)容物不能向下推進； 會厭關(guān)閉，軟腭上提，使咽部與氣管和鼻腔的通道隔開； 賁門開放，食管松弛，膈肌固定在深吸氣的位置，腹肌突然收縮，胃內(nèi)容物被擠壓通過食管排出。,2,新生兒嘔吐是新生兒期的常見癥狀，它也是消化功能紊亂或消化道梗阻的主要表現(xiàn)。初生新生兒，尤其早產(chǎn)兒的食管下端括約肌發(fā)育不夠成熟，胃容量小，排空時間延遲以及消化道自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能低下等特點都使其容易發(fā)生嘔吐。嘔吐物易嗆入氣道而引起窒息或吸入性肺炎。較長時間的嘔吐也易引起水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)，營養(yǎng)不良等。,3,一、新生兒嘔吐的解剖生理學(xué)基礎(chǔ),1.新生兒食管較松馳； 2.胃容量小，呈水平位; 3.幽門括約肌發(fā)育較好而賁門括約肌發(fā)育差；4.分泌胃酸及蛋白酶的功能較差；5.腸道蠕動的神經(jīng)調(diào)節(jié)功能較差，腹腔壓力較高；,4,6.胚胎期各臟器分化和發(fā)育的異常，尤其是前、中、后腸的異常，-消化道畸形； 7.出生時的刺激，如吞咽了大量的羊水、血液; 8.出生后內(nèi)外環(huán)境的急劇變化，容易誘發(fā)； 9.嘔吐中樞發(fā)育不完善，易受炎癥或代謝障礙產(chǎn)生的毒素刺激。,5,二、新生兒嘔吐的病因,1.喂養(yǎng)不當(dāng)2.胃黏膜受刺激3.胃腸道功能失調(diào)4.感染5.顱內(nèi)壓升高6.遺傳代謝性疾病7.過敏性疾病 8.胃扭轉(zhuǎn) 9.膈疝,6,1.喂養(yǎng)不當(dāng),約占新生兒嘔吐的1/4主要是由于喂奶次數(shù)過于頻繁，喂奶量過多，乳方多變或濃度不合適，奶瓶乳頭孔過大、過小，母親乳頭下陷，或喂奶時乳頭正對小兒咽孔，牛奶太熱或太，喂奶后即平臥或過多、過早的翻動患兒所致。嘔吐特點：并非每次喂乳后均吐，嘔吐量也不定，嘔吐物為乳水或乳塊，改進喂養(yǎng)方式后嘔吐可停止。,7,合理喂養(yǎng)及護理：在喂養(yǎng)新生兒時，應(yīng)耐心、細致、定時、定量。喂奶前避免患兒過分哭鬧，以防止過量吞入空氣致吐奶。同時奶頭要充滿奶液，以防吸進空氣引起膈肌痙攣而嘔吐。牛奶的溫度要適中，不宜太燙、太冷，喂奶速度不能太快，1次奶量不能過多，喂奶后不要翻動患兒，最好取直立位，或頭高足低右側(cè)位，并輕輕拍擊背部，便于排出胃內(nèi)氣體，使奶液易于在消化道內(nèi)流動。,8,2.胃黏膜受刺激,（1）咽下綜合征（2）胃內(nèi)血液貯存或出血（3）藥物副作用,9,（1）咽下綜合征,約占新生兒嘔吐的1/6正常情況下，胎兒在宮內(nèi)可吞入少量略偏堿性的羊水，對胎兒的胃黏膜并無刺激，但在分娩過程中，特別是宮內(nèi)窘迫時，吞入羊水量過多，或吞入被胎糞污染或已被感染的羊水，或含較多母血的羊水，即可發(fā)生新生兒咽下綜合征，引起患兒嘔吐。特點：生后尚未開奶即開始嘔吐，吐出物呈泡沫黏液樣，有時帶綠色，為被胎糞污染的羊水，有時含咖啡色血樣物，為含母血的羊水。喂奶后嘔吐常加重，進奶后即吐出，但一般情況正常，無嗆咳，也無發(fā)紺等癥狀，胎糞排出正常，有時可排黑便或大便潛血陽性。體檢腹不脹，看不到胃型或腸型，也無其他異常體征，通常在12天內(nèi)，將咽下的羊水及產(chǎn)道內(nèi)容物以及血液吐凈后，嘔吐即停止。,10,治療：一般多不需治療，嘔吐量大者應(yīng)注意讓患兒側(cè)臥，以免吸入，吞入液體吐凈后，12天內(nèi)自愈，嘔吐重者可用1%碳酸氫鈉溶液洗胃，洗12次后，嘔吐即可停止，有水電解質(zhì)紊亂者應(yīng)予以糾正，適當(dāng)補液。溫鹽水洗胃，直至洗凈，盡早止吐、盡早開奶。根據(jù)患兒洗出的胃內(nèi)容物性質(zhì)，如污染羊水，血性物質(zhì)等給予西咪替丁胃內(nèi)保留(5-10mg/kg)。,11,（2）胃內(nèi)血液貯存或出血,新生兒出血癥，應(yīng)激性消化道潰瘍及DIC等所引起的胃腸道出血，均可引起新生兒嘔吐。禁食、積極治療原發(fā)病。,12,（3）藥物副作用,紅霉素、氯霉素、兩性霉素B、吐跟糖漿和氯化鈣等藥物均可引起嘔吐，一般停藥后可緩解。臨產(chǎn)婦或乳母若應(yīng)用洋地黃等催吐作用的藥物也可通過胎盤血行或乳汁引起新生兒嘔吐。,13,3.胃腸道功能失調(diào),（1）胃食管反流（2）賁門松弛（3）幽門痙攣（4）胎糞性便秘（5）新生兒便秘,14,（1）胃食管反流,胃食管反流是新生兒嘔吐的常見原因，指由于全身或局部原因引起下端食管括約肌功能不全，胃內(nèi)容物反流入食管的一種常見臨床表現(xiàn)，易發(fā)生于新生兒期，尤其是早產(chǎn)兒更多見，發(fā)病率可高達80%85%。胃食管返流時由于酸性胃液反流，食管長期處于酸性環(huán)境中，可發(fā)生食管炎、食管潰瘍、食管狹窄、反流物吸入氣管可引起反復(fù)發(fā)作的支氣管肺炎、肺不張，也可引起窒息、猝死綜合征。,15,其發(fā)病與下列因素有關(guān)： 1、防止反流屏障失常：食管下端括約肌由環(huán)狀肌組成，通過神經(jīng)肌肉作用保持一定張力，靜息時有一定壓力，使下端食管關(guān)閉，阻止胃內(nèi)容物反流到食管。當(dāng)此肌肉減少或功能缺陷時，則發(fā)生胃食管返流。2、食管蠕動功能障礙：當(dāng)食物進入食管時，食管出現(xiàn)向下的蠕動波將食物送入胃中，其功能障礙時，反流的胃內(nèi)容物繼續(xù)上溢。3、食管及胃解剖異常：如食管裂孔疝。4、激素的影響：前列腺素、高血糖素、胃抑制多肽可降低下端食管括約壓力。,16,特點：嘔吐多出現(xiàn)在生后1周內(nèi)，常發(fā)生于每次喂奶后放回平臥位時，輕者可表現(xiàn)為溢奶，反流較劇烈也可表現(xiàn)為噴射性嘔吐，嘔吐物常從鼻腔和口腔同時噴出，當(dāng)并發(fā)反流性食管炎時，嘔吐物也可帶有陳舊性或新鮮血液。,17,體位護理：體位護理對防止胃食管反流患兒嘔吐、溢奶有著不可或缺的重要性，喂奶后，將患兒豎立抱起，頭靠于肩上，手掌呈空心狀，輕拍其背部，由下往上，反復(fù)多次，直至其打嗝，使胃氣體逸出，再采取3種體位護理：俯臥傾斜位，頭高腳低30度，使患兒面向左側(cè)，雙臂置于身體兩側(cè)，于喂奶30分鐘后或睡眠時，每次30min60min，專人守護。注意頭高腳低位不是指抬高枕頭，嬰兒俯臥位能促進胃的排空，降低反流的頻率，減少反流物的吸入；新生兒習(xí)慣睡姿是雙上臂上舉，這樣可引起膈肌抬高，胃內(nèi)壓隨之增加，導(dǎo)致反流發(fā)生，因此應(yīng)將患兒雙臂置于身體兩側(cè)。,18,頭高腳低斜坡右側(cè)位，是上半身抬高20度45度，于喂奶后30min或睡眠時，每次30min60min。早產(chǎn)兒需入暖箱保暖的患兒將床頭搖起，使床與箱體平面呈1520角斜坡側(cè)臥位。雙角度體位，是將患兒頭抱于左臂上，面向母親喂奶時的體位姿勢，此時患兒的身體長軸與水平面的角度及患兒左前斜位的角度均為45度60度，在喂奶后保持這種體位30min60min輕癥患兒體位護理后不再嘔吐，一般1-2個月痊愈。,19,飲食護理：少量多餐，喂以稠厚乳汁 。增加牛奶的粘稠度，可以減少反流。,20,（2）賁門松弛,由于賁門口的環(huán)行肌肉松弛，胃蠕動時使食物從賁門溢出引起嘔吐。特點：間歇性嘔吐，喂乳后即有乳汁溢出。稀鋇餐透視下賁門口狹窄，食管擴張。治療：可適用阿托品等抗膽堿藥物治療，癥狀隨年齡增大而逐漸緩解。,21,（3）幽門痙攣,幽門痙攣在新生兒嘔吐中是常原因之一，因幽門痙攣不能使奶液按時排到腸道，引起嘔吐。特點：在生后即可出現(xiàn) 嘔吐，多在生后1周內(nèi)發(fā)病，為間歇性、不規(guī)則嘔吐， 噴射性，量不多，嘔吐物為乳水或含乳塊，無膽汁，無進行性加重現(xiàn)象，對全身營養(yǎng)影響較小。查體較少見到胃型和蠕動波，觸診摸不到增大的幽門括約肌。,22,（4）胎糞性便秘,正常新生兒多在出生12h內(nèi)初次排出胎糞，或可延至1224h，極少數(shù)在2448h才開始排便。若新生兒因胎糞稠厚、積聚在乙狀結(jié)腸及直腸內(nèi)，出生48h后尚未開始排便，出現(xiàn)一過性低位腸梗阻癥狀，稱胎糞性便秘。新生兒生后數(shù)日內(nèi)不排便或排便很少，就會引起煩躁不安、腹脹、拒奶和嘔吐，嘔吐物含有膽汁。全腹膨隆，有時可見腸型，可觸及到干硬的糞塊，腸鳴音活躍。腹部X線片全腹腸管擴張，可見液平和顆粒狀胎糞影。肛查時可觸及干結(jié)的胎糞，生理鹽水灌腸使大量粘稠的胎糞排出后，癥狀即可緩解。,23,（5）新生兒便秘,某些新生兒經(jīng)常3-5天或更長時間排便1次，甚至需用甘油通便后才能排出，可有腹脹及嘔吐，通便后嘔吐癥狀即消失，隔3-5天又出現(xiàn)，多于滿月后自行緩解。,24,4.感染,以腸道感染最為多見，除口腔、食管真菌感染外，常見為大腸埃希菌、沙門菌屬，變形桿菌及糞鏈球菌等腸道菌群感染，輪狀病毒、冠狀病毒及星狀病毒等也可引起腸炎，嘔吐為新生兒腸炎早期癥狀，嘔吐物為胃內(nèi)容物，也可有膽汁，隨后出現(xiàn)腹瀉，極易合并水、電解質(zhì)紊亂，積極治療腸炎后嘔吐多消失。持久嘔吐膽汁或糞樣物質(zhì)者需除外局限性腹膜炎。,25,腸道外感染引起的嘔吐以上呼吸道感染、肺炎、臍炎、敗血癥、腦膜炎及泌尿系統(tǒng)感染最為多見，嘔吐輕重不等，嘔吐物常無膽汁，感染控制后嘔吐即消失。,26,5.顱內(nèi)高壓,除腦膜炎外，常見有顱內(nèi)出血、顱內(nèi)血腫、HIE、所致的顱內(nèi)壓升高，嘔吐呈噴射性，嘔吐物多為乳水或乳塊，有時有咖啡色血性物，極少有膽汁。囟門飽滿、緊張為較晚期顱內(nèi)高壓的癥狀，應(yīng)注意有無顱縫增寬開裂，多伴有其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征，用脫水劑降壓后嘔吐即消失。,27,6.遺傳代謝性疾病,各種氨基酸代謝障礙如：苯丙酮尿癥、高氨血癥、甘氨酸血癥、瓜氨酸血癥及纈氨酸血癥等，除嘔吐外常有抽風(fēng)和生長發(fā)育障礙，排泄物中有特殊的氣味或顏色。各種糖代謝障礙如：半乳糖血癥、楓糖血癥等，除嘔吐外，常有腹瀉、黃疸、肝大或白內(nèi)障。各種羥化酶缺陷所致的腎上腺皮質(zhì)增生征，除嘔吐外，腹瀉、色素沉著、性征異常及低鈣高鉀性脫水也很常見，并可有腎上腺危象。遺傳代謝病都有遺傳家譜可追溯，較少見。,28,7.過敏性疾病,小兒對藥物、牛奶蛋白、豆類蛋白過敏時可以出現(xiàn)嘔吐，新生兒比較常見的是對牛奶蛋白過敏，常在生后26周發(fā)病，主要表現(xiàn)為喂給牛奶后2448小時出現(xiàn)嘔吐、腹脹、腹瀉，大便中含有大量奶塊和少量粘液，可以出現(xiàn)脫水、營養(yǎng)不良等。停用牛奶后嘔吐消失。,29,8.胃扭轉(zhuǎn),新生兒因胃的韌帶松弛，胃呈水平位，胃易發(fā)生扭轉(zhuǎn)而嘔吐，嘔吐輕重不等，多發(fā)生在生后24小時以后或更晚，呈噴射性嘔吐，嘔吐物為乳水。用稀鋇餐造影可確認胃大彎位于胃小彎之上，有雙胃泡雙液面，可采用體位治療或加用米粉等增稠奶糊，一般于生后3-4個月可自愈。,9.膈疝,多為左側(cè)的，后側(cè)孔疝。在新生兒期即出現(xiàn)癥狀者大多并發(fā)同側(cè)的肺發(fā)育不全。以生后不久即呈現(xiàn)紫紺、呼吸困難和循環(huán)衰竭為主要癥狀。食管裂孔疝以嘔吐或嘔血為主要癥狀，用稀鋇餐造影，需外科手術(shù)治療。,31,四、新生兒嘔吐并發(fā)癥,1.窒息與猝死：新生兒嘔吐會使嘔吐物進入呼吸道，發(fā)生窒息，如嘔吐物多、沒有及時發(fā)現(xiàn)可導(dǎo)致猝死。2.吸入綜合征：嘔吐物進入氣道可發(fā)生吸入性肺炎，出現(xiàn)咳嗽、呼吸困難，長時間反復(fù)吸入可使吸入性肺炎遷延不愈。3.呼吸暫停：早產(chǎn)兒嘔吐可發(fā)生呼吸暫停。4.出血：劇烈嘔吐可導(dǎo)致胃黏膜損傷，發(fā)生出血，嘔吐物呈血性。5.水電解質(zhì)紊亂：嘔吐較頻繁者，因喪失大量水分和電解質(zhì)，導(dǎo)致水電解質(zhì)平衡紊亂，患兒出現(xiàn)脫水、酸中毒、低鈉血癥等。,32,溢乳,大部分孩子在新生兒期都或多或少地了出現(xiàn)過溢乳，溢乳不屬于真正的嘔吐，不具有嘔吐時神經(jīng)肌肉參與的一系列興奮反射過程。溢乳在出后不久即可出現(xiàn)，主要表現(xiàn)為喂奶后即有12口乳水返流入口腔或吐出，喂奶后改變體位也容易引起溢乳。溢出的成分主要為白色奶水，如果奶水在胃內(nèi)停留時間較長，可以含有乳凝塊。溢乳不影響新生兒的生長發(fā)育，隨著年