《老年護(hù)理常見風(fēng)險(xiǎn)防控要求》解讀

2015老年護(hù)理常見風(fēng)險(xiǎn)防控要求解讀京津冀三地區(qū)域適用地方標(biāo)準(zhǔn),中國核工業(yè)北京四0一醫(yī)院 護(hù)理部2016. 3,目錄,1 范圍2 規(guī)范性引用文件3 常見風(fēng)險(xiǎn)4 基本要求5 防控要求5.1 跌倒5.2 墜床5.3 燙傷5.4 壓瘡5.5 誤吸5.6 窒息5.7 管路滑脫,1 范圍本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了老年護(hù)理的常見風(fēng)險(xiǎn)、基本要求和防控要求。本標(biāo)準(zhǔn)適用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的老年護(hù)理常見風(fēng)險(xiǎn)的防控工作。2 規(guī)范性引用文件下列文件對于本文件的應(yīng)用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅所注日期的版本適用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。GB 50763 無障礙設(shè)計(jì)規(guī)范GB/T 13800 手動(dòng)輪椅車GB/T 50340 老年人居住建筑設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)YY 0003 病床YY 0571 醫(yī)用電氣設(shè)備 第2部分：醫(yī)院電動(dòng)床安全專用要求,3 常見風(fēng)險(xiǎn)常見風(fēng)險(xiǎn)主要包括跌倒、墜床、燙傷、壓瘡、誤吸、窒息、管路滑脫七類。4 基本要求4.1 應(yīng)建立風(fēng)險(xiǎn)防控管理制度，至少包括以下內(nèi)容：a) 風(fēng)險(xiǎn)評估；b) 風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)識；c) 風(fēng)險(xiǎn)告知；d) 健康宣教；e) 風(fēng)險(xiǎn)上報(bào)。4.2 應(yīng)識別老年人發(fā)生跌倒、墜床、燙傷、壓瘡、誤吸、窒息、管路滑脫的風(fēng)險(xiǎn)因素，并告知老年人或家屬可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)、不良后果及預(yù)防措施。4.3 應(yīng)指導(dǎo)老年人選擇適宜的運(yùn)動(dòng)，進(jìn)行平衡、步態(tài)、肌力和關(guān)節(jié)靈活性的訓(xùn)練。,4.4 有肢體活動(dòng)不便、感知覺障礙的老年人，應(yīng)有專人照顧起居。4.5 使用輪椅、平車轉(zhuǎn)運(yùn)老年人時(shí)，應(yīng)使用固定帶或護(hù)欄。4.6 對于風(fēng)險(xiǎn)評估為高度危險(xiǎn)的老年人，應(yīng)建立動(dòng)態(tài)的評估觀察記錄。4.7 對護(hù)理人員的風(fēng)險(xiǎn)防控知識培訓(xùn)及考核每年不應(yīng)少于1 次。4.8 供老年人使用的設(shè)施應(yīng)符GB/T50340、GB 50763 的要求，設(shè)備應(yīng)符合YY 0003、YY 0571、GB/T13800 的要求，宜配備老年人安全防護(hù)輔助用具，應(yīng)定期檢查、維修并記錄。4.9 對已發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)事件應(yīng)有原因分析、改進(jìn)措施及效果評價(jià)。,5 防控要求,5.1 跌倒5.1.1 常見風(fēng)險(xiǎn)因素應(yīng)根據(jù)表1 的內(nèi)容判斷跌倒的常見風(fēng)險(xiǎn)因素。 表1 跌倒的常見風(fēng)險(xiǎn)因素,5.1.2 跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估確認(rèn)跌倒風(fēng)險(xiǎn)因素后，宜使用附錄A Morse 1 跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估量表進(jìn)行評估，并判斷風(fēng)險(xiǎn)程度。,表A.2 Morse 跌倒風(fēng)險(xiǎn)程度評價(jià)量表,Morse 跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估量表評估要求：,1.病人入院時(shí)入院護(hù)理評估單若有一項(xiàng)危險(xiǎn)因素存在，必須進(jìn)行病人跌倒危險(xiǎn)因素評分；2.入院時(shí)無跌倒高危因素，住院期間如病情發(fā)生變化時(shí)應(yīng)立即進(jìn)行評估；3.入院時(shí)評估結(jié)果MFS分值45分，為高度危險(xiǎn)患者，一周后要進(jìn)行再評估；4.患者年齡75歲視為高度危險(xiǎn)！以及評估MFS分值45分時(shí)，為高度危險(xiǎn)患者，應(yīng)給予高度重視！護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)采取預(yù)防患者跌倒的措施，并將病人評估結(jié)果上報(bào)護(hù)士長，護(hù)士長每天重點(diǎn)督查，根據(jù)病人情況及時(shí)解決護(hù)理措施實(shí)施中遇到的問題。5.附件:常見可能引起跌倒的藥物麻醉藥、鎮(zhèn)靜劑、催眠藥 、抗焦慮藥、抗抑郁藥、抗高血壓藥、利尿藥、止痛藥、抗心律失常藥、 擴(kuò)血管藥等。,5.1.3 防控措施5.1.3.1 協(xié)助老年人改變體位時(shí)，宜做到醒后臥床1 分鐘再坐起、坐起1 分鐘再站立、站立1 分鐘再行走。5.1.3.2 應(yīng)指導(dǎo)老年人穿合體的衣服，不宜穿拖鞋外出。5.1.3.3 應(yīng)指導(dǎo)老年人正確使用助步器、拐杖等輔助器具。5.1.3.4 對使用藥物的老年人，應(yīng)觀察用藥后的反應(yīng)及給予相應(yīng)的護(hù)理措施:a) 使用降壓藥應(yīng)觀察血壓變化；b) 使用降糖藥應(yīng)觀察有無低血糖反應(yīng)；c) 每次使用鎮(zhèn)靜、安眠藥后應(yīng)立即臥床休息；d) 使用精神藥物應(yīng)觀察意識狀況和肌力，更換體位時(shí)應(yīng)按3個(gè)1分鐘執(zhí)行。5.1.3.5 沐浴時(shí)水溫宜控制在3941，沐浴時(shí)間宜控制在10 分鐘20 分鐘。5.1.3.6 睡前應(yīng)開啟夜間照明設(shè)備。5.1.3.7 地面應(yīng)保持干燥無障礙，擦拭地面時(shí)應(yīng)置警示牌。 5.1.3.8 浴室內(nèi)應(yīng)鋪防滑墊。,5.2 墜床,5.2.1 常見風(fēng)險(xiǎn)因素應(yīng)根據(jù)表3 的內(nèi)容判斷墜床的常見風(fēng)險(xiǎn)因素。表3 墜床的常見風(fēng)險(xiǎn)因素,5.2.2 防控措施,5.2.2.1 應(yīng)將呼叫器及常用物品放在老年人易取處。5.2.2.2 臥床老年人出現(xiàn)躁動(dòng)或癲癇發(fā)作時(shí)，應(yīng)有專人陪護(hù)，并經(jīng)告知老年人或家屬后給予保護(hù)性約束。5.2.2.3 老年人在臥床狀態(tài)下，應(yīng)固定床檔；電動(dòng)床床面應(yīng)保持最低位，使用后應(yīng)及時(shí)復(fù)位。,5.3 燙傷5.3.1 常見風(fēng)險(xiǎn)因素應(yīng)根據(jù)表4的內(nèi)容判斷燙傷的常見風(fēng)險(xiǎn)因素。 表4 燙傷的常見風(fēng)險(xiǎn)因素,5.3.2 防控措施,5.3.2.1 使用熱水袋，不應(yīng)直接接觸皮膚，水溫應(yīng)低于50。5.3.2.2 使用各種熱物理治療儀器時(shí)，應(yīng)按說明書要求，保持安全有效距離。老年人出現(xiàn)譫妄、煩躁不安、不合作時(shí)，應(yīng)有專人陪護(hù)下進(jìn)行治療。5.3.2.3 藥物熱療時(shí)，應(yīng)觀察皮膚顏色并詢問其感覺。5.3.2.4 暖水瓶放置位置合理，并有固定裝置。5.3.2.5 管飼喂養(yǎng)前，流食溫度控制在3840，應(yīng)執(zhí)行護(hù)理操作技術(shù)規(guī)范。5.3.2.6 進(jìn)行灌腸時(shí)，應(yīng)按照護(hù)理操作技術(shù)規(guī)范測量灌腸液溫度。,5.4 壓瘡5.4.1 常見風(fēng)險(xiǎn)因素應(yīng)根據(jù)表5的內(nèi)容判斷壓瘡的常見風(fēng)險(xiǎn)因素。 表5 壓瘡的常見風(fēng)險(xiǎn)因素,Braden 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)程度評分量表,評分標(biāo)準(zhǔn)說明：,最高23分，15-18分低危，13-14分中危，10-12分高危險(xiǎn)， 9分非常危險(xiǎn) 。用Braden表初次評估病人后，視病人具體情況，病情變化時(shí)隨時(shí)評估，13-18分每周再評估一次；10-12分每3天全面評估一次；9分每天評估。病情穩(wěn)定的長期護(hù)理病人則每三個(gè)月再評估一次。 18分作為預(yù)測有壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)的診斷價(jià)值，評分18分應(yīng)采取預(yù)防壓瘡的措施并填寫表二。已發(fā)生壓瘡填寫表三。,5.4.2 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估確認(rèn)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)因素后，宜使用附錄B 和附錄C 進(jìn)行評估，并判斷風(fēng)險(xiǎn)程度。5.4.3 防控措施5.4.3.1 應(yīng)給長期臥床、活動(dòng)受限或感知覺障礙的老年人每2 小時(shí)變換體位1 次，壓瘡風(fēng)險(xiǎn)程度評估為嚴(yán)重危險(xiǎn)時(shí)應(yīng)增加翻身頻次，可使用氣墊床或在骨隆突處采取局部減壓及預(yù)防壓瘡措施。5.4.3.2 應(yīng)保持老年人皮膚清潔干燥，對出汗、大小便失禁的老年人應(yīng)及時(shí)更換潮濕被服。5.4.3.3 搬運(yùn)臥床老年人時(shí)，應(yīng)采用雙人及以上人員搬運(yùn)法，或采用提單式、過床易等搬運(yùn)法。5.4.3.4 應(yīng)觀察老年人受壓處皮膚情況，不應(yīng)按摩局部壓紅皮膚，宜應(yīng)用預(yù)防壓瘡敷料保護(hù)皮膚。5.4.3.5 改善老年人全身營養(yǎng)狀況，每月測量體重不應(yīng)少于1 次，可計(jì)算體重指數(shù)。5.4.3.6 應(yīng)保持床單位平整、清潔、干燥、無碎屑。5.4.3.7 使用鼻導(dǎo)管、面罩、夾板、石膏等醫(yī)源性干預(yù)治療的老年人，應(yīng)對局部皮膚觀察與防護(hù)。5.4.3.8 臥床老年人使用便器時(shí)，應(yīng)抬起老年人的臀部，防止拖拽。,5.5 誤吸5.5.1 常見風(fēng)險(xiǎn)因素應(yīng)根據(jù)表6的內(nèi)容判斷誤吸的常見風(fēng)險(xiǎn)因素。 表6 誤吸的常見風(fēng)險(xiǎn)因素,附 錄 D 吞咽功能評估（洼田飲水試驗(yàn)）,5.5.2 吞咽功能評估確認(rèn)誤吸風(fēng)險(xiǎn)因素后，宜使用附錄D 進(jìn)行評估，并判斷吞咽功能異常程度。5.5.3 防控措施5.5.3.1 進(jìn)餐護(hù)理要求5.5.3.1.1 護(hù)理老年人進(jìn)餐時(shí)，應(yīng)以松軟的食物為主。5.5.3.1.2 對評定為級、級、級吞咽功能異常的老年人，應(yīng)遵醫(yī)囑進(jìn)食或給予管飼飲食。5.5.3.1.3 應(yīng)保證老年人在清醒狀態(tài)下進(jìn)餐，進(jìn)餐時(shí)應(yīng)取坐位或半臥位，頸、胸、腰部骨折或手術(shù)等不能采取坐位的患者，可采取側(cè)臥位。5.5.3.1.4 老年人進(jìn)餐時(shí)應(yīng)保持安靜，不宜講話，進(jìn)餐速度不宜過快，出現(xiàn)嗆咳應(yīng)立即停止進(jìn)餐。5.5.3.1.5 老年人進(jìn)餐后應(yīng)保持原位30 分鐘以上。5.5.3.1.6 出現(xiàn)一側(cè)舌肌癱瘓、失語能夠吞咽的老年人，應(yīng)協(xié)助進(jìn)餐。5.5.3.2 管飼護(hù)理要求5.5.3.2.1 管飼喂食物前,應(yīng)給老年人翻身、吸痰，無禁忌癥時(shí)床頭抬高不應(yīng)小于30，喂養(yǎng)后30 分鐘內(nèi)不宜吸痰、翻身、降低床頭。5.5.3.2.2 喂食物時(shí)飲食入量應(yīng)從少到多、速度不宜過快，頓服前后給予溫水沖管。5.5.3.2.3 喂食物前應(yīng)確定胃管在胃內(nèi)并觀察胃潴留量、顏色、性質(zhì)。5.5.3.2.4 胃潴留量大于100ml，應(yīng)遵醫(yī)囑暫停管飼喂食。5.5.3.2.5 持續(xù)管飼喂養(yǎng)的老年人，翻身、吸痰時(shí)應(yīng)暫停營養(yǎng)液滴注。,5.6 窒息5.6.1 常見風(fēng)險(xiǎn)因素應(yīng)根據(jù)表7的內(nèi)容判斷窒息的常見風(fēng)險(xiǎn)因素。 表7 窒息的常見風(fēng)險(xiǎn)因素,附 錄 E 痰液粘稠度評定量表,5.6.2 痰液粘稠度評定確定窒息風(fēng)險(xiǎn)因素存在痰液粘稠者，宜使用附錄E 進(jìn)行評估，并判斷痰液粘稠程度。5.6.3 防控措施5.6.3.1 進(jìn)餐護(hù)理應(yīng)按 5.5.3.1 執(zhí)行，管飼護(hù)理應(yīng)按5.5.3.2 執(zhí)行。5.6.3.2 對評定為度痰液粘稠者或不能自行咳痰的老年人，應(yīng)及時(shí)吸痰，定時(shí)予以翻身、叩背，遵醫(yī)囑給予霧化吸入，促進(jìn)排痰。5.6.3.3 臥床老年人出現(xiàn)嘔吐時(shí)，應(yīng)立即將其頭偏向一側(cè)，吸凈口腔內(nèi)食物。5.6.3.4 給老年人服用藥物或靜脈用藥時(shí)，應(yīng)觀察藥物反應(yīng)，有無喉頭水腫等癥狀，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并給予處理。5.6.3.5 有窒息風(fēng)險(xiǎn)因素者宜床旁備好負(fù)壓吸引裝置。,5.7 管路滑脫5.7.1 常見風(fēng)險(xiǎn)因素應(yīng)根據(jù)表7的內(nèi)容判斷管路滑脫的常見風(fēng)險(xiǎn)因素。 表7 管路滑脫的常見風(fēng)險(xiǎn)因素,5.7.2 防控措施5.7.2.1 應(yīng)觀察管路位置，固定牢固，標(biāo)識明確，定時(shí)進(jìn)行評估。5.7.2.2 發(fā)現(xiàn)管路扭曲、移位、堵塞、打折、受壓時(shí)，應(yīng)及時(shí)給予妥善固定。5.7.2.3 應(yīng)觀察引流管的通