中心靜脈壓(CVP)監(jiān)測(cè)

中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測(cè)及臨床意義 喀什地區(qū)葉城縣人民醫(yī)院心內(nèi)科 王 陵 2016年6月,中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）是指血液流經(jīng)右心房及上、下腔靜脈胸腔段壓力。正常值為6cmH2O-12cmH2O,深靜脈穿刺,1、頸內(nèi)靜脈： 前路中路后側(cè)路 2、鎖骨下靜脈鎖骨上路鎖骨下路,3、股靜脈,提問(wèn)時(shí)間？,中心靜脈壓的正常值是？深靜脈穿刺的常用部位？,深靜脈穿刺適應(yīng)癥,置入中心靜脈導(dǎo)管或氣囊漂浮導(dǎo)管行血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。需中心靜脈壓監(jiān)測(cè)指導(dǎo)液體入量和速度。需長(zhǎng)期輸液，尤其是輸入高濃度或刺激性藥物，如靜脈內(nèi)高營(yíng)養(yǎng)。緊急急救時(shí)，需加壓輸液、輸血等。心臟手術(shù)、體外循環(huán)、預(yù)計(jì)液體出入量較大的大型手術(shù)外周靜脈穿刺困難，如周圍淺靜脈萎陷、大面積燒傷、廣泛皮膚病、肥胖者等。心肺復(fù)蘇給藥，用以取代心內(nèi)注射途徑。經(jīng)導(dǎo)管安置心臟臨時(shí)起搏器。,深靜脈穿刺禁忌癥,血小板減少或其他凝血機(jī)制嚴(yán)重障礙者避免進(jìn)行鎖骨下靜脈穿刺，以免操作中誤傷動(dòng)脈引起局部巨大血腫。局部皮膚感染者應(yīng)另選穿刺部位血?dú)庑鼗颊弑苊庑蓄i內(nèi)及鎖骨下靜脈穿刺下肢靜脈血栓形成者禁用經(jīng)股靜脈置管,深靜脈穿刺并發(fā)癥,穿刺置管即時(shí)并發(fā)癥血管神經(jīng)損傷：血腫、臂叢損傷氣胸、血?dú)庑匦貙?dǎo)管損傷：乳糜胸縱隔血腫 心律失常、傳導(dǎo)阻滯心臟穿孔、心包填塞氣栓,深靜脈穿刺并發(fā)癥,深靜脈置管長(zhǎng)期并發(fā)癥導(dǎo)管移位、滲漏感染血栓、栓塞靜脈炎,中心靜脈壓力（ CVP)監(jiān)測(cè),零點(diǎn)位置：病人平臥：右側(cè)第四肋腋中線的水平病人側(cè)臥位：胸骨右緣第34肋間水平,自制簡(jiǎn)易水柱法測(cè)壓：用一根無(wú)菌輸液器通過(guò)三通與中心靜脈導(dǎo)管相連，輸液器與標(biāo)有cm刻度標(biāo)尺一起固定于床旁輸液架柱上，標(biāo)尺零點(diǎn)對(duì)準(zhǔn)病人腋中線水平，三通接頭另一端通過(guò)另一輸液器與無(wú)菌生理鹽水相通。管道內(nèi)充滿生理鹽水，排盡空氣，通過(guò)開(kāi)關(guān)三通接頭，即可進(jìn)行測(cè)壓。,測(cè)壓裝置,采用帶有創(chuàng)壓力監(jiān)測(cè)功能的床邊監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)CVP：插入中心靜脈導(dǎo)管后，導(dǎo)管末端通過(guò)壓力傳感器與監(jiān)護(hù)儀相連。使用前需先預(yù)先校零，病人平臥，換能器固定于病人腋中線水平位置，將換能器的另一開(kāi)口打開(kāi)，使之與大氣相通，使換能器端與中心靜脈導(dǎo)管關(guān)閉，按監(jiān)護(hù)儀上的校零鍵完成校零，然后關(guān)閉換能器與大氣相通的開(kāi)口，使換能器與中心靜脈導(dǎo)管相通，即可開(kāi)始測(cè)壓。,說(shuō)出中心靜脈壓的零點(diǎn)位置,零點(diǎn),實(shí)際操作演練時(shí)間,CVP監(jiān)測(cè)操作更換敷料操作,CVP操作及更換敷料,零點(diǎn)調(diào)節(jié)：將測(cè)壓管刻度上的“0”調(diào)到與右心房相平行（相當(dāng)于平臥時(shí)腋中線第四肋間）水平處，或者用水平儀標(biāo)定右心房水平在測(cè)壓管上的讀數(shù)，該讀數(shù)就是零點(diǎn)。如用儀器測(cè)壓，則可直接按調(diào)零鈕，儀器會(huì)自動(dòng)調(diào)定零點(diǎn)。確定管道通暢：回血好。液面隨呼吸上、下波動(dòng)。測(cè)壓：轉(zhuǎn)動(dòng)三通，使輸液管與測(cè)壓管相通，液面在測(cè)壓管內(nèi)上升，液面要高于病人實(shí)際的CVP值，同時(shí)不能從上端管口流出。調(diào)節(jié)三通，關(guān)閉輸液通路，使測(cè)壓管與靜脈導(dǎo)管相通，測(cè)壓管內(nèi)液面下降，當(dāng)液面不再降時(shí)讀數(shù)。調(diào)節(jié)三通，關(guān)閉測(cè)壓管，開(kāi)放輸液通路。如果用儀器測(cè)壓，可隨時(shí)觀察CVP曲線變化和CVP的值。,CVP監(jiān)測(cè)的臨床意義,CVP正常值：612cmH2O(0.41.2kPa)。 中心靜脈壓并不能直接反映病人的血容量，它所反映的是心臟對(duì)回心血量的泵出能力，并提示靜脈回心血量是否充足。,過(guò)高： CVP1520cmH2O(1.52kPa),補(bǔ)液量過(guò)多或過(guò)快右心衰竭血管收縮心包填塞急性或慢性肺動(dòng)脈高血壓機(jī)械通氣和高呼氣末正壓,過(guò)低： CVP2.4cmH2O(0.24kPa),血容量不足：失血，缺水血管擴(kuò)張血管收縮擴(kuò)張功能失常：敗血癥,補(bǔ)液沖擊試驗(yàn),取等滲鹽水250ml于5-10分鐘內(nèi)給予靜脈注入。若血壓升高而中心靜脈壓不變，提示血容量不足。若血壓不變而中心靜脈壓升高3-5cmH2O，提示心功能不全。,影響中心靜脈壓的因素,導(dǎo)管末端位置回心血量血管張力右心室的順應(yīng)性三尖瓣胸腔的壓力呼吸機(jī),CVP監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用的注意事項(xiàng),不能有效判斷左心功能和肺水腫的情況 （漂浮導(dǎo)管、連續(xù)心排監(jiān)測(cè)可彌補(bǔ)不足）干擾因素較多，強(qiáng)調(diào)連續(xù)、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)聯(lián)合血壓、尿量，綜合判斷必須結(jié)合臨床，不能完全依賴,注意事項(xiàng),CVP管可作為輸液途徑，因此不測(cè)壓時(shí)可持續(xù)輸液以保持通暢。只能通過(guò)液面下降測(cè)壓，不可讓靜脈血回入測(cè)壓管使液面上升來(lái)測(cè)壓，以免影響測(cè)量值。 防進(jìn)氣：管道系統(tǒng)連接緊密，測(cè)壓時(shí)護(hù)士不要離開(kāi)，因?yàn)楫?dāng)CVP為負(fù)值時(shí)，很容易吸入空氣。 防感染：穿刺部位每日消毒換敷料1次，測(cè)壓管每日更換，有污染時(shí)隨時(shí)換。,注意事項(xiàng),以平臥位測(cè)壓為宜，病人改變體位要重新調(diào)節(jié)零點(diǎn)。 使用呼吸機(jī)正壓通氣，PEEP治療、吸氣壓大于2451Pa(25cmH2O)時(shí)胸內(nèi)壓增加，影響CVP值，測(cè)壓時(shí)可暫時(shí)脫開(kāi)呼吸機(jī)。 咳嗽、吸痰、嘔吐、躁動(dòng)、抽搐均影響CVP值，應(yīng)在安靜后1015分鐘測(cè)。 疑有管腔堵塞時(shí)不能強(qiáng)行沖注，只能拔除，以防血塊栓塞。,影響中心靜脈壓的因素,病理因素張力性氣胸、心包填塞、右心及雙心衰、房顫、支氣管痙攣、缺氧性肺血管收縮、輸血輸液過(guò)量、肺梗塞、縱隔壓迫、縮窄性心包炎、腹內(nèi)高壓等能使中心靜脈壓偏高。低血容量、脫水、周圍血管張力下降等能使中心靜脈壓偏低。神經(jīng)體液因素交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺、抗利尿激素、腎素、醛固酮分泌增多可使中心靜脈壓偏高。,藥物因素測(cè)壓時(shí)或測(cè)壓前應(yīng)用血管收縮藥可使中心靜脈壓升高。應(yīng)用血管擴(kuò)張藥或強(qiáng)心藥可使中心靜脈壓下降。輸入50%的糖水或脂肪乳劑后測(cè)壓可使中心靜脈壓下降，故一般用等滲液測(cè)壓。其他因素零點(diǎn)位置不正確（高則中心靜脈壓偏低，低則中心靜脈壓