輕松籌互助申請(qǐng)書

互 助 申 請(qǐng) 書第 1頁(yè) 共 4頁(yè)北京 輕 松 籌網(wǎng) 絡(luò) 科 技有 限 公 司 姓 名 性 別 聯(lián) 系 電 話證 件 類 型 證 件 號(hào) 碼 籍 貫?zāi)?齡 職 業(yè)工 作 單 位 /就 讀 學(xué) 校家 庭 住 址家 庭 及 社 會(huì) 關(guān) 系關(guān) 系 姓 名 年 齡 聯(lián) 系 方 式 工 作 單 位 /職 務(wù)父 親母 親配 偶子 女子 女子 女會(huì) 員 是 否 在 社 保 、 農(nóng) 合 或 其 他 保險(xiǎn) 公 司 投 保 重 疾 險(xiǎn) 種 類 投 保 機(jī) 構(gòu)投 保 保 險(xiǎn) 產(chǎn) 品 名 稱 、 是否 出 險(xiǎn) 及 報(bào) 銷 金 額開 戶 行戶 名申請(qǐng)人信息互 助 金 接 收 賬 戶 信 息（ 須 為 申 請(qǐng) 人 本 人 賬戶 。 若 申 請(qǐng) 人 為 未 成 年人 ， 可 為 申 請(qǐng) 人 法 定 監(jiān)護(hù) 人 賬 戶 ） 賬 號(hào)申 請(qǐng) 人 參 與 互 助 項(xiàng) 目類 別 少 兒 中 青 年 老 年互 助 事 件 發(fā) 生 日 期 、 疾病 確 診 醫(yī) 院 、 確 診 疾 病名 稱事件概況 確 診 疾 病 是 否 屬 于 30種 重 大 疾 病填寫表格時(shí)，請(qǐng)仔細(xì)閱讀 “注意事項(xiàng) ”，按照要求填寫，否則將予以退回，需重新提交。第 2 頁(yè) 共4 頁(yè)北 京 輕松 籌 網(wǎng) 絡(luò) 科 技有 限 公 司 互 助 事 件 發(fā) 生 詳 細(xì) 經(jīng)過 （ 從 發(fā) 病 、 就 診 、 確診 、 治 療 、 手 術(shù) 、 住 院到 出 院 等 具 體 時(shí) 間 經(jīng)過 ）就 診 時(shí) 間 /就 診 醫(yī) 院 /科 室 /主 治 醫(yī) 師 （ 如 多次 就 診 ， 請(qǐng) 按 事 件 發(fā) 生順 序 依 次 填 寫 ）補(bǔ)充說(shuō)明表格填寫注意事項(xiàng)1、 家 庭 成 員 按 實(shí) 際 填 寫 ， 申 請(qǐng) 人 應(yīng) 為 會(huì) 員 本 人 ， 除 會(huì) 員 本 人 外 ， 其 親 屬 、 朋 友 、 同事等皆無(wú)申請(qǐng)人資格。2、各類證件應(yīng)為有效證件，如已過期限、已失效等則不予認(rèn)可。3、 本 互 助 申 請(qǐng) 書 應(yīng) 由 申 請(qǐng) 人 本 人 親 筆 填 寫 （ 含 簽 名 及 捺 手 印 ） 完 成 。 若 申 請(qǐng) 人 為 未成年，則由其法定監(jiān)護(hù)人代為填寫本申請(qǐng)書全部?jī)?nèi)容， “申請(qǐng)人（簽字、手?。?”處由監(jiān)護(hù)人代簽申請(qǐng)人姓名即可。4、 若 申 請(qǐng) 人 已 簽 署 授 權(quán) 委 托 書 ， 可 由 受 托 人 代 為 填 寫 。 若 申 請(qǐng) 人 本 人 尚 可 自 主 閱 讀書寫，則 “申請(qǐng)人（簽字、手?。?”處應(yīng)由申請(qǐng)人本人填寫。5、填寫表格時(shí)，應(yīng)手動(dòng)填寫，且字跡應(yīng)清晰工整。6、 填 寫 此 表 格 時(shí) 請(qǐng) 勿 出 現(xiàn) 空 格 ， 如 無(wú) 相 關(guān) 信 息 ， 請(qǐng) 在 空 格 處 寫 上 “無(wú) ”或 打 上 斜 杠“/” 。申 請(qǐng) 人 （ 簽 字 、 手 印 ） ： 填 表 人 (簽 字 、 手 印 )：年 月 日 年 月 日授 權(quán) 與 承 諾1.本 人 系 北 京 輕 松 籌 網(wǎng) 絡(luò) 科 技 有 限 公 司 （ 以 下 簡(jiǎn) 稱 “輕 松 籌 ”） 運(yùn) 營(yíng) 的 網(wǎng) 絡(luò) 互 助 項(xiàng) 目 “輕 松 互 助 ”的會(huì) 員 。 現(xiàn) 本 人 依 照 輕 松 籌 互 助 申 請(qǐng) 流 程 提 交 申 請(qǐng) 及 申 請(qǐng) 材 料 。 本 人 承 諾 所 提 交 的 互 助 申 請(qǐng) 書 及 相 關(guān) 資料 信 息 真 實(shí) 有 效 ， 并 無(wú) 虛 假 或 重 大 遺 漏 ， 可 作 為 互 助 金 申 請(qǐng) 的 依 據(jù) 。2.本 人 授 權(quán) 輕 松 籌 委 托 第 三 方 專 業(yè) 調(diào) 查 服 務(wù) 機(jī) 構(gòu) ， 對(duì) 本 人 的 互 助 事 件 進(jìn) 行 調(diào) 查 核 實(shí) 。3.本人承諾按照輕松籌及其委托的第三方專業(yè)調(diào)查服務(wù)機(jī)構(gòu)的要求提供互助申請(qǐng)所需全部材料，并協(xié)助輕松籌委托的第三方專業(yè)調(diào)查服務(wù)機(jī)構(gòu)工作人員對(duì)互助申請(qǐng)所需材料進(jìn)行查詢、調(diào)取等。如果本人無(wú)正當(dāng)理由，拒絕提供相關(guān)資料或拒絕協(xié)助第三方專業(yè)調(diào)查服務(wù)機(jī)構(gòu)工作人員對(duì)互助申請(qǐng)所需材料進(jìn)行查詢、調(diào)取，導(dǎo)致第三方專業(yè)調(diào)查服務(wù)機(jī)構(gòu)無(wú)法準(zhǔn)確得出調(diào)查結(jié)論，輕松籌有權(quán)拒絕本人的互助申請(qǐng)。4.本 人 同 意 任 何 醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu) 、 社 保 或 農(nóng) 保 機(jī) 構(gòu) 、 公 安 部 門 、 保 險(xiǎn) 公 司 或 其 他 相 關(guān) 機(jī) 構(gòu) 、 以 及 一 切 知 悉 本人 身 體 健 康 情 況 、 互 助 事 件 的 人 士 ， 均 可 將 有 關(guān) 本 人 身 體 健 康 狀 況 的 資 料 向 輕 松 籌 或 輕 松 籌 委 托 的 調(diào) 查 服務(wù) 機(jī) 構(gòu) 如 實(shí) 提 供 。 本 授 權(quán) 證 明 之 影 印 件 亦 有 效 。5.本人授權(quán)輕松籌將本人 互助申請(qǐng)書 、病歷資料及第三方專業(yè)調(diào)查服務(wù)機(jī)構(gòu)關(guān)于本人互助事件進(jìn)行調(diào)查得出的調(diào)查報(bào)告的部分或全部?jī)?nèi)容，按照互助申請(qǐng)流程進(jìn)行公示。6.轉(zhuǎn)賬承諾：本人同意輕松籌將互助金轉(zhuǎn)入申請(qǐng)書所示銀行賬戶中，并按照輕松籌要求提供真實(shí)有效的賬戶信息（包括開戶行名稱、戶名和賬號(hào)） 。本人保證該銀行賬戶及密碼在本人的合理控制內(nèi)，且本人對(duì)其能進(jìn)行自主支配及管理。若本人互助申請(qǐng)公示獲得通過后，該銀行賬戶將被默認(rèn)為互助金接收賬戶，會(huì)員均攤匯集的互助金成功支付到該賬戶并收到銀行回單后，即視為本人收到款項(xiàng)，此后因該筆資金分配、歸屬等引起的任何糾紛皆與輕松籌無(wú)關(guān)。本人同意承擔(dān)因銀行賬戶信息提供錯(cuò)誤而產(chǎn)生的不利后果及相應(yīng)的法律責(zé)任。7. 刑 法 規(guī) 定 ： “詐 騙 公 私 財(cái) 物 ， 數(shù) 額 較 大 的 ， 處 三 年 以 下 有 期 徒 刑 、 拘 役 或 者 管 制 ， 并 處 或 者 單處 罰 金 ;數(shù) 額 巨 大 或 者 有 其 他 嚴(yán) 重 情 節(jié) 的 ， 處 三 年 以 上 十 年 以 下 有 期 徒 刑 ， 并 處 罰 金 ;數(shù) 額 特 別 巨 大 或 者 有其 他 特 別 嚴(yán) 重 情 節(jié) 的 ， 處 十 年 以 上 有 期 徒 刑 或 者 無(wú) 期 徒 刑 ， 并 處 罰 金 或 者 沒 收 財(cái) 產(chǎn) ”。 本 人 承 諾 在 互 助 金申 請(qǐng) 過 程 中 無(wú) 任 何 虛 假 欺 詐 的 行 為 ， 否 則 應(yīng) 承 擔(dān) 相 應(yīng) 的 法 律 責(zé) 任 。8.仲 裁 條 款 ： 若 本 人 對(duì) 輕 松 籌 的 拒 付 通 知 有 異 議 ， 本 人 應(yīng) 先 按 照 輕 松 籌 的 互 助 申 請(qǐng) 流 程 要 求 提 交 異 議申 請(qǐng) 書 及 證 據(jù) 材 料 ， 若 再 次 遭 到 拒 付 且 對(duì) 拒 付 通 知 存 疑 ， 本 人 同 意 將 對(duì) 北 京 輕 松 籌 網(wǎng) 絡(luò) 科 技 有 限 公 司 作 出拒 付 決 定 是 否 符 合 輕 松 籌 平 臺(tái) 公 示 的 互 助 公 約 、 互 助 計(jì) 劃 的 相 關(guān) 規(guī) 定 及 互 助 申 請(qǐng) 流 程 的 爭(zhēng) 議 提 交 北 京 仲 裁委 員 會(huì) 進(jìn) 行 仲 裁 。9.本 人 在 按 照 輕 松 籌 要 求 提 交 申 請(qǐng) 材 料 后 ， 應(yīng) 在 收 到 輕 松 籌 初 審 通 過 通 知 后 的 3 天內(nèi)向輕松籌指定的下述賬戶預(yù)繳 3000 元，作為支付第三方專業(yè)調(diào)查服務(wù)機(jī)構(gòu)的調(diào)查費(fèi)用。輕松籌確認(rèn)費(fèi)用預(yù)繳成功后將正式向第三方專業(yè)調(diào)查服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)查委托，開始調(diào)查工作。調(diào)查啟動(dòng)后，無(wú)論調(diào)查結(jié)果是否支持本人互助申請(qǐng)，本人都不得要求退還調(diào)查費(fèi)用。戶名：北京輕松籌網(wǎng)絡(luò)科技有限公司；賬號(hào)： 11050160520000000076；開戶行：建行北京地壇支行10.本 人 已 閱 讀 并 理 解 以 上 內(nèi) 容 。11.請(qǐng)手動(dòng)抄寫 “本人已閱讀并理解以上內(nèi)容 ”在以下橫線處（必寫）：。申 請(qǐng) 人 （ 簽 字 、 手 印 ） ：年 月 日填 表 人 （ 簽 字 、 手 印 ） ：年 月 日第 3 頁(yè) 共 4 頁(yè) 北 京 輕 松 籌 網(wǎng) 絡(luò) 科 技 有 限 公 司 互 助 申 請(qǐng) 告 知1.行 動(dòng) 會(huì) 員 完 整 的 提 交 了 互 助 申 請(qǐng) 書 （ 含 授 權(quán) 與 承 諾 及 互 助 申 請(qǐng) 告 知 ）前身故的，屬于不予互助情形中的 “已身故情況下申請(qǐng)互助 ”。行 動(dòng) 會(huì) 員 罹 患 互 助 范 圍 內(nèi) 重 大 疾 病 ， 依 互 助 申 請(qǐng) 流 程 ， 完 整 的 提 交 了 互 助 申請(qǐng) 書 （ 含 授 權(quán) 與 承 諾 及 互 助 申 請(qǐng) 告 知 ） ， 行 動(dòng) 會(huì) 員 不 幸 身 故 ， 將 依 照 以下情況分別處理：(1)因會(huì)員身故，造成調(diào)查機(jī)構(gòu)無(wú)法開展調(diào)查，或造成調(diào)查機(jī)構(gòu)無(wú)法明確調(diào)查結(jié)果，調(diào)查終止，不予互助。(2)調(diào)查機(jī)構(gòu)順利完成調(diào)查，調(diào)查報(bào)告支持互助申請(qǐng)，同時(shí)該互助申請(qǐng)及調(diào)查報(bào)告通過公示，將予以支付互助金。2.行 動(dòng) 會(huì) 員 互 助 申 請(qǐng) 通 過 ， 但 在 領(lǐng) 取 互 助 金 前 身 故 的 ， 該 互 助 金 將 作 為 其 遺產(chǎn) 。 行 動(dòng) 會(huì) 員 的 繼 承 人 在 申 請(qǐng) 領(lǐng) 取 互 助 金 時(shí) ， 應(yīng) 就 其 擁 有 的 繼 承 權(quán) 及 繼 承 份 額 向公 證 機(jī) 構(gòu) 申 請(qǐng) 公 證 ， 若 有 兩 位 或 兩 位 以 上 的 繼 承 人 ， 還 應(yīng) 確 定 一 位 互 助 金 接 收 人 ?；ブ饘⒂晒C機(jī)構(gòu)出具的公證文書確定的接收人接收。3.行 動(dòng) 會(huì) 員 知 悉 、 理 解 并 接 受 ， 輕 松 籌 有 權(quán) 依 據(jù) 第