大面積腦梗死PPT演示課件

大面積腦梗死的外科治療,概述,隨著我國(guó)人口結(jié)構(gòu)逐漸趨于老齡化，缺血性腦血管疾病有上升趨勢(shì)，其中約10%的患者為嚴(yán)重的大面積腦梗死，死亡率可達(dá)80%（主要死于嚴(yán)重的缺血后水腫-顱內(nèi)壓增高-腦疝）。,病理生理機(jī)制-腦水腫,細(xì)胞毒性腦水腫：腦缺血缺氧后鈉鉀氯離子泵的能量ATP很快消耗，泵功能衰竭，細(xì)胞內(nèi)鈣、鈉、氯化物與水潴留，而導(dǎo)致細(xì)胞水腫，細(xì)胞內(nèi)液的滲透壓高于細(xì)胞外液。血管源性腦水腫：由于細(xì)胞膜離子泵失靈、缺血缺氧持續(xù)存在，則血腦屏障被破壞，形成血管源性腦水腫。,病理生理-腦水腫,腦水腫在腦組織遭到損傷后立即發(fā)生，24小時(shí)后最為明顯，缺血水腫72小時(shí)達(dá)高峰，并由病灶區(qū)向腦實(shí)質(zhì)區(qū)和臨近區(qū)擴(kuò)展，水腫持續(xù)時(shí)間一般在34周。,腦梗死影像學(xué)表現(xiàn),CT 頭顱CT是診斷大面積腦梗死的有效手段，在發(fā)病后12小時(shí)約一半的患者局部出現(xiàn)低密度病灶，發(fā)病24小時(shí)后能清晰顯示梗塞灶。 MRI 頭顱DWI成像可在發(fā)病后30分鐘顯示缺血區(qū)，小于3小時(shí)陽(yáng)性率75%，大于3小時(shí)陽(yáng)性率100%，T2WI最早8小時(shí)顯示梗塞區(qū)，T1WI最早約16小時(shí)顯示。,診斷標(biāo)準(zhǔn),目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)明確定義：1、梗死灶需大于同側(cè)大腦半球2/3；2、梗死灶波及同側(cè)大腦半球2個(gè)腦葉以上；3、大腦半球中3/5（MCA供血區(qū)）、前4/5（ACA、MCA供血區(qū)）的梗死。,LHI治療指南,2015年神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)協(xié)會(huì)和德國(guó)神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù) - 急診醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)共同出臺(tái)了幕上大面積腦梗死管理的臨床循證指南，Torbey 教授等在 Neurocrical Care 雜志上發(fā)布了該循證指南聲明（22項(xiàng)）。,21 外科手術(shù)管理指南,無(wú)論患者年齡多大，均推薦將DHC作為潛在的治療措施以提高LHI患者生存率（強(qiáng)推薦，證據(jù)治療高）對(duì)于60歲以上的患者，需考慮患者和家人的意愿，因?yàn)樵撃挲g段DHC雖可降低死亡率，卻有遺留嚴(yán)重殘疾的可能。目前尚無(wú)足夠的證據(jù)反對(duì)優(yōu)勢(shì)半球大面積腦梗死患者行DHC治療（強(qiáng)推薦，證據(jù)質(zhì)量低）。,為達(dá)到最佳神經(jīng)系統(tǒng)功能預(yù)后，推薦腦梗死發(fā) 病24-48小時(shí)內(nèi)和腦疝癥狀出現(xiàn)前行DHC（強(qiáng)推薦，證據(jù)質(zhì)量中等）。DHC切口最小直徑為12cm，直徑14-16cm預(yù)后最佳（強(qiáng)推薦，證據(jù)質(zhì)量中等）。腦葉切除術(shù)或硬腦膜成形術(shù)僅作為個(gè)體化治療的選項(xiàng)（弱推薦，證據(jù)質(zhì)量低）。顳肌切除術(shù)僅能作為個(gè)體化治療的選項(xiàng)（弱推薦，證據(jù)質(zhì)量低）。,22 倫理,考慮到患者生存率和今后獨(dú)立生活能力，應(yīng)由患者和家屬?zèng)Q定是否采取 DHC 治療。,手術(shù)適應(yīng)癥（第七版神經(jīng)外科手冊(cè)）,沒(méi)有絕對(duì)適應(yīng)癥。原則：1、年齡70歲；2、右側(cè)半球梗死要比左側(cè)更優(yōu)先考慮手術(shù)；3、臨床及CT證實(shí)有急性、完全性的ICA或MCA梗死以及 將要出現(xiàn)或已經(jīng)出現(xiàn)完全性的嚴(yán)重半球性腦水腫。,手術(shù)方法：,手術(shù)要點(diǎn),有研究指出1214cm骨窗能提供80ml的代償容積；骨窗前外側(cè)須平前顱窩底，后達(dá)頂結(jié)節(jié)，骨窗大、骨瓣低， 壓力容易分散，不易發(fā)生腦組織嵌頓；充分咬除蝶骨嵴， 使外側(cè)裂血管充分減壓， 有利于改善其血供及靜脈回流。術(shù)中是否切除缺血失活的腦組織仍有爭(zhēng)議，因?yàn)槟壳吧袩o(wú)有效的方法確定缺血壞死區(qū)和半暗區(qū)，一般不選擇做病變腦組織切除術(shù)， 除非手術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)惡性腦膨出或術(shù)后惡性顱內(nèi)壓增高， 為了挽救生命，不得不行內(nèi)減壓手術(shù)。,影響手術(shù)效果的因素,1、手術(shù)時(shí)機(jī) 一項(xiàng)大樣本的病例研