急性胰腺炎診治指標(biāo)上課PPT課件

急性胰腺炎診治指南,無錫四院消化內(nèi)科周建飛,1,急性胰腺炎,胰酶在胰腺內(nèi)激活自身組織消化急性化學(xué)性炎癥,2,一、術(shù)語及定義,臨床術(shù)語輕度AP（mild AP，MAP）中度AP（moderately severe AP，MSAP）重度AP（ severe AP ，SAP）影像學(xué)術(shù)語間質(zhì)水腫性胰腺炎（interstitial edematous pancreatitis）壞死性胰腺炎（necrotizing pancreatitis ）,3,病理改變,間質(zhì)水腫性彌漫性胰腺腫大胰腺實(shí)質(zhì)均勻強(qiáng)化胰周脂肪間隙模糊，可伴胰周積液壞死性胰腺實(shí)質(zhì)或胰周組織壞死,4,一、術(shù)語及定義,其他術(shù)語急性胰周液體積聚（acute peripancreatic fluid collection，APFC）急性壞死物積聚（acute necrotic collection，ANC）胰腺假性囊腫（pancreatic pseudocyst）包裹性壞死（walled-off necrosis，WON）胰腺膿腫（infected necrosis）,5,二、病因,常見病因：膽石癥、高甘油三酯血癥、乙醇其他病因：壺腹乳頭肌功能不良、藥物和毒物、外傷性、高鈣血癥、血管炎、先天性、腫瘤性、感染性、自身免疫性、ERCP術(shù)后、腹部手術(shù)后等特發(fā)性,6,胰酶在胰腺內(nèi)激活急性胰腺炎,胰液引流不暢膽道疾病胰管堵塞SOD乳頭周圍病變胰液分泌增多酒精中毒暴飲暴食,胰腺損傷手 術(shù)外 傷感 染藥 物代謝疾病血液循環(huán),7,三、病因調(diào)查,詳細(xì)詢問病史：家族史、既往病史、乙醇攝入史、藥物服用史基本檢查：體格檢查、血清淀粉酶、血清脂肪酶、肝功能、血脂、血糖及血鈣測定、腹部B超進(jìn)一步檢查：病毒、自身免疫標(biāo)記物、腫瘤標(biāo)記物、增強(qiáng)CT、ERCP或MRCP、超聲內(nèi)鏡檢查、壺腹乳頭括約肌測壓、胰腺外分泌功能檢測,8,四、AP的診斷流程（一）臨床表現(xiàn),消化系統(tǒng)基本表現(xiàn)腹痛、腹脹惡心、嘔吐膽道疾病表現(xiàn)局部并發(fā)癥APFC、ANC、胰腺假性囊腫、WON、胰腺膿腫胸腔積液、胃流出道梗阻、消化道瘺、腹腔出血、假性囊腫出血、脾靜脈或門靜脈血栓形成、壞死性結(jié)腸炎等全身并發(fā)癥器官功能衰竭：呼吸、循環(huán)、腎功能衰竭SIRS全身感染腹腔內(nèi)高壓（intra-abdominal hypertention，IAH）和腹腔間隔室綜合征（abdominal compartment syndrome，ACS）胰性腦病（pancreatic encephalopathy，PE）,9,IAH與ACS,IAH分級 I級：1215mmHg II級：1620mmHg III級：2125mmHg IV級：25mmHgACS：腹腔內(nèi)壓力維持在20mmHg以上，伴或不伴有腹腔灌注壓60mmHg，同時(shí)合并新的器官功能障礙和衰竭。,10,四、AP的診斷流程（二）輔助檢查,血清酶學(xué)檢查淀粉酶： 升高值、持續(xù)時(shí)間, 血同工酶血清脂肪酶血清標(biāo)志物CRP影像學(xué)診斷B超CTMR,11,改良CT嚴(yán)重度指數(shù)（MCTSI）,胰腺炎性反應(yīng)分級：正常胰腺（0分）、胰腺和（或）胰周炎性改變（2分）、單發(fā)或多個(gè)積液區(qū)或胰周脂肪壞死（4分）胰腺壞死分級：無胰腺壞死（0分）、壞死范圍30%（2分）、壞死范圍30%（4分）胰腺外并發(fā)癥，包括胸腔積液、腹水、血管或胃腸道病變等（2分）評分4分可診斷為MSAP或SAP,12,四、AP的診斷流程（三）AP的診斷體系,1、AP的診斷標(biāo)準(zhǔn)：與AP符合的腹痛；血清淀粉酶和(或)脂肪酶活性至少3倍正常上限；增強(qiáng)CT/MR或腹部超聲呈AP影像學(xué)改變2、AP的分級診斷：MAP；MSAP；SAP,13,Ranson評分表,注：凡符合表中標(biāo)準(zhǔn)的，每項(xiàng)記1分，體液隔離或喪失計(jì)算公式=48h入水量（48h胃腸減壓量48h尿量48h其他引流量）；死亡率02分1%，34分，15%，56分，40%6分，100%。,14,APACHE 評分系統(tǒng),15,APACHE 評分系統(tǒng),APACHE(acute physiology and chronic health evaluation)評分=A+B+C,16,BISAP評分（嚴(yán)重程度床邊指數(shù)）,B:BUN25mg/dlI：受損的精神狀態(tài)（Glasgow評分15）S：SIRS（至少具備以下兩項(xiàng)） 1） T36或38 2）RR大于20次/分或PCO232mmHg 3）P90次/分 4）WBC4000或12000/mm2；或幼稚中性粒細(xì)胞10%A：年齡60歲P：胸腔積液,17,AP的分級診斷,1、MAP：符合AP的診斷標(biāo)準(zhǔn)。滿足下列情況之一：無器官功能障礙；無局部或全身并發(fā)癥；Ranson評分3分；APACHE 評分8分；AP嚴(yán)重度床邊指數(shù)（BISAP） 3分；MCTSI評分4分2、MSAP：符合AP的診斷標(biāo)準(zhǔn)。急性期滿足下列情況之一：無器官功能障礙；無局部或全身并發(fā)癥；Ranson評分3分；APACHE 評分8分；AP嚴(yán)重度床邊指數(shù)（BISAP） 3分；MCTSI評分 4分；可有一過性（ 48h）器官功能衰竭?；謴?fù)期出現(xiàn)需要干預(yù)的假性囊腫、胰瘺或胰周膿腫等。3、SAP：符合AP的診斷標(biāo)準(zhǔn)。伴有持續(xù)性（ 48h）器官功能衰竭（單器官或多器官）,18,四、AP的診斷流程（四）AP診斷流程圖,中上腹痛,血清淀粉酶、脂肪酶測定,增高,正常,動(dòng)態(tài)測定增高,AP診斷初步建立,血生化檢查、超聲,病因診斷,評分系統(tǒng)評估、增強(qiáng)CT,嚴(yán)重程度評估,MAP,MSAP,SAP,19,五、AP處理原則,急診胰腺炎,評估疾病嚴(yán)重度 和病因診斷,SAP/MSAP,動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT,胰腺組織壞死,感染,外科手術(shù),CT/超聲/超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下穿刺引流,無感染,MAP,支持治療,膽源型,ERCP+EST,膽囊切除術(shù),膽源型,SAP,MSAP,早期ERCP+EST,維護(hù)臟器功能,無壞死,治療改善,20,1.發(fā)病初期的處理,目的是糾正水、電解質(zhì)紊亂，支持治療，防止局部及全身并發(fā)癥 內(nèi)容包括：血常規(guī)測定、尿常規(guī)測定、糞便隱血測定、腎功能測定、肝臟功能測定；血糖測定；心電監(jiān)護(hù)；血壓監(jiān)測；血?dú)夥治?；血清電解質(zhì)測定；,21,胸片；中心靜脈壓測定。動(dòng)態(tài)觀察腹部體征和腸鳴音改變。記錄24 h尿量和出入量變化。上述指標(biāo)可根據(jù)患者具體病情作相應(yīng)選擇。常規(guī)禁食，對有嚴(yán)重腹脹，麻痹性腸梗阻者應(yīng)進(jìn)行胃腸減壓。在患者腹痛減輕/消失、腹脹減輕/消失、腸道動(dòng)力恢復(fù)或部分恢復(fù)時(shí)可以開放飲食，開始以糖類為主，逐步過渡至低飲食，不以血清淀粉酶活性高低作為開放飲食的必要條件。,22,2.臟器功能的維護(hù),補(bǔ)液 （早期液體復(fù)蘇） 補(bǔ)液量包括基礎(chǔ)需要量和流入組織間隙的 液體量 應(yīng)注意輸注膠體物質(zhì)和補(bǔ)充微量元素、維生素,23,2.臟器功能的維護(hù),急性肺損傷或呼吸功能衰竭的治療 SAP發(fā)生急性肺損傷時(shí)給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，給持氧飽和度95%以上，要?jiǎng)討B(tài)監(jiān)測患者血?dú)夥治鼋Y(jié)果 當(dāng)進(jìn)展至ARDS時(shí)，處理包括機(jī)械通氣和大劑量糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，有條件時(shí)行氣管鏡下肺泡灌洗術(shù),24,2.臟器功能的維護(hù),急性腎損傷或腎功能衰竭的治療 治療急性腎功能衰竭主要是支持治療，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，必要時(shí)透析，持續(xù)性腎臟替代療法的指征是伴急性腎功能衰竭，或尿量0.5ml /kg/ h 。 早期伴2個(gè)或2個(gè)以上器官功能障礙，SIRS伴心動(dòng)過速，呼吸衰竭，經(jīng)一般處理效果不明顯；伴嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂；伴胰性腦病，可聯(lián)合持續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過和持續(xù)性血漿濾過吸附2種模式。,25,2.臟器功能的維護(hù),其它臟器功能的支持 出現(xiàn)肝功能異常時(shí)可予以保肝藥物彌散性血管內(nèi)凝血時(shí)可使用肝素上消化道 出血可使用質(zhì)子泵抑制劑對于SAP患者還應(yīng)特別注意維護(hù)腸道功能，因腸粘膜屏障的穩(wěn)定對于減少全身并發(fā)癥有重要作用，需要密切觀察腹部體征及排便情況，監(jiān)測腸鳴音的變化，及早給予促腸道動(dòng)力藥物，包括生大黃、芒硝、硫酸鎂、乳果糖等，應(yīng)用谷氨酰胺制劑保護(hù)腸道粘膜屏障。同時(shí)可應(yīng)用中藥，如皮硝外敷。病情允許情況下，盡早恢復(fù)飲食或?qū)嵤┠c內(nèi)營養(yǎng)對預(yù)防腸道衰竭具有重要意義。,26,3.抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑應(yīng)用,生長抑素及其類似物(奧曲肽)可以通過直接抑制胰腺外分泌而發(fā)揮作用，對于預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎也有積極作用。 H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑可通過抑制胃酸分泌而間接抑制胰腺分泌還可以預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。蛋白酶抑制劑(烏司他丁、加貝酯)能夠廣泛抑制與AP發(fā)展有關(guān)胰蛋白酶、彈性蛋白酶、磷脂酶A等的釋放和活性，還可穩(wěn)定溶酶體膜，改善胰腺微循環(huán)，減少AP并發(fā)癥，主張?jiān)缙谧懔繎?yīng)用。,27,4.營養(yǎng)支持,輕癥急性胰腺炎患者，只需短期禁食，故不需腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)。重癥急性胰腺炎患者常先施行腸外營養(yǎng)，腸道功能稍恢復(fù)后早期考慮實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)。將鼻飼管放置Treitz韌帶以下開始腸內(nèi)營養(yǎng)，能量密度為4.187J/ml，如能耐受則逐步加量。應(yīng)注意補(bǔ)充谷氨酚胺制劑。,28,4.營養(yǎng)支持,對于高脂血癥患者應(yīng)減少脂肪類物質(zhì)的補(bǔ)充。進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)，應(yīng)注意患者的腹痛、腸麻痹、腹部壓痛等胰腺炎癥狀和體征是否加重，并定期復(fù)查電解質(zhì)、血脂、血糖、TBil、白蛋白水平、血常規(guī)及腎功能等，以評價(jià)機(jī)體代謝狀況，調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)的劑量?？刹捎枚屉念愔苿┰僦饾u過渡到整蛋白類制劑，要根據(jù)患者血脂、血糖的情況,29,5.抗生素應(yīng)用,對于輕癥非膽源性急性胰腺炎不推薦常規(guī)使用抗生素。對于膽源性輕癥急性胰腺炎，或重癥急性胰腺炎應(yīng)常規(guī)使用抗生素。胰腺感染的致病菌主要為革蘭氏陰性菌和厭氧菌等腸道常駐菌?？股氐膽?yīng)用應(yīng)遵循：抗菌譜為革蘭氏陰性菌和厭氧菌為主、脂溶性強(qiáng)、有效通過血胰屏障等三大原則。推薦有胰腺壞死者使用碳青霉烯類抗生素。,30,推薦方案： 碳青霉烯類；青霉素+內(nèi)酰胺酶抑制劑；第三代頭孢菌素+抗厭氧菌；喹諾酮+抗厭氧菌，療程為7 -14d。特殊情況下可延長應(yīng)用時(shí)間，要注意真菌感染的診斷。臨床上無法用細(xì)菌感染來解釋發(fā)熱等表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)考慮到真菌感染的可能可經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗真菌藥同時(shí)進(jìn)行血液或體液真菌培養(yǎng)。,5.抗生素應(yīng)用,31,6.急性胰腺炎（膽源型AP)的內(nèi)鏡治療,推薦在有條件的單位，對于懷疑或已經(jīng)證實(shí)的ABP，如果符合重癥指標(biāo)，和/或有膽管炎、黃疸、膽總管擴(kuò)張，或最初判斷是單純型胰腺炎、但在保守治療中病情惡化的，應(yīng)ERCP下行鼻膽管引流或經(jīng)內(nèi)鏡十二指腸乳頭切開術(shù) EST。 盡早行膽囊切除術(shù)，以防再次發(fā)生AP。,32,內(nèi)鏡診斷,33,7.局部并發(fā)癥的處理,大多數(shù)APFC和ANC可在發(fā)病后數(shù)周內(nèi)自行消失，無需干預(yù)，僅在合并感染時(shí)才有穿刺引流的指征。無菌的假性囊腫及WON大多數(shù)可自行吸收，少數(shù)直徑6 cm 且有壓迫現(xiàn)象等臨床表現(xiàn)，或持續(xù)觀察見直徑增大，或出現(xiàn)感染癥狀時(shí)可予微創(chuàng)引流治療。胰周膿腫和(或)感染首選穿刺引流，引流效果差則進(jìn)一步行外科手術(shù)，外科手術(shù)為相對適應(yīng)證。建議有條件的單位開展內(nèi)鏡下穿刺引流術(shù)或內(nèi)鏡下壞死組織清除術(shù)。,34,8.全身并發(fā)癥的處理,發(fā)生SIRS時(shí)應(yīng)早期應(yīng)用烏司他丁或糖皮質(zhì)激索。CRRT能很好地清除血液中的炎性介質(zhì)，同時(shí)調(diào)節(jié)體液、電解質(zhì)平衡。因而推薦早期用于AP并發(fā)的SIRS，并有逐漸取代腹腔灌洗治療的趨勢。菌血癥或膿毒癥者應(yīng)根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗生素，要由廣譜抗生素過渡至使用窄譜抗生素，要足量足療程使用。SAP合并ACS者者采取積極的救治措施，除合理的液體治療、抗炎藥物的使用之外還可使用血液濾過、微創(chuàng)減壓及開腹減壓術(shù)等。,35,9.中醫(yī)中藥,單味中藥，如生大黃，和復(fù)方制劑，如清胰湯、大承氣湯加減被臨床實(shí)踐證明有效。中藥制劑通過降低血管通透性、抑制巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞活化、清除內(nèi)毒素達(dá)到治療功效。,36,10.手術(shù)治療,在AP早期階段，除因嚴(yán)重的ACS，均不建議外科手術(shù)治療。在AP后