胸腔穿刺ppt課件

胸腔穿刺/氣胸,如何進行胸腔體表定位,胸部解剖和立體投影,最常用于檢查胸腔積液的方法是胸部平片如何選擇最佳位置進行肋間穿刺胸鎖關節(jié)對應的是第三胸椎胸骨角（第二肋與胸骨處）對應的是第 5 胸椎看胸片 大致推測胸腔積液的液面在哪個肋間對應哪個胸椎,前后位的透視圖,后前位的透視圖,肩胛下角位于第 7 和第 8 后肋的肋間找到第 11 和 12 肋，然后往上數(shù)肋間背部及腹部脂肪比較多的患者- 11 和 12 浮肋觸摸不清晰,右肺斜裂和水平裂,左肺斜裂,胸膜腔 and 肺 大小胸廓大小,后面觀,斜裂是從第 3 后肋間發(fā)出的當?shù)竭_肩胛下角線的時候，斜裂到第 4 后肋間在腋中線的時候，雙肺的斜裂到達第 5 肋間在前胸部及胸骨旁線的時候，雙肺斜裂在靠近腋前線第 6 肋的肋間終止。右肺的水平裂在腋中線位置位于第 4 肋間，然后沿著第 4 肋間后延水平裂在后胸部體表投影對應的結構是第 7 胸椎的上緣。,肺下緣的位置,正常人呼吸運動，肺下緣會隨著呼吸運動上下移動，移動的程度約1 個肋間在肩胛下角線及后胸部時，雙肺下緣在第 10 后肋肋間在腋中線處，雙肺下緣在第 8 肋間雙肺下緣到鎖骨中線處則在第 6 前肋肋間或第 7 肋,行胸腔穿刺的時候要按照前（鎖骨中線）、中（腋中線）和后（肩胛下角線）不同的位置選擇不同的穿刺進針肋間穿刺失敗，嚴重的可能會損傷肺部及肝脾,胸腔積液量的評估,少量肋膈角變鈍中量胸液平面位于肺門附近大量胸液平面超過肺門,放射診斷學-標準,少量積液胸液最高處在第四肋間水平以下（前后位）。由于胸水有表面張力，因此靠近邊緣（與胸壁接觸）的胸水的水平會略高于中心處的胸水。所以位于前后位第四前肋間的胸水，其實際高度為約第五前肋間以及所對應的第 9 胸椎。中量積液胸液最高處在第四肋間與第二肋間水平之間（前后位）。前后位的第二肋間對應的是第 5 胸椎。大量積液胸液最高處超過第二肋間水平（前后位）,胸液最高位于第 9 后肋肋間，即第 9 胸椎與第 10 胸椎之間少量胸水,胸鎖關節(jié)定位第 3 胸椎，依次定位各個椎體氣管分叉。氣管分叉的解剖投影前方為胸骨角，后方為第 5 胸椎中量積液,超過第 2 肋間或第 5 胸椎水平大量積液,氣胸手術圖解,肺是胸腔內一對稱性的組織：吸入氧氣及排出二氧化碳肺組織與胸腔間存在極小的空隙： 胸膜腔-存在著極少量的液體。,當氣體進入胸膜腔后，肺組織便會塌陷-氣胸氣體進入胸膜腔的途徑有兩種 一是因外傷等原因導致胸膜腔與外界相通 二是肺組織本身的原因，致氣體由肺組織進入胸膜腔最常見原因是肺大泡的破裂。,氣胸會危及性命。最基本的治療方法是胸導管的置入將胸膜腔的氣體抽出，讓肺組織復張還原。胸腔導管一般需放置2至5天時間。,在青少年群體里：肺大泡破裂是氣胸的常見病因常在肺葉的頂部，肺組織病變而導致肺葉壁變薄弱易破,將肺大泡切除可起到預防氣胸發(fā)生的作用。手術一般在胸腔鏡下進行。胸腔鏡手術創(chuàng)口很小，手術柄前端帶有攝像頭，可將手術進行的實時影視通過顯示器播放出來。,縫合器將肺大泡所在的肺組織切除并縫合斷口。大部分病人對手術的反應良好。術后一般需要住院治療1至3天，以利病情的恢復。胸導管在術后一般還會留置1到2天以便將剩余的氣體排出。,胸穿圖-三通,Positioning of the patient and anatomical,Placement of the needle to avoid intercostal,Proper use of the three-way stopcock,胸腔穿刺閉式引流術,1局部浸潤麻醉達壁層胸膜后，進針少許，再將行胸膜腔穿刺抽吸確診。2沿肋間作23cm的切口，依次切開皮膚及皮下組織,3、用2把彎止血鉗交替鈍性分離胸壁肌層達肋骨上緣，于肋間穿破壁層胸膜進入胸膜腔。此時可有明顯的突破感，同時切口中有液體溢出或氣體噴出。,4、立即將引流管順止血鉗置入胸膜腔中，其側孔應位于胸內23cm,5、切口間斷縫合12針，并結扎固定引流管，以防脫出。引流管接于水封瓶，各接口處必須嚴密，避免漏氣,6、也可用套管針穿刺置管。切開皮膚后，右手握套管針，示指固定于距針尖45cm處，作為刺入胸內深度的標志，左手固定切口處皮膚。穿刺針進入胸膜腔時，可有明顯的突破感,7、退出針芯，置往導管，然后邊置管邊退出套管針。要防止退出套管針時將引流管同時帶出。,胸腔穿刺并發(fā)癥的預防和處理,1、胸膜反應2、肺復張后肺水腫3、氣胸4、肝脾損傷5、肋間動脈損傷6、惡性腫瘤皮下種植7、麻醉藥物過敏,1.胸膜反應,1、原因：患者高度緊張、饑餓狀態(tài)、穿刺部位局麻不充分2、表現(xiàn)：頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、胸部壓迫感或劇痛和暈厥等3、處理：一旦發(fā)生胸膜反應, 應立即停止操作，將患者平臥、吸氧、補液，密切觀察病人的血壓、血氧、心率、神志變化，經上述處理一般可緩解。如癥狀無改善，可予皮下注射0.1%腎上腺素0.3-0.5ml4、預防：操作前向患者說明穿刺目的，消除顧慮。對精神緊張者，可于術前半小時予安定10mg。避免在患者饑餓時進行胸穿,2.肺復張后肺水腫,1、表現(xiàn)：是指大量胸腔積液或積氣的患者因急速過度的抽液（氣）治療引起的同側或雙側肺水腫。早期表現(xiàn)為抽液（氣）的當時或不久即出現(xiàn)咳嗽胸悶，繼之呼吸急促，煩躁不安，頻繁咳嗽、咳大量白色、粉紅色泡沫痰，肺部聞及廣泛濕羅音，發(fā)紺，心率增快。2、機理：肺毛細血管或肺泡上皮細胞的通透性增高；肺泡表面活性物質缺乏；過度負壓抽吸促使肺毛細血管內液體外漏,3、處理：本癥一經確診，必須立即處理。早期輕癥病例可給予吸氧，靜脈用強心、利尿、氨茶堿、地塞米松等治療。重癥者需機械通氣。4、預防措施：對于大量胸腔積液或氣胸患者，抽液（氣）時不可過多過快，抽液首次不超過700ml，以后每次不超過1000ml。抽氣每次不超過1000ml；胸穿時發(fā)生劇烈咳嗽，可能是該癥的早期表現(xiàn)，及時停止操作；復張性肺水腫多發(fā)生在抽液（氣）后4小時內，因此對穿刺抽液（氣）的患者，術后4小時要作觀察。,3、氣胸,1、原因：外界氣體進入胸腔2、表現(xiàn)及處理：胸穿常見的并發(fā)癥，大部分為少量氣胸，無癥狀者無需處理，少數(shù)病例需作單純抽氣或胸腔閉式引流。4、預防：操作中始終要防止外界空氣進入胸腔。避免進針過深，穿破臟層胸膜引起氣胸。,4、肝脾損傷,1）原因：穿刺部位低,肝脾腫大。穿刺時傷及肝脾2）表現(xiàn)：穿刺時抽出血性液體迅速凝固，或抽不出胸水，針筒有重度阻塞感。術后患者出現(xiàn)上腹疼痛，面色蒼白，出冷汗，血壓下降。腹穿抽出不凝血液即可確診。3）處理：如出血不止，應外科手術4）預防：注重穿刺部位的選擇，操作前常規(guī)胸部體檢（胸部叩診實音最明顯部位），結合X 線或超聲定位，常采取肩胛線或腋后線第7-8 肋間, 腋中線第6-7 肋間或腋前線第5 肋間。避免在第9肋間以下穿刺。,5、肋間動脈損傷,原因：穿刺針傷及肋間動脈表現(xiàn)：出現(xiàn)血胸處理：若針刺孔小量出血, 只需局部壓迫即可, 如出血量大,立即輸液或輸血,用止血藥,必要時手術止血。預防：嚴格遵循由下一肋骨上緣水平進針。有資料指出: 在肋間后部進行穿刺時, 應在肋骨的上緣進針; 若在肋間前部穿刺時, 為避免損傷肋間后動脈側副支, 應在肋間隙的中間進針。,6、惡性腫瘤皮下種植,原因：見于胸膜間皮瘤、胸膜轉移癌所致的惡性胸水，在穿刺或拔針過程中，癌細胞脫落黏附在胸壁，在該處種植生長為新的癌瘤結節(jié)。預防：在穿刺時選用管徑較細的穿刺針