氣管切開護(hù)理查房

一例呼吸衰竭合并重癥肺結(jié)核氣管切開患者的護(hù)理,徐州市傳染病醫(yī)院 吳小玲,前 言,由于氣管切開可使氣管 、支氣管黏膜損傷 ，切開后患者喪失了吸入氣的濕化和過濾功能而引起痰液黏稠 ，所以 ，氣管切開本身就容易導(dǎo)致肺部感染 ?！?】,氣管切開術(shù)后肺部感染以革蘭陰性桿菌為主 ，耐藥性高 ，臨床上應(yīng)根據(jù)痰培養(yǎng)藥敏結(jié)果合理選用抗菌藥物 ，以利于肺部感染的控制。【3】,【1】梁聰美腦外傷病人氣管切開后并發(fā)肺部感染的相關(guān)因素分析及對(duì)策J中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2008，2：99100【2】胡婧顱腦損傷氣管切開患者肺部感染的原因及護(hù)理對(duì)策J北方藥學(xué)，2012，9(9)：114115【3】許立民 ，孔磊 ，盤曉榮 ，等.氣管切開患者肺部感染的病原菌分析及預(yù)防治療J.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志 ，2011，21(24) ：5287-5290,有文獻(xiàn)報(bào)道，氣管切開術(shù)后肺部感染發(fā)生率高達(dá)32.9-88.3,氣管切開可導(dǎo)致各種細(xì)菌直接經(jīng)氣管切口人侵患者的支氣管與肺部加之患者自身機(jī)體抵抗能力的嚴(yán)重下降，從而引致肺部感染的發(fā)生?！?】,一.氣管切開的知識(shí)介紹,二.患者資料,三.護(hù)理,四.護(hù)理中存在的思考,目 錄,氣管切開是切開氣管頸段前壁（甲狀軟骨上），插入特制的套管，從而解除窒息，保持呼吸道通暢的急救手術(shù)。多用于喉梗阻、昏迷、腦水腫等各種原因引起的呼吸道梗阻或經(jīng)氣管內(nèi)插管無效的病人。,定義,1.呼吸調(diào)節(jié)功能 吸O2排CO2的通道，平滑肌收縮、 舒張，調(diào)節(jié)呼吸。阻力、壓力變化。2.清潔功能 粘液、纖毛協(xié)同作用 。 3.免疫功能 分泌IgA為主，IgG、IgM、IgE。 4.防御性咳嗽放射 迷走神經(jīng)的傳入神經(jīng)末梢氣管、支氣管對(duì)機(jī)械性刺激較敏感；肺葉支氣管以下的感受器對(duì)化學(xué)性刺激較敏感。,氣管支氣管主要生理功能,保持呼吸道通暢，保證有效通氣。,氣管切開的目的,咽喉部手術(shù)時(shí)為保持呼吸道通暢也常行預(yù)防性氣管切開。,1.深昏迷、顱內(nèi)及周圍神經(jīng)疾病所致的咳嗽、排痰功能減退，呼吸道分泌物黏稠潴留，使下呼吸道阻塞、肺不張等，造成肺泡通氣不足。,適應(yīng)證,2.由于肺功能不全所致的呼吸功能減退或衰竭，需要進(jìn)行機(jī)械通氣。,3.各種急、慢性咽喉阻塞，嚴(yán)重頜面，頸部外傷，以及上呼吸道外傷、異物、腫瘤、感染，中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，導(dǎo)致呼吸道阻塞。,氣切術(shù)后常見的并發(fā)癥,出血,皮下氣腫,傷口感染,內(nèi)套管阻塞,脫管,縱膈氣腫和氣胸,人工氣道對(duì)病人的影響,干擾正常的抵抗力，導(dǎo)致下呼吸道感染的正常防御機(jī)制被破壞抑制了正常的咳嗽反射影響病人的語(yǔ)言交流，導(dǎo)致溝通障礙病人的不適感增強(qiáng)，病人的活動(dòng)受到一定的限制,7月24日，因咳嗽、咳痰、納差、發(fā)熱半月余，憋喘半天收于17:00入結(jié)核三區(qū)PH:7.512 SO2:93%血紅蛋白：88g/l,7月25日18時(shí)50分患者突發(fā)呼吸驟停，心率血壓下降，呼之不應(yīng)，BP：37/17mmHg P:40次/分,7月25日19時(shí)17分，經(jīng)積極搶救，P108次/分，SPO270-80%,7月25日20時(shí)14分，病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)ICU進(jìn)一步治療,患者入我科治療前的簡(jiǎn)介,Patient data,患者劉保江，男，71歲，因“因咳嗽、咳痰、納差、發(fā)熱半月余，憋喘半天”入院。醫(yī)療診斷：繼發(fā)性肺結(jié)核、呼吸衰竭。,塵肺病史，治療史不詳；2月前因胸椎骨折臥床休息顱腦CT示雙側(cè)基底區(qū)小腔隙，腦萎縮；,無藥物過敏史,Patient data,平車推入病室被動(dòng)體位神志不清營(yíng)養(yǎng)狀況差,T:37.4 （腋表） R:30次/分P:138次/分 BP:55/25SPO2:65%,鼻飼流質(zhì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)1000ml/天，,Patient data,生活自理能力評(píng)分4分，級(jí)，生活完全依賴,跌倒墜床評(píng)分5分，有發(fā)生跌倒/墜床的危險(xiǎn),壓瘡評(píng)分12分，有發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn),Patient data,正常,表情淡漠無法語(yǔ)言交流無不良嗜好,退休員工家庭支持良好,Patient data,7月25日 氣管插管，呼吸機(jī)輔助通氣,模式壓力控制PRVC;插胃 管尿管7月26日 右側(cè)腹股溝處置入雙腔中心靜脈導(dǎo)管，血紅蛋白73g/l, 輸入o型少白紅懸4u8月2日 感染性休克，白蛋白低，輸入O型血漿600ml8月3日 更換中心靜脈導(dǎo)管置入于左側(cè)，仍為感染性休克，白蛋白低,輸入O型血漿600ml，患者出現(xiàn)發(fā)熱38.5，P140 SO289%,尿量少，入超1000ml。于安乃近退熱，西地蘭強(qiáng)心，利尿劑應(yīng)用8月4日 血壓白蛋白仍偏低，輸入O型血漿600ml8月5日 經(jīng)皮行氣管切開術(shù)，持續(xù)呼吸機(jī)輔助通氣，夜間T38.5， 安乃近，冰袋應(yīng)用8月6日 間斷發(fā)熱，對(duì)癥處理8月8日 請(qǐng)外院呼吸科專家會(huì)診調(diào)整用藥8月12日 要求轉(zhuǎn)院，簽字出院,病史資料,實(shí)驗(yàn)室檢查,血?dú)夥治?pH：7.357.457.45：堿中毒Pa02：80100mmHg。100ml暫停,防誤吸,1.觀察早期DVT癥狀。觸摸足背動(dòng)脈、皮膚溫度，觀察皮膚顏色、腫脹情況，有無異常，被動(dòng)牽拉足趾是否疼痛，測(cè)量雙下肢髕上、髕下及踝上10cm處的周徑，如兩側(cè)周徑差大于0.5cm，及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行診斷。,2.保持大便通暢，防止便秘增加腹壓影響下肢靜脈回流。,3.注意雙下肢的保暖，以利于靜脈回流。,4.被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：踝泵運(yùn)動(dòng)。,防DVT,護(hù)理評(píng)價(jià)（2017年8月12日）,患者氣道通暢，未發(fā)生堵塞,患者滿足每日所需熱卡，未發(fā)生低血糖,患者未發(fā)生壓瘡,患者能采取點(diǎn)頭等動(dòng)作進(jìn)行簡(jiǎn)單溝通,患者未發(fā)生誤吸,患者未出現(xiàn)護(hù)理并發(fā)癥,氣管切開患者堵管拔管方法的循證,Heffner【1】認(rèn)為拔管條件包括上呼吸道梗阻得以解除，氣道分泌物得到控制，無需機(jī)械通氣，咳嗽有力及不存在誤吸。,Hernandez等【2】報(bào)道的拔管標(biāo)準(zhǔn)為成功連續(xù)脫機(jī)24h ，解除氣道阻塞，具有管理呼吸道分泌物的能力，即每h吸痰次數(shù) 次，低誤吸率。,劉玲玲等【3】選擇拔管指征為更換金屬氣管套管后患者生命體征穩(wěn)定，能自主呼吸，無痰或少痰，體溫正常，咳嗽反射存在，無嚴(yán)重氣道梗阻。,拔管的指征,國(guó)際關(guān)于拔管的標(biāo)準(zhǔn)指征尚無統(tǒng)一定論，目前主要靠臨床醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)來指導(dǎo)拔管,【1】Heffner JE The technique of weaning from tracheostomyCriteria for weaning ； practical measures to prevent 0 failureJ J Crit Illn ，2010 ，10（10）：729-733 【2】Hernandez G ，Ortiz R ，Pedrosa A ，et al The indication of tracheotomy conditions the predictors of time to decannulation in critical patients J Med Intensiva ,2012，36（8）:531-539【3】劉玲玲，尤春景.腦損傷患者氣管切開術(shù)后直接拔管的臨床研究J.中國(guó)康復(fù) .2014,10(5):359-361.,拔管前的準(zhǔn)備,【1】Halum SL ，Ting JY ，Plowman EK ，et al A multiinstitutional analysis of tracheotomy complicationsJ Laryngoscope，2012,122（1）：38-45.【2】頓志平，尚景瑞，馬傳青，等氣管切開術(shù)后氣管狹窄七例臨床分析J 臨床誤診誤治，2011,24（10）：49-50.,因此對(duì)置管時(shí)間超過 個(gè)月者，拔管前可行胸部CT 三維重建，以檢測(cè)長(zhǎng)期置管有無造成嚴(yán)重氣管狹窄或氣管斷裂。,Halum 等【1】研究表明氣道狹窄是氣管切開術(shù)后最常見的晚期并發(fā)癥。,國(guó)內(nèi)有文獻(xiàn)報(bào)道氣道狹窄發(fā)生在氣管切開術(shù)后32-117d【2】。,拔管或堵管前首先應(yīng)根據(jù)患者情況更換相應(yīng)型號(hào)金屬套管（臨床常用為7-10號(hào)），待患者耐受、拔管條件成熟后再行拔管。Beard 等【2】 報(bào)道帶氣囊的氣管套管，不論氣囊充氣或排氣時(shí)都會(huì)增加患者的呼吸做功，因此推薦當(dāng)堵管或拔管時(shí)須先更換為無氣囊套管，以提高患者拔管時(shí)的受力。,【1】Pandian V ，Miller CR ，Schiavi AJ ，et al Utilization of a Standardized Tracheostomy Capping and Decannulation Protocol to Improve Patient Safety J Laryngoscope ，2014 ，12（90）：51-76.【2】Beard B ，Monaco MJ Tracheostomy discontinuation ：impact of tube selection on resistance during tube occlusion J Respir Care ，1993,38（3）：267-270.,Gao 等【1】認(rèn)為對(duì)不能耐受堵管的患者，為解決由套管引起的渦流阻力，在具備拔管條件時(shí)可以直接拔除氣管套管。,Hernandez 等【2】報(bào)道堵管具有較低的敏感性及特異性，有些不能耐受堵管或不經(jīng)過堵管的患者可以成功直接拔管。,Wasserzug等【4】研究結(jié)果顯示24 例頭頸腫瘤術(shù)后患者直接拔管全部成功，拔管成功率100% 。,Shrestha 等【5】用漸進(jìn)式拔管及直接拔管兩種方法研究了118 例重度顱腦損傷患者的拔管效果，結(jié)果顯示直接拔管一樣具有可行性。,直接拔管的文獻(xiàn)支持,劉玲玲【6】等研究顯示直接拔管組與堵管組拔管成功率均為96.16 （失敗率僅3.84 ，2%-5%的失敗率在臨床上是可認(rèn)可的【3】）。,【1】Gao C ，Zhou L ，Wei C ，et al The evaluation of physiologic decannulation readiness according to upper airway resistance measurementJ.Otolaryngol Head Neck Surg ，2008,139（4）：535-540.【2】Hernandez G ，Ortiz R ，Pedrosa A ，et al The indication of tracheotomy conditions the predictors of time to decannulation in critical patients J.Med Intensiva ,2012，36（8）:531-539【3】Stelfox HT ，Crimi C ，Berra L ，et al Determinants of tracheostomy decannulation ： an international survey J Crit Care ，2008,12（1）：26-39.【4】Wasserzug O ，Adi N ，Cavel O ，et al Onestage decannulation procedure for patients undergoing oral and oropharyngeal oncological surgeries and prophylactic tracheotomyJ.Open Otorhinolaryngol J ，2010,4（1）：73-76.【5】Shrestha KK ，Mohindra S ，Mohindra S How to decannulate tracheostomised severe head trauma patients ： a comparison of gradual vs abrupt technique J Nepal Med Coll J ，2012,14（3）：207-211. 【6】劉玲玲，尤春景.腦損傷患者氣管切開術(shù)后直接拔管的臨床研究J.中國(guó)康復(fù) .2014,10(5):359-361.,意識(shí)不清的患者可以拔管嗎？,氣道分泌物多的患者可以拔管嗎？,劉玲玲【2】等研究表明不必等到患者清醒后才拔管，意識(shí)障礙并不影響患者的拔管結(jié)果。,有學(xué)者認(rèn)為氣道分泌物多少、意識(shí)狀態(tài)、GCS評(píng)分高低與拔管無明顯相關(guān)性