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2015老年護理常見風(fēng)險防控要求解讀京津冀三地區(qū)域適用地方標(biāo)準(zhǔn),中國核工業(yè)北京四0一醫(yī)院 護理部2016. 3,目錄,1 范圍2 規(guī)范性引用文件3 常見風(fēng)險4 基本要求5 防控要求5.1 跌倒5.2 墜床5.3 燙傷5.4 壓瘡5.5 誤吸5.6 窒息5.7 管路滑脫,1 范圍本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了老年護理的常見風(fēng)險、基本要求和防控要求。本標(biāo)準(zhǔn)適用于醫(yī)療機構(gòu)中的老年護理常見風(fēng)險的防控工作。2 規(guī)范性引用文件下列文件對于本文件的應(yīng)用是必不可少的。凡是注日期的引用文件,僅所注日期的版本適用于本文件。凡是不注日期的引用文件,其最新版本(包括所有的修改單)適用于本文件。GB 50763 無障礙設(shè)計規(guī)范GB/T 13800 手動輪椅車GB/T 50340 老年人居住建筑設(shè)計標(biāo)準(zhǔn)YY 0003 病床YY 0571 醫(yī)用電氣設(shè)備 第2部分:醫(yī)院電動床安全專用要求,3 常見風(fēng)險常見風(fēng)險主要包括跌倒、墜床、燙傷、壓瘡、誤吸、窒息、管路滑脫七類。4 基本要求4.1 應(yīng)建立風(fēng)險防控管理制度,至少包括以下內(nèi)容:a) 風(fēng)險評估;b) 風(fēng)險標(biāo)識;c) 風(fēng)險告知;d) 健康宣教;e) 風(fēng)險上報。4.2 應(yīng)識別老年人發(fā)生跌倒、墜床、燙傷、壓瘡、誤吸、窒息、管路滑脫的風(fēng)險因素,并告知老年人或家屬可能發(fā)生的風(fēng)險、不良后果及預(yù)防措施。4.3 應(yīng)指導(dǎo)老年人選擇適宜的運動,進行平衡、步態(tài)、肌力和關(guān)節(jié)靈活性的訓(xùn)練。,4.4 有肢體活動不便、感知覺障礙的老年人,應(yīng)有專人照顧起居。4.5 使用輪椅、平車轉(zhuǎn)運老年人時,應(yīng)使用固定帶或護欄。4.6 對于風(fēng)險評估為高度危險的老年人,應(yīng)建立動態(tài)的評估觀察記錄。4.7 對護理人員的風(fēng)險防控知識培訓(xùn)及考核每年不應(yīng)少于1 次。4.8 供老年人使用的設(shè)施應(yīng)符GB/T50340、GB 50763 的要求,設(shè)備應(yīng)符合YY 0003、YY 0571、GB/T13800 的要求,宜配備老年人安全防護輔助用具,應(yīng)定期檢查、維修并記錄。4.9 對已發(fā)生的風(fēng)險事件應(yīng)有原因分析、改進措施及效果評價。,5 防控要求,5.1 跌倒5.1.1 常見風(fēng)險因素應(yīng)根據(jù)表1 的內(nèi)容判斷跌倒的常見風(fēng)險因素。 表1 跌倒的常見風(fēng)險因素,5.1.2 跌倒風(fēng)險評估確認跌倒風(fēng)險因素后,宜使用附錄A Morse 1 跌倒風(fēng)險評估量表進行評估,并判斷風(fēng)險程度。,表A.2 Morse 跌倒風(fēng)險程度評價量表,Morse 跌倒風(fēng)險評估量表評估要求:,1.病人入院時入院護理評估單若有一項危險因素存在,必須進行病人跌倒危險因素評分;2.入院時無跌倒高危因素,住院期間如病情發(fā)生變化時應(yīng)立即進行評估;3.入院時評估結(jié)果MFS分值45分,為高度危險患者,一周后要進行再評估;4.患者年齡75歲視為高度危險!以及評估MFS分值45分時,為高度危險患者,應(yīng)給予高度重視!護理人員應(yīng)及時采取預(yù)防患者跌倒的措施,并將病人評估結(jié)果上報護士長,護士長每天重點督查,根據(jù)病人情況及時解決護理措施實施中遇到的問題。5.附件:常見可能引起跌倒的藥物麻醉藥、鎮(zhèn)靜劑、催眠藥 、抗焦慮藥、抗抑郁藥、抗高血壓藥、利尿藥、止痛藥、抗心律失常藥、 擴血管藥等。,5.1.3 防控措施5.1.3.1 協(xié)助老年人改變體位時,宜做到醒后臥床1 分鐘再坐起、坐起1 分鐘再站立、站立1 分鐘再行走。5.1.3.2 應(yīng)指導(dǎo)老年人穿合體的衣服,不宜穿拖鞋外出。5.1.3.3 應(yīng)指導(dǎo)老年人正確使用助步器、拐杖等輔助器具。5.1.3.4 對使用藥物的老年人,應(yīng)觀察用藥后的反應(yīng)及給予相應(yīng)的護理措施:a) 使用降壓藥應(yīng)觀察血壓變化;b) 使用降糖藥應(yīng)觀察有無低血糖反應(yīng);c) 每次使用鎮(zhèn)靜、安眠藥后應(yīng)立即臥床休息;d) 使用精神藥物應(yīng)觀察意識狀況和肌力,更換體位時應(yīng)按3個1分鐘執(zhí)行。5.1.3.5 沐浴時水溫宜控制在3941,沐浴時間宜控制在10 分鐘20 分鐘。5.1.3.6 睡前應(yīng)開啟夜間照明設(shè)備。5.1.3.7 地面應(yīng)保持干燥無障礙,擦拭地面時應(yīng)置警示牌。 5.1.3.8 浴室內(nèi)應(yīng)鋪防滑墊。,5.2 墜床,5.2.1 常見風(fēng)險因素應(yīng)根據(jù)表3 的內(nèi)容判斷墜床的常見風(fēng)險因素。表3 墜床的常見風(fēng)險因素,5.2.2 防控措施,5.2.2.1 應(yīng)將呼叫器及常用物品放在老年人易取處。5.2.2.2 臥床老年人出現(xiàn)躁動或癲癇發(fā)作時,應(yīng)有專人陪護,并經(jīng)告知老年人或家屬后給予保護性約束。5.2.2.3 老年人在臥床狀態(tài)下,應(yīng)固定床檔;電動床床面應(yīng)保持最低位,使用后應(yīng)及時復(fù)位。,5.3 燙傷5.3.1 常見風(fēng)險因素應(yīng)根據(jù)表4的內(nèi)容判斷燙傷的常見風(fēng)險因素。 表4 燙傷的常見風(fēng)險因素,5.3.2 防控措施,5.3.2.1 使用熱水袋,不應(yīng)直接接觸皮膚,水溫應(yīng)低于50。5.3.2.2 使用各種熱物理治療儀器時,應(yīng)按說明書要求,保持安全有效距離。老年人出現(xiàn)譫妄、煩躁不安、不合作時,應(yīng)有專人陪護下進行治療。5.3.2.3 藥物熱療時,應(yīng)觀察皮膚顏色并詢問其感覺。5.3.2.4 暖水瓶放置位置合理,并有固定裝置。5.3.2.5 管飼喂養(yǎng)前,流食溫度控制在3840,應(yīng)執(zhí)行護理操作技術(shù)規(guī)范。5.3.2.6 進行灌腸時,應(yīng)按照護理操作技術(shù)規(guī)范測量灌腸液溫度。,5.4 壓瘡5.4.1 常見風(fēng)險因素應(yīng)根據(jù)表5的內(nèi)容判斷壓瘡的常見風(fēng)險因素。 表5 壓瘡的常見風(fēng)險因素,Braden 壓瘡風(fēng)險程度評分量表,評分標(biāo)準(zhǔn)說明:,最高23分,15-18分低危,13-14分中危,10-12分高危險, 9分非常危險 。用Braden表初次評估病人后,視病人具體情況,病情變化時隨時評估,13-18分每周再評估一次;10-12分每3天全面評估一次;9分每天評估。病情穩(wěn)定的長期護理病人則每三個月再評估一次。 18分作為預(yù)測有壓瘡發(fā)生危險的診斷價值,評分18分應(yīng)采取預(yù)防壓瘡的措施并填寫表二。已發(fā)生壓瘡填寫表三。,5.4.2 壓瘡風(fēng)險評估確認壓瘡風(fēng)險因素后,宜使用附錄B 和附錄C 進行評估,并判斷風(fēng)險程度。5.4.3 防控措施5.4.3.1 應(yīng)給長期臥床、活動受限或感知覺障礙的老年人每2 小時變換體位1 次,壓瘡風(fēng)險程度評估為嚴(yán)重危險時應(yīng)增加翻身頻次,可使用氣墊床或在骨隆突處采取局部減壓及預(yù)防壓瘡措施。5.4.3.2 應(yīng)保持老年人皮膚清潔干燥,對出汗、大小便失禁的老年人應(yīng)及時更換潮濕被服。5.4.3.3 搬運臥床老年人時,應(yīng)采用雙人及以上人員搬運法,或采用提單式、過床易等搬運法。5.4.3.4 應(yīng)觀察老年人受壓處皮膚情況,不應(yīng)按摩局部壓紅皮膚,宜應(yīng)用預(yù)防壓瘡敷料保護皮膚。5.4.3.5 改善老年人全身營養(yǎng)狀況,每月測量體重不應(yīng)少于1 次,可計算體重指數(shù)。5.4.3.6 應(yīng)保持床單位平整、清潔、干燥、無碎屑。5.4.3.7 使用鼻導(dǎo)管、面罩、夾板、石膏等醫(yī)源性干預(yù)治療的老年人,應(yīng)對局部皮膚觀察與防護。5.4.3.8 臥床老年人使用便器時,應(yīng)抬起老年人的臀部,防止拖拽。,5.5 誤吸5.5.1 常見風(fēng)險因素應(yīng)根據(jù)表6的內(nèi)容判斷誤吸的常見風(fēng)險因素。 表6 誤吸的常見風(fēng)險因素,附 錄 D 吞咽功能評估(洼田飲水試驗),5.5.2 吞咽功能評估確認誤吸風(fēng)險因素后,宜使用附錄D 進行評估,并判斷吞咽功能異常程度。5.5.3 防控措施5.5.3.1 進餐護理要求5.5.3.1.1 護理老年人進餐時,應(yīng)以松軟的食物為主。5.5.3.1.2 對評定為級、級、級吞咽功能異常的老年人,應(yīng)遵醫(yī)囑進食或給予管飼飲食。5.5.3.1.3 應(yīng)保證老年人在清醒狀態(tài)下進餐,進餐時應(yīng)取坐位或半臥位,頸、胸、腰部骨折或手術(shù)等不能采取坐位的患者,可采取側(cè)臥位。5.5.3.1.4 老年人進餐時應(yīng)保持安靜,不宜講話,進餐速度不宜過快,出現(xiàn)嗆咳應(yīng)立即停止進餐。5.5.3.1.5 老年人進餐后應(yīng)保持原位30 分鐘以上。5.5.3.1.6 出現(xiàn)一側(cè)舌肌癱瘓、失語能夠吞咽的老年人,應(yīng)協(xié)助進餐。5.5.3.2 管飼護理要求5.5.3.2.1 管飼喂食物前,應(yīng)給老年人翻身、吸痰,無禁忌癥時床頭抬高不應(yīng)小于30,喂養(yǎng)后30 分鐘內(nèi)不宜吸痰、翻身、降低床頭。5.5.3.2.2 喂食物時飲食入量應(yīng)從少到多、速度不宜過快,頓服前后給予溫水沖管。5.5.3.2.3 喂食物前應(yīng)確定胃管在胃內(nèi)并觀察胃潴留量、顏色、性質(zhì)。5.5.3.2.4 胃潴留量大于100ml,應(yīng)遵醫(yī)囑暫停管飼喂食。5.5.3.2.5 持續(xù)管飼喂養(yǎng)的老年人,翻身、吸痰時應(yīng)暫停營養(yǎng)液滴注。,5.6 窒息5.6.1 常見風(fēng)險因素應(yīng)根據(jù)表7的內(nèi)容判斷窒息的常見風(fēng)險因素。 表7 窒息的常見風(fēng)險因素,附 錄 E 痰液粘稠度評定量表,5.6.2 痰液粘稠度評定確定窒息風(fēng)險因素存在痰液粘稠者,宜使用附錄E 進行評估,并判斷痰液粘稠程度。5.6.3 防控措施5.6.3.1 進餐護理應(yīng)按 5.5.3.1 執(zhí)行,管飼護理應(yīng)按5.5.3.2 執(zhí)行。5.6.3.2 對評定為度痰液粘稠者或不能自行咳痰的老年人,應(yīng)及時吸痰,定時予以翻身、叩背,遵醫(yī)囑給予霧化吸入,促進排痰。5.6.3.3 臥床老年人出現(xiàn)嘔吐時,應(yīng)立即將其頭偏向一側(cè),吸凈口腔內(nèi)食物。5.6.3.4 給老年人服用藥物或靜脈用藥時,應(yīng)觀察藥物反應(yīng),有無喉頭水腫等癥狀,發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生并給予處理。5.6.3.5 有窒息風(fēng)險因素者宜床旁備好負壓吸引裝置。,5.7 管路滑脫5.7.1 常見風(fēng)險因素應(yīng)根據(jù)表7的內(nèi)容判斷管路滑脫的常見風(fēng)險因素。 表7 管路滑脫的常見風(fēng)險因素,5.7.2 防控措施5.7.2.1 應(yīng)觀察管路位置,固定牢固,標(biāo)識明確,定時進行評估。5.7.2.2 發(fā)現(xiàn)管路扭曲、移位、堵塞、打折、受壓時,應(yīng)及時給予妥善固定。5.7.2.3 應(yīng)觀察引流管的通

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