呼出氣一氧化氮測(cè)定與氣道炎癥

呼出氣一氧化氮測(cè)定與氣道炎癥,病例-病史,患者：女性，32歲就診原因：反復(fù)咳嗽三年余，再發(fā)1月病史患者3年前出現(xiàn)咳嗽癥狀，多于春秋季出現(xiàn)，以陣發(fā)性干咳為主要表現(xiàn)，多以著涼感冒為誘因，聞刺激氣味或霧霾天可加重，用消炎、止咳藥物治療。近一個(gè)月來(lái)又有咳嗽，干咳或少痰，伴有咽部及氣管發(fā)癢，無(wú)明顯誘因，夜間時(shí)有輕喘，影響睡眠。間斷服用消炎止咳藥物效欠佳。既往無(wú)病史，否家族遺傳病史，無(wú)藥物過(guò)敏史,體征與實(shí)驗(yàn)室檢查,體征：神志清楚，咽部輕度充血，扁桃體不大，頸軟，胸廓無(wú)畸形，兩肺呼吸音清，未聞及干濕啰音實(shí)驗(yàn)室檢查： 血常規(guī)：WBC 7.8*109/L， N 62%，E 8% 胸片：未見(jiàn)異常肺功能：FEV1% 69.5%，氣道可逆實(shí)驗(yàn)：陽(yáng)性FeNO ：107ppb,診斷與治療,診斷：支氣管哮喘治療：布地奈德福莫特羅 （160+4.5） 1吸 BID 孟魯斯特 10mg QN 復(fù)方可待因糖漿 10ml TID,氣道炎癥的檢測(cè),氣道炎癥性疾病在臨床十分常見(jiàn)，通常表現(xiàn)為發(fā)燒、咳嗽和氣喘等；其特點(diǎn)呈急、慢性、反復(fù)、不易治愈氣道炎癥指標(biāo)對(duì)其早期診斷和 指導(dǎo)用藥有重要參考價(jià)值長(zhǎng)期以來(lái)，一直缺乏理想的氣道炎癥常規(guī)檢測(cè)指標(biāo)。,氣道炎癥的監(jiān)測(cè)方法,有創(chuàng)技術(shù)： 1、支纖鏡鏡下粘膜活檢 2、支氣管肺泡灌洗(BALF)無(wú)創(chuàng)技術(shù)： 1、支氣管激發(fā)試驗(yàn)-氣道高反應(yīng)性測(cè)定(BHR) 2、誘導(dǎo)痰檢測(cè)(SI) 3、呼出氣冷凝物檢測(cè)(EBC) 4、呼出氣一氧化氮測(cè)定（FeNO）,氣道炎癥的監(jiān)測(cè)方法-有創(chuàng)技術(shù),支纖鏡鏡下粘膜活檢 支氣管肺泡灌洗(BALF)優(yōu)點(diǎn)： 可直接檢測(cè)氣道炎癥, 是氣道 炎癥的“金標(biāo)準(zhǔn)”缺點(diǎn)： 屬于侵入性檢測(cè),可引起氣道高反應(yīng)。 可作為研究工具，但不可能作為臨床常規(guī)技術(shù)開(kāi)展,氣道炎癥的監(jiān)測(cè)方法-無(wú)創(chuàng)技術(shù),支氣管激發(fā)試驗(yàn) - 氣道高反應(yīng)性測(cè)定(BHR)優(yōu)點(diǎn)： a.診斷氣道炎癥性疾病的依據(jù)之一； b.氣道炎癥疾病藥物療效的評(píng)價(jià)指標(biāo)； c.長(zhǎng)期隨訪(fǎng)與預(yù)后判斷的理想指標(biāo)。 缺點(diǎn)： a.不能直接反映氣道炎癥； b.對(duì)設(shè)備要求較高，操作復(fù)雜、費(fèi)時(shí)； c.有一定的危險(xiǎn)性； d.不適于肺功能較差以及急性發(fā)作的患者； e.敏感性高而特異性相對(duì)較低，具有滯后性。臨床技術(shù)操作規(guī)范- 呼吸病學(xué)分冊(cè), p62-67, 中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著, 人民軍醫(yī)出版社, 2008年。,氣道炎癥的監(jiān)測(cè)方法-無(wú)創(chuàng)技術(shù),誘導(dǎo)痰檢測(cè)(SI)* 慢性咳嗽診斷常規(guī)測(cè)定項(xiàng)目# a. 影響因素較多； b. 個(gè)體差異大； c. 會(huì)出現(xiàn)一定副作用； d. 約40%患者誘導(dǎo)不出痰。 呼出氣冷凝物檢測(cè)(EBC)無(wú)統(tǒng)一方法和標(biāo)準(zhǔn)、無(wú)法質(zhì)量控制；僅在極少數(shù)單位開(kāi)展，尚處未普及。* 臨床技術(shù)操作規(guī)范 -呼吸病學(xué)分冊(cè), p22-29, 中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著, 人民 軍醫(yī)出版社, 2008年。# 咳嗽診斷與治療指南，中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)，2007年7月。,呼出氣一氧化氮（FeNO）優(yōu)點(diǎn)：直接、客觀、精確、量化氣道炎癥 易操作、重復(fù)性更好 患者接受程度更高,氣道炎癥的監(jiān)測(cè)方法-無(wú)創(chuàng)技術(shù),FeNO的流速依賴(lài)性,呼氣流速較低，F(xiàn)eNO主要源于支氣管,呼氣流速較高，F(xiàn)eNO主要源于肺泡,Tsoukias N.M., George S.C. J Appl Physiol. 1998, 85(2): 653666,FeNO的臨床應(yīng)用,FeNO是嗜酸性氣道炎癥標(biāo)志物，可用來(lái)區(qū)分炎癥的嗜酸性病理，結(jié)合肺功能測(cè)定鑒別診斷非特異性呼吸系統(tǒng)疾病。嗜酸性氣道炎癥適于糖皮質(zhì)激素藥物治療，F(xiàn)eNO測(cè)定可用來(lái)識(shí)別與監(jiān)測(cè)糖皮質(zhì)激素治療，指導(dǎo)氣道疾病診斷與管理并確定糖皮質(zhì)激素劑量。FeNO測(cè)定技術(shù)可用于常檢。,FeNO在呼吸系統(tǒng)疾病的應(yīng)用,支氣管哮喘COPD慢性咳嗽支氣管擴(kuò)張非囊性纖維化（CF）原發(fā)性纖毛功能障礙（PCD）鼻炎間質(zhì)性肺疾?。合到y(tǒng)性硬化癥、 IPF、結(jié)節(jié)病肺癌急性呼吸窘迫綜合征 （ARDS）大氣污染,哮喘的定義,一種慢性氣道炎癥性疾患由多種細(xì)胞及細(xì)胞組分參與反復(fù)發(fā)作的喘息、咳嗽和呼吸困難為主要表現(xiàn)以氣道高反應(yīng)性及可逆的氣流受限為特征,哮喘患者呼出氣一氧化氮(FENO)含量顯著升高，并與氣道炎癥嚴(yán)重程度呈高度正相關(guān),哮喘時(shí)氣道炎癥細(xì)胞產(chǎn)生大量NO(高出正常人2-10倍),正常人氣道上皮細(xì)胞產(chǎn)生少量NO(一般低于25ppb),FeNO在哮喘診斷中的價(jià)值,作為哮喘篩選、早期診斷和鑒別診斷的工具 1、懷疑為哮喘的初診患者； 2、初步診斷為哮喘但肺功能正常者； 3、需做支氣管激發(fā)試驗(yàn)但無(wú)法開(kāi)展者 4、慢性咳嗽FeNO哮喘診斷的靈敏性與特異性均為80%-90%，遠(yuǎn)優(yōu)于肺功能測(cè)定方法。FeNO結(jié)合肺功能測(cè)定，按照FeNO33ppb與FEV180%的判斷標(biāo)準(zhǔn)，可以使哮喘診斷的靈敏性與特異性分別提高到94%與93%。注：對(duì)非過(guò)敏性病人FeNO測(cè)定正常，F(xiàn)eNO正常并不能排除哮喘，可能需要AHR測(cè)定。 病毒感染等其它引起FeNO升高導(dǎo)致假陽(yáng)性結(jié)果,哮喘氣道炎癥的標(biāo)志物出現(xiàn)順序,年,月,日,周,呼出一氧化氮升高(FENO),肺功能異常(氣道阻塞),出現(xiàn)癥狀,氣道高反應(yīng)性陽(yáng)性(支氣管激發(fā)試驗(yàn)),(Piacentini et. al. JACI 1999),FENO癥狀肺功能檢查氣道激發(fā)試驗(yàn),FeNO在哮喘管理中的價(jià)值,FeNO是否有預(yù)后價(jià)值？FeNO能否用于指導(dǎo)抗炎性藥物治療？,哮喘患者用激素治療后監(jiān)測(cè)指標(biāo)出現(xiàn)順序,Bates AC. Exhaled netric oxide in asthma: from bench to bedside. J Allergy Clin Immunol, 2003, 111: 256-262.,Bates AC. Exhaled netric oxide in asthma: from bench to bedside. J Allergy Clin Immunol, 2003, 111: 256-262.,FENO 癥狀 肺功能檢查 氣道激發(fā)試驗(yàn),指導(dǎo)哮喘激素治療,1、首次使用激素前，測(cè)定FeNO升高，提示對(duì)激敏感，F(xiàn)eNO不高，提示可能對(duì)激素不敏感 2、使用激素治療后4-5周測(cè)定FeNO，下降說(shuō)明治療有效，不降甚至升高說(shuō)明治療無(wú)效，提示對(duì)激素不敏感、或用量不夠，或用藥技術(shù)不佳 3、作為量化指標(biāo)，在激素治療調(diào)整劑量前(特別是經(jīng)過(guò)治療雖癥狀消 失或改善，但肺功能檢查正常者)，此時(shí)測(cè)定FENO有重要參考價(jià)值； 4、需確定患者對(duì)激素治療的依從性者； 5、指導(dǎo)難治性哮喘的治療管理。,FeNO監(jiān)測(cè)氣道炎癥指導(dǎo)哮喘治療,1、可減少激素用藥量40%*；2、可減少哮喘發(fā)作率46%*；3、和傳統(tǒng)的肺功能檢查和激發(fā) 試驗(yàn)比較，患者所花總費(fèi)用 (門(mén)診檢查費(fèi)+治療費(fèi)+ 住 院費(fèi))降低#，患者治療依從 性增加。* Smith et al. NEJM, 2005# Heishow et al.Respiratory Medicine, 2008,FeNO與COPD,COPD患者肺泡的FeNO隨COPD嚴(yán)重程度而增加。肺泡FeNO可以作為COPD炎癥的生物標(biāo)志物。COPD發(fā)作早期診斷：COPD的發(fā)作通常是基于癥狀與痰液顏色，感冒通常可能引發(fā)COPD發(fā)作，同時(shí)伴隨FeNO的升高。監(jiān)測(cè)FeNO變化，可能起到預(yù)警的作用。區(qū)分氣道與肺部炎癥：COPD患者的發(fā)作與恢復(fù)目前依靠癥狀、痰液與肺功能檢查來(lái)監(jiān)測(cè)。發(fā)作后大部分患者不能完全恢復(fù)，表現(xiàn)為衰退的肺功能及健康狀態(tài)。肺泡FeNO可以監(jiān)測(cè)恢復(fù)的程度，可以作為COPD發(fā)作與恢復(fù)的“指示劑”。COPD小氣道炎癥監(jiān)測(cè)：肺泡FeNO對(duì)COPD升高，表征的是肺結(jié)節(jié)氣道炎癥及其嚴(yán)重程度。肺泡FeNO測(cè)定結(jié)果重復(fù)性高，且不受吸煙、支氣管舒張、ICS及晝夜等因素影響，適合COPD監(jiān)測(cè)。COPD嚴(yán)重程度與發(fā)展：肺泡FeNO隨COPD、但并非與肺氣腫的嚴(yán)重程度增加。按全球COPD創(chuàng)議定義的II類(lèi)COPD病人的肺泡FeNO與哮喘嚴(yán)重患者的FeNO幾乎一致。這表明兩者的病理或者氣道/肺泡的炎癥程度類(lèi)似，可能可以采取同樣的治療方案。Serge A et al.CHEST .2006,慢性咳嗽,臨床上將咳嗽時(shí)間超過(guò)8周、以咳嗽為主要表現(xiàn)、胸部X線(xiàn)檢查無(wú)明顯病變者稱(chēng)為不明原因慢性咳嗽，簡(jiǎn)稱(chēng)慢性咳嗽； 不明原因慢性咳嗽是呼吸內(nèi)科門(mén)診最常見(jiàn)的病癥， 由于涉及呼吸和消化等多個(gè)系統(tǒng)，癥狀體征少，臨床上存在著大量誤診誤治現(xiàn)象 。,慢性咳嗽的病因,明確慢性咳嗽的病因，是有效治療的關(guān)鍵所在*明確區(qū)分對(duì)激素敏感的嗜酸細(xì)胞性氣道疾病引起的咳嗽和對(duì)激素不敏感的非嗜酸細(xì)胞性咳嗽對(duì)臨床治療十分重要*在中國(guó)，慢性咳嗽的前四個(gè)病因依次是： 1、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎； 2、鼻后滴流綜合征； 3、咳嗽變異型哮喘； 4、胃食管反流性咳嗽。 中華醫(yī)學(xué)會(huì)咳嗽的診斷與治療指南 已將誘導(dǎo)痰列為常 規(guī)檢查項(xiàng)目。 * Pavord ID, et al. Lancet 2008; 371(9621):1375-1384.# 馬洪明,朱禮星，賴(lài)克方等.不明原因慢性咳嗽的診斷探討。中華結(jié)核和呼吸雜志. 2003; 26 (11):675-678.,FeNO與慢性咳嗽大量基礎(chǔ)研究和臨床觀察證實(shí)：一氧化氮呼氣測(cè)定試驗(yàn)(FeNO)可以替代誘導(dǎo)痰檢查。,慢性咳嗽最常見(jiàn)的四大病因 FENO測(cè)定嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎 鼻后滴流綜合征 正?？人宰儺愋拖?胃食管反流性咳嗽 正常,FeNO與其它呼吸道疾病,囊性纖維化(CF)的FeNO低于正常值原發(fā)性運(yùn)動(dòng)纖毛障礙（PCD） P