重癥顱腦外傷救治肖航

-一例重型顱腦創(chuàng)傷救治,長樂市醫(yī)院神經(jīng)外科 肖航,2014.03.01,神經(jīng)外科的“私人訂制”,1,重型顱腦損傷,檢索相關(guān)文獻(xiàn)重型顱腦損傷死亡率為46 % 。緊急手術(shù)可使死亡率降至32 % ,實施顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)可使死亡率降至36 %。及時、正確的個體化治療方案(私人訂制) 是降低死亡率的關(guān)鍵。個體化治療是指根據(jù)患者受傷方式、力度、部位、顱內(nèi)病變、病人個體因素、性別、年齡、有無基礎(chǔ)病、家庭經(jīng)濟(jì)、家屬溝通的理解力以及不同臨床階段等等制定相關(guān)治療方案。,2,長樂市醫(yī)院神經(jīng)外科,主要內(nèi)容,3,重型顱腦創(chuàng)傷,病例：鄭* 男，44歲 ，住院號：275260住院日期：2013-12-01-23：40 -2014-3-4病史 ：約4米高處墜落，當(dāng)即意識不清1小時. 查體：神志昏迷，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏，GCS評分：E1V1M4，總分6分。診斷：急性重型開放性顱腦外傷：1.雙側(cè)顳葉及右側(cè)額葉挫裂傷 2.外傷性腦腫脹等,4,剛?cè)朐簳rCT,5,手術(shù)日期：2013-12-02-02：30-04：30 手術(shù)方式： 顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)傳感器置入術(shù),6,顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)的意義: 早期發(fā)現(xiàn)占位病變; 控制降顱壓藥物的使用; 通過CSF引流,降低顱內(nèi)壓,改善腦灌注; 幫助判斷預(yù)后; 改善治療結(jié)果。 因此,顱內(nèi)壓重癥監(jiān)護(hù)是臨床治療中非常重要的組成部分。,7,8,顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù),正常顱內(nèi)壓：5.015mmHg輕度顱內(nèi)高壓：1520mmHg中度顱內(nèi)高壓：2040mmHg重度顱內(nèi)高壓：40mmHgICP 20mmHg 作為降顱壓治療的臨界值,9,顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)傳感器置入術(shù)后顱內(nèi)壓監(jiān)測(ICP值）表,25,10,顱內(nèi)壓監(jiān)測術(shù)后5小時入院10小時,11,2013-12-02-09:31復(fù)查CT報告,12,對,比,入院10小時,入院當(dāng)時,13,決定去大骨瓣減壓,手術(shù)日期： 2013-12-2-10：30-13：30 手術(shù)方式：右側(cè)額顳頂部硬膜下血腫開顱清除+去大骨瓣減壓術(shù),14,先行氣管切開術(shù)。右側(cè)瞳孔散大，直徑5mm，左側(cè)瞳孔直徑2mm，對光反射均消失，考慮顱內(nèi)病情進(jìn)展迅速。立即行開顱血腫清除+去骨瓣減壓，術(shù)中硬腦膜張力高，行梯度減壓，并行人工腦膜重建腦膜結(jié)構(gòu)等技術(shù)。 術(shù)后雙側(cè)瞳孔恢復(fù)等大，瞳孔直徑約2mm，對光反射均消失。,手術(shù)記錄摘錄,15,術(shù)后當(dāng)天下午,16,去骨瓣術(shù)后當(dāng)天下午ICP顱內(nèi)壓正常,17,重型顱腦外傷救治過程中常有以下幾方面問題,長時間的昏迷，功能障礙，家屬承受的心理、經(jīng)濟(jì)壓力大 手術(shù)僅僅是第一步！危重患者術(shù)后管理非常重要！,肺部感染,腰大池置管外引流,電解質(zhì)紊亂,肝腎異常,顱骨缺損修補(bǔ),與家屬交流溝通,應(yīng)激反應(yīng),精神障礙,腦積水,腸內(nèi)、外營養(yǎng)支持,語言及肢體功能鍛煉,消化道出血,18,腰大池持續(xù)外引流術(shù),術(shù)后第三天（2013.12.05）拔除頭部引流管，行腰大池持續(xù)外引流術(shù)，一般置管7天。檢索相關(guān)文獻(xiàn)資料 結(jié)論持續(xù)腰大池腦脊液引流是一種安全、有效、微創(chuàng)的方法,可用于治療腦室積血、顱內(nèi)感染、蛛網(wǎng)膜下腔出血、交通性腦積水等疾病。 我們正在對引流后不同時間點的腦脊液檢測結(jié)果以及對患者預(yù)后、對以后腦積水形成的影響等進(jìn)行相關(guān)的研究。,19,腦室取出標(biāo)本,2013.12.4,2013.12.5,腰大池取出標(biāo)本,20,2013.12.7,2013.12.9,腰大池取出標(biāo)本,腰大池取出標(biāo)本,21,2013.12.10,腰大池取出標(biāo)本,腦脊液持續(xù)監(jiān)測結(jié)果：腦脊液：1、顏色由紅色、渾濁逐漸轉(zhuǎn)淡黃色、清亮。 2、細(xì)胞計數(shù)進(jìn)行性下降接近正常。 3、蛋白定量進(jìn)行性下降接近正常。,22,肺部感染,早期氣管切開（手術(shù)當(dāng)天）纖維支氣管鏡吸痰（術(shù)后第三天）痰培養(yǎng)及藥敏試驗（多次培養(yǎng)）抗生素使用（根據(jù)經(jīng)驗及藥敏結(jié)果）翻身拍背霧化吸入,23,肺炎克雷伯菌2013.12.5,銅綠假單胞菌2013.12.9,銅綠假單胞菌2013.12.17,24,術(shù)后第3天,25,肺部感染恢復(fù)良好,術(shù)后第8天,術(shù)后1個月,術(shù)后2個月,26,電解質(zhì)紊亂,本例患者重度低鈉血癥是典型抗利尿激素分泌不當(dāng)綜合征（SIADH),27,28,29,注意：中樞性低鈉血癥的鑒別（SIADH抗利尿激素分泌不當(dāng)綜合征和CSWS腦性耗鹽綜合癥),復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)資料：1、腦外傷及腦出血患者病程中易出現(xiàn)中樞性低鈉血癥,而CSWS及SIADH是中樞性低鈉血癥常見的病因。2、CSWS與SIADH兩者臨床表現(xiàn)相似,病理機(jī)制不同, 治療原則卻相反。3、故臨床上易延誤診斷,由于二者的治療方法不同,并且直接關(guān)系到患者的預(yù)后,所以,正確的診斷在臨床上非常重要。,30,入院第1個月18天,早期顱骨缺損修補(bǔ),術(shù)前CT,31,早期顱骨修補(bǔ)術(shù),32,鈦網(wǎng)數(shù)碼三維設(shè)計術(shù)后外觀塑形良好,33,2014.3.4(3個月4天）康復(fù)出院,34,-以下小結(jié)希望對大家臨床工作有所幫助1.重型顱腦損傷需制定個體化治療方案。2.重型顱腦損傷患者常需多科室（骨科、五官科、口腔科等）、多專業(yè)合作。3.注意水電解質(zhì)酸堿平衡，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定很重要。4.昏迷超過三天，宜行氣管切開，并行纖維支氣管鏡吸痰，對肺部感染控制效果明顯。5.顱內(nèi)壓監(jiān)測、腰大池持續(xù)外引流及早期三維鈦網(wǎng)修補(bǔ)等技術(shù)明顯改善預(yù)后。6.我院神經(jīng)外科現(xiàn)狀。,小 結(jié),35,我們年開展各類顱腦手術(shù)百余臺，對顱腦創(chuàng)傷及高血壓腦出血診治具