傷口評估及記錄

,PRESSUREULCERSSRRSH,傷口評估及記錄,1,課程概要, 傷口評估和記錄的重要性 傷口的分類, 傷口相關(guān)術(shù)語定義, 傷口評估的內(nèi)容和方法 傷口評估的記錄,Woundassessmentanddocument,2,傷口定義,因受傷或手術(shù)導(dǎo)致任何組織的連續(xù)性遭受破壞。, 廣泛性定義：身體組織結(jié)構(gòu)或器官，遭受到破,壞，如刀傷，手術(shù)傷口。, 狹義性定義：即指皮膚組織受損，大都需要醫(yī),療照護(hù)才會(huì)癒合的，如壓瘡。,3,傷口涉及的學(xué)科, 外科：感染性潰瘍、外傷、癌性潰瘍、結(jié)核性潰瘍 血管外科：缺血性潰瘍、靜脈曲張性潰瘍 內(nèi)分泌科：糖尿病性潰瘍, 神經(jīng)內(nèi)科：壓迫性潰瘍（壓瘡）, 皮膚科：愛滋病性潰瘍、梅毒性潰瘍、皮膚炭疽 職業(yè)病科：腐蝕性潰瘍、放射性潰瘍 婦科：急性女陰潰瘍 放射科：放射性潰瘍,4,評估目的, 提供傷口的基本資料 制定治療和護(hù)理計(jì)劃 評估治療/護(hù)理的效果, 促進(jìn)溝通、促進(jìn)連續(xù)護(hù)理, 判斷治療費(fèi)用和愈合的大概時(shí)間 有效的傷口護(hù)理 消除或控制病因, 提供全身系統(tǒng)支持 適當(dāng)?shù)木植恐委?5,完整的傷口評估, 一般狀況的評估, 全身系統(tǒng)性因素的評估 傷口局部性因素的評估 傷口對患者的影響,6,完整的傷口評估內(nèi)容, 傷口患者整體狀況：,營養(yǎng)、疼痛、疾病、心理。 影響傷口癒合系統(tǒng)性因素：,水腫、大小便失禁、藥物、老化、凝,血。, 影響傷口癒合局部性因素：,感染、血循、基部濕度及滲液量。,7,病患評估Patient Assessment, 傷口發(fā)生時(shí)間（何時(shí)發(fā)生？）與持續(xù)時(shí)間（多久了？） 相關(guān)影響傷口癒合的疾病與因素 藥物治療, 最近的檢驗(yàn)值與培養(yǎng)結(jié)果 營養(yǎng)狀況, 活動(dòng)及移動(dòng)性 失禁狀況, 目前主要采取照護(hù)的方法 身心的議題,8,傷 口 史 評 估 方 面, 詢問病患傷口發(fā)生時(shí)間？ 持續(xù)時(shí)間多久？, 傷口是否反覆發(fā)生？ 傷口相關(guān)的確立診斷, 先前傷口處置方法為何？,9,傷口的病因,機(jī)械性化學(xué)性血管病變性過敏性感染性放射性溫度性惡性腫瘤傷口,10,影響傷口愈合的局部因素, 傷口感染, 外物、結(jié)痂和壞死組織 局部傷口太干燥, 局部傷口過分腫脹, 局部傷口受摩擦、牽拉或壓迫 局部傷口組織缺氧, 無效的血纖維蛋白分解,11,影響傷口愈合的全身性因素, 血管功能不全 營養(yǎng)不良, 新陳代謝疾病 年齡, 免疫力降低 藥物的使用, 神經(jīng)系統(tǒng)障礙 心理因素, 凝血功能障礙,12,傷口分類的方法, 按愈合時(shí)間分類 受傷原因分類, 按皮層受損程度進(jìn)行分類 按顏色分類 按分期分類,13,合的傷口.,Woundassessmentanddocument傷 口 分 類 1(wound categorization)根據(jù)愈合的時(shí)間和長短 急性傷口(acute wound):突然形成，可在短期內(nèi)愈, 慢性傷口(chronicwound)：需長時(shí)間治療才能慢慢愈合的傷口，時(shí)間一般大于2個(gè)月.,14,急性傷口, 突然發(fā)生和持續(xù)時(shí)間短的傷口 對治療迅速發(fā)生反應(yīng) 沒有感染的愈合, 愈合過程及時(shí)、有規(guī)律, 能維持解剖上的完整性：手術(shù)切,口、皮膚擦傷、供皮區(qū)、燒傷,15,長期或反復(fù)復(fù)發(fā)的傷口：壓瘡下肢血管性潰瘍糖尿病足潰瘍其他難愈合創(chuàng)面,慢 性 傷 口慢性傷口感染的癥狀與徵象, Erythema 紅腫 Induration硬結(jié) Warmth around the wound 傷口周圍溫暖 Pain or tenderness 疼痛或壓痛 Poor granulation tissue : dull,friable不佳的肉芽組織形成:感覺遲鈍，易碎的 Purulent or increased woundexudate化膿或傷口分泌物增加 Maceration 浸潤 Edema 水腫,16,受輻射線引起的傷口：如放射性治療的傷口,Woundassessmentanddocument,17,溫度損傷傷口：如燙傷、凍傷,Woundassessmentanddocument,18,化學(xué)性損傷傷口：如強(qiáng)酸、強(qiáng)堿等引起的傷口,19,血管性病變傷口：如靜脈性潰瘍、動(dòng)脈性潰瘍、,神經(jīng)性的潰瘍,Woundassessmentanddocument,20,PRESSUREULCERSSRRSH,傷口分類3,(wound categorization),以皮膚的生理結(jié)構(gòu)來分,部分皮層損失的傷口(partial thickness wound):,全部皮層損失的傷口(full thickness wound):,適合所有傷口,常用于燒傷傷口,21,部分皮層受損：, 上皮或部分真皮受,損，但未及皮下,22,全部皮層受損,皮膚表皮或真皮受損，并深及皮下脂肪、筋膜、肌肉或骨頭,23,PRESSUREULCERSSRRSH,傷口分類4,(wound categorization),以傷口內(nèi)組織的顏色來分,紅色傷口：有健康血流的肉芽組織傷口，清潔或正在愈合中的傷,口。,黃色傷口：傷口內(nèi)有腐肉、滲出液或感染。,黑色傷口：傷口內(nèi)有缺乏血流供應(yīng)的壞死組織、軟或硬結(jié)痂?；旌蟼冢簜趦?nèi)混有健康的及不健康的腐肉或結(jié)痂的組織。,24,傷口顏色分類, 傷口分類的常用方法, 既直接評估開放傷口表面狀況 也評估傷口愈合狀況 傷口觀察簡單,25,紅色傷口, 是炎癥階段和增生階段 暗紅-淺紅深紅, 圓卵石樣的外觀：是正常血流的肉芽組織,26,27,黃色傷口, 由滲液中堆積的壞死細(xì)胞組成 常以塊狀形式存在, 最常在慢性傷口中看到,28,黑色傷口, 傷口內(nèi)缺乏血流的壞死,組織, 伴有軟或硬的結(jié)痂 棕-灰-黑色, 焦痂：黑色壞死組織，,表面干燥，皮革樣堅(jiān)韌的結(jié)痂,29,肉芽組織表皮增生壞死組織腐肉,黑痂竇道潛行隧道滲出液,Woundassessmentanddocument傷口相關(guān)術(shù)語(the definitions of terms),30,(Granulation tissue),：,指鮮紅柔軟發(fā)亮、呈玻璃樣透明的顆粒狀的新組織。,Woundassessmentanddocument傷口相關(guān)術(shù)語1(the definitions of terms)肉芽組織,31,傷口相關(guān)術(shù)語2,(the definitions of terms),表皮增生(Epithelialization)：,指紅的或粉紅色的表皮在傷口內(nèi)或由傷口邊緣增生。,Woundassessmentanddocument,32,傷口相關(guān)術(shù)語3,(the definitions of terms),壞死組織(Necrotictissue)：指缺乏血供的組,織，具體表現(xiàn)為腐肉、黑痂。,Woundassessmentanddocument,33,傷口相關(guān)術(shù)語4,(the definitions of terms),腐肉(Slough)：,指軟的潮濕的缺乏血供的組織，表現(xiàn)為白色、黃色、或綠色，組織可能松散或有很強(qiáng)的黏附性。,Woundassessmentanddocument,34,傷口相關(guān)術(shù)語5,(the definitions of terms),黑痂(Eschar) ：,指黑色或棕色的壞死組織，組織可表現(xiàn)為松散、具有很強(qiáng)的黏附性、堅(jiān)硬、柔軟或潮濕。,Woundassessmentanddocument,35,傷口相關(guān)術(shù)語6,(the definitions of terms),Woundassessmentanddocument,竇道(Sinus tract)：,指從傷口邊緣或表面延伸至,皮下組織、肌肉的組織破壞的通道，并會(huì)導(dǎo)致膿腫形成或死腔。,36,傷口相關(guān)術(shù)語7,(the definitions of terms),潛行隧道(Underminng)：,指沿著傷口周圍完整皮膚下潛行的組織破壞。,Woundassessmentanddocument,37,傷口相關(guān)術(shù)語8,(the definitions of terms),滲出液(Exude)：,指由血管中滲透出來的液,體及細(xì)胞而留在組織內(nèi)或傷口床中，有清水樣、膿性、漿液性、血水性或膿血性等。,Woundassessmentanddocument,38,Woundassessmentanddocument滲出液(Exude)組成成份,含有成分血清（很少有細(xì)胞存在）膿液，白血球松落的腐肉細(xì)胞或微生物有多量的紅血球含有有限的紅血球含有膿性及血液性細(xì)胞,顏色性質(zhì)清澈如水黃、綠、黃綠或褐色；粘稠，可能有臭味粉紅或淺紅的血液狀是血清及血液的混合是粘稠血性狀，有異臭味，,形式清水膿性漿液性血水性膿血性,混有褐、黃綠及紅等色(膿性及漿液性的混合)此表引自實(shí)用傷口護(hù)理 .臺(tái)北 .華杏,39, A= Anatomic location and age of wound解剖位置和傷口時(shí)間 S= Size, shape, and stage大小、形狀、階段 S= Sinus tracts and undermining竇式和隧道式 E= Exudate 滲出液, S= Sepsis (septic wound) 敗血癥 S= Surrounding skin 周圍皮膚,傷口評估wound assessment,40,傷口評估wound assessment(續(xù)), M= Maceration 浸潤, E= Edges and epithelialization邊緣和上皮組織 N= Necrotic tissue 壞死組織 T= Tissue bed 組織床 S= Status 紀(jì)錄傷口情況,41,傷口的位置, 作為傷口的評估內(nèi)容 可暗示潛在的問題, 有些部位要考慮具體的護(hù)理方案 尾骶部、臀部的敷料易卷起 腳傷口的包扎,42,滲液的多少, 傷口滲液量隨愈合階段變化 少量：10ml/24h, 滲液持續(xù)增多表示延長的炎癥階段或感染, 傷口滲液的氣味，發(fā)出惡臭：顯示傷口感染或被糞便污,染；發(fā)出蘋果酸味：綠膿桿菌感染,43,傷口是否有污染分類, 清潔傷口 污染傷口 感染傷口,44,PRESSUREULCERSSRRSHwound assessment,看感覺,聽聞,45,全身性評估的內(nèi)容, 血液循環(huán)系統(tǒng)功能 潛在性疾病,年齡,糖尿病貧血,自身免疫性疾病惡性疾病 營養(yǎng)狀況 肥胖, 感覺性或者運(yùn)動(dòng)性障礙性疾病 心理狀態(tài), 全身用藥情況, 疼痛的評估：患者對疼痛的反應(yīng)，可抑制自身免疫系統(tǒng)的功能，間接影響傷口的愈合,46,PRESSUREULCERSSRRSH,傷口評估內(nèi)容,(wound assessment ),病史： 引發(fā)原因,傷口持續(xù)時(shí)間,系統(tǒng)的檢查：全身體格檢查，尤其是神經(jīng)、血管、,感知、水腫等.,患者曾接受過的治療和護(hù)理、認(rèn)知、心理、全身營,養(yǎng)狀況等。,47,局部性評估內(nèi)容, 創(chuàng)面的類型以及其所處的愈合階段, 創(chuàng)面的大小、深度以及組織丟失量的估計(jì) 創(chuàng)面局部臨床表現(xiàn) 濕潤或者干燥脫水, 壞死組織量與肉芽組織的生長情況 滲出物的特點(diǎn)與多少 局部溫度 異物,環(huán)境異物，如灰塵敷料纖維或手術(shù)縫線, 局部感染體征, 創(chuàng)面的解剖部位,48,PRESSUREULCERSSRRSH傷口評估內(nèi)容(wound assessment ),傷口局部情況：,1、部位2、形狀3、大小： 長，寬，深，潛行深度，隧道和/或死腔4、組織類型： 上皮，肉芽或壞死組織5、滲出液：顏色，氣味，量和性質(zhì)http/,49,PRESSUREULCERSSRRSH,傷口評估內(nèi)容,(wound assessment ),邊緣：表皮移行正常、內(nèi)卷、角質(zhì)增生等周圍組織：水腫、硬化、纖維化等,傷口疼痛,壓腫（pitting edema):用手指壓傷口周圍組織5s，若被壓組織于手指移開后不回復(fù)原狀仍為凹狀，就是壓腫。,50,PRACTICE POINT-,When to reassess a wound,根據(jù)傷口的愈合時(shí)間：急性傷口一般每日評估或每次更換敷料時(shí)評,估,慢性傷口一般每周評估。, After the patient returns from surgery If the wound noticeably deteriorates, If the wound becomes odorous or has new purulent exudate, Upon observing any other significant change in the condition of the wound After the patient has returned from another facility,Woundassessmentanddocument,-Van Rijiswijk,L.”The Foundamentals of wound assessment ”O(jiān)stomy/Wound Management 42(7):40-46,Auguest 1996,51,PRESSUREULCERSSRRSH測量傷口的工具,棉簽厘米尺照相機(jī),彩筆傷口記錄表,52,Remember patient documentation,including photography, should inform,actions!(記住病人的記錄包括照片，需要有告知行為！）,-MARK COLLER journal articles june 2002 volume 16 issue 06,Woundassessmentanddocument,53,PRESSUREULCERSSRRSH,測量傷口的 注意事項(xiàng),采用相同的方法及工具,每人每次用相同的記錄方法,每次測量時(shí)，病人需保持同一姿勢,54,測量傷口的方法, 測量傷口表面：一般用厘米尺測量傷口表面的最長和最寬處。, 測量傷口的深度：用生理鹽水浸濕的無菌棉簽直接放入傷口最深處，食指放,在棉簽上方與皮膚表面平齊的那一點(diǎn)。, 測量傷口的潛行深度：指無法用肉眼見到的深部被破壞組織。沿傷口四周邊,緣逐一測量，用時(shí)鐘及方向表示。例：左下方3cm或6-7點(diǎn)間3cm。, 決定壞死組織、結(jié)痂、肉芽組織、表皮增生等所涉及的范圍：可用彩筆描在,透紙片上來測量，用四分法或百分比來記錄。,55,頭,腳,長,寬,56,57,58,傷口的描摹, 用在平的、淺的傷口 材料：醋酸紙、塑料袋 可計(jì)算傷口的表面面積 直接比較傷口的大小 但部提供深度,59,傷口的拍照, 優(yōu)點(diǎn)：便宜、易用、有外觀大小 不足：傷口的深度不顯示