老年骨質(zhì)疏松課件

老年骨質(zhì)疏松,四川省人民醫(yī)院骨科,老年骨質(zhì)疏松,1. 定義2. 流行病學(xué)特征3. 病理生理4. 病因5. 臨床表現(xiàn)6. 診斷與鑒別診斷7. 治療8. 預(yù)防,什么是骨質(zhì)疏松,正常的骨骼是由皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨構(gòu)造而成的。,疏松的骨骼,松 質(zhì) 骨,皮 質(zhì) 骨,“骨質(zhì)疏松（osteoporosis，OP）是一種以骨量減少，骨組織微細(xì)結(jié)構(gòu)破壞為特征，導(dǎo)致骨脆性增加，易于發(fā)生骨折的全身性骨病。”,骨質(zhì)疏松癥的定義,骨質(zhì)疏松癥,構(gòu)成骨的物質(zhì)減少 骨量低下骨組織微結(jié)構(gòu)破壞 骨強度下降 骨脆性增加 易致骨折,骨質(zhì)疏松,嚴(yán)重骨質(zhì)疏松,老年骨質(zhì)疏松癥的流行病學(xué),老年性骨質(zhì)疏松癥是老年人的常見病骨質(zhì)量的多少與年齡密切相關(guān)骨質(zhì)疏松癥所導(dǎo)致的骨折隨增齡而增多骨質(zhì)疏松癥導(dǎo)致的骨折有人種和地區(qū)差異骨質(zhì)疏松癥導(dǎo)致的骨折常見部位是椎體、髖部和腕部，但幾乎全身各處骨骼都可以發(fā)生,骨質(zhì)疏松的發(fā)生率隨時間和年齡而上升。圖中可以看到髖部骨折發(fā)生率隨年齡而升高。 約65歲時上升斜率很陡，絕經(jīng)后婦女比男性更具嚴(yán)重。,Elffors I, Osteoporosis Int 1994;4:253-263,流行病學(xué)資料,最常見的骨折是髖部和脊柱，分別與年齡相關(guān)性骨質(zhì)疏松和絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松相關(guān)。髖部和腕部骨折是老年人失去工作生活能力的主要原因。,Riggs, NEJM 1986; 314(26):1677,流行病學(xué)資料,老年骨質(zhì)疏松骨折位置多是脊椎骨、股骨上端或腕骨。,骨的生物學(xué)組成骨的細(xì)胞： 骨細(xì)胞、成骨細(xì)胞、破骨細(xì)胞。骨基質(zhì)： 破骨細(xì)胞吸收骨產(chǎn)生吸收隧腔，隨即被成骨細(xì)胞分泌的基質(zhì)充填閉合。無機成分（通常稱為骨鹽 ）約占2/3。無機成分中95%是固體鈣和磷 。有機成分（包括蛋白多糖類 、脂質(zhì) ）占1/3。其中膠原占有機物90%，非膠原占10%。,骨骼的解剖生理,骨的代謝,成骨作用溶骨作用骨的更新 成骨與溶骨作用不停的交替進行，處于動態(tài)平衡。也就是陳舊的骨質(zhì)破壞被新生堅硬的骨質(zhì)代替。 骨單位的形成是先由破骨細(xì)胞分解吸收陳舊骨質(zhì)，形成一錐形隧道，在隧道最寬處出現(xiàn)一轉(zhuǎn)變區(qū)，此處破骨細(xì)胞消失，成骨細(xì)胞前體形成成骨細(xì)胞，開始形成粘合線并分泌類骨質(zhì)，鈣化形成骨板。,骨重建,骨重建，即骨的吸收與形成，主要有破骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞參與；由以破骨細(xì)胞激活，骨吸收開始和與之相偶聯(lián)的成骨細(xì)胞激活，骨形成而終結(jié)兩個過程。有以下連續(xù)的5個階段： 1. 激活 2. 骨吸收 3. 偶聯(lián)（逆轉(zhuǎn)） 4. 骨形成 5. 休止,骨質(zhì)疏松癥的病理生理,調(diào)節(jié)鈣的激素：甲狀旁腺激素（PTH）、鈣三醇（1，25（OH）2D3）、降鈣素（CT），維持體內(nèi)鈣平衡。PTH：促進骨轉(zhuǎn)換，低鈣-骨-細(xì)胞外液；增強腎羥化酶的活性；增強腎對磷的排泄；提高腸鈣的吸收。1，25（OH）2D3 ：促進鈣在腸粘膜的吸收。CT：抑制破骨細(xì)胞的骨吸收。,骨質(zhì)疏松的病理生理,骨吸收骨形成，總骨質(zhì)量減少。 ,老年骨質(zhì)疏松的病因,內(nèi)分泌因素：性激素水平低下，甲狀旁腺激素增多，降鈣素減低，生長激素減少。營養(yǎng)因素：缺乏蛋白質(zhì)、VitC、鈣。生活因素：活動量少、過量飲酒、吸煙。失用因素：活動受限，對骨骼的刺激減少。藥物因素：糖皮質(zhì)醇，肝素，巴比妥等。家族、種族因素：基因型有關(guān)。慢性疾患：DM、腎功能不全、胃腸切除術(shù)后。,骨質(zhì)疏松癥的分型,一、原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥 型：絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥 型：老年性骨質(zhì)疏松癥,原發(fā)性骨質(zhì)疏松分型,I 型：絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥 高轉(zhuǎn)換型。骨丟失主要為松質(zhì)骨，骨丟失速率加快，骨折部位多發(fā)生于椎體和橈骨遠端，甲狀旁腺功能降低，主要病因與絕經(jīng)有關(guān)。尿液鈣排出呈現(xiàn)增高。 II 型：老年性骨質(zhì)疏松癥 低轉(zhuǎn)換型。發(fā)生于 70歲以上的老年男性和女性，骨丟失為皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨，骨丟失率緩慢，骨折部位多發(fā)生于椎體和髖骨，甲狀旁腺功能亢進，主要病因為增齡衰老。尿液中鈣量正常。,骨質(zhì)疏松的分型,二、繼發(fā)性骨質(zhì)疏松 1 皮質(zhì)醇性骨質(zhì)疏松 2 甲狀旁腺機能亢進性骨質(zhì)疏松 代謝性疾病 3 糖尿病性骨質(zhì)疏松 4 慢性腎病 5 營養(yǎng)不良性骨質(zhì)疏松 全身性疾病 6 藥物性骨質(zhì)疏松,隨著增齡，骨折的總體發(fā)生率升高，其臨床類型也會發(fā)生變化。,女性的骨折-隨年齡而改變(%),年齡 80 歲,腕部5,年齡 60歲,椎體2.5,股骨0.6,腕部15,椎體7.5,股骨6, 10, 3, 3,Modified from: L. A. Avioli, The Osteoporosis Syndrome, p. 36.,老年骨質(zhì)疏松癥的臨床表現(xiàn),疼痛 身長縮短駝背骨折呼吸障礙,骨質(zhì)疏松的臨床表現(xiàn),疼痛 身長縮短駝背骨折呼吸功能障礙,以腰背痛多見，占疼痛患者中的70%-80%。一般骨量丟失12%以上時即可出現(xiàn)骨痛。,脊椎椎體前部幾乎多為松質(zhì)骨組成，而且此部位是身體的支柱，負(fù)重量大，尤其第11、12胸椎及第3腰椎，負(fù)荷量更大，容易壓縮變形，使脊椎前傾，背曲加劇，形成駝背。每人有24節(jié)椎體，正常人每一椎體高度約2cm左右，老年人骨質(zhì)疏松時椎體壓縮，每椎體縮短2mm左右，身長平均縮短3-6cm。,胸、腰椎壓縮性骨折，脊椎后彎，胸廓畸形，可使肺活量和最大換氣量顯著減少。,骨折可能發(fā)生于：咳嗽打噴嚏時、彎腰抱起小孩時、屈身撿拾東西時、回頭轉(zhuǎn)身時。一般骨量丟失20%以上時即發(fā)生骨折。脊椎壓縮性骨折約有20%-50%的病人無明顯癥狀。,老年骨質(zhì)疏松癥的診斷,骨質(zhì)疏松癥的診斷需要依靠臨床表現(xiàn)、骨量測定、X線片及骨轉(zhuǎn)化生物化學(xué)的指標(biāo)綜合分析判斷。老年性骨質(zhì)疏松癥有部分患者無明顯的癥狀，但通過骨量測定，結(jié)合生化檢驗，診斷不困難。,骨質(zhì)疏松的診斷,X線檢查皮質(zhì)變薄、骨小梁減少變細(xì)、骨密度減少、透明度加大、晚期出現(xiàn)骨變形及骨折部位：鎖骨皮質(zhì)、掌骨、脊椎骨 常拍第3腰椎為中心的正、側(cè)位X線片，可觀察到骨質(zhì)疏松演變的過程。期見椎體變形、邊緣改變；期見骨密度減低，小梁骨變薄纖細(xì)，終板變薄形。期見骨密度進一步減低，中板內(nèi)凹，椎體楔形改變。期見骨密度明顯減低，中板雙凹，椎體塌陷。,骨質(zhì)疏松癥的診斷,生化檢查 骨形成：堿性磷酸酶： 甲狀旁腺機能亢進、骨轉(zhuǎn)移癌 老年性骨質(zhì)疏松癥 骨鈣素：甲狀旁腺機能亢進、老年性骨質(zhì)疏松癥、絕經(jīng)后 骨質(zhì)疏松 骨吸收： 尿羥脯氨酸：絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松 尿羥賴氨酸：老年性骨質(zhì)疏松癥 血漿酸性磷酸酶：甲狀旁腺機能亢進、絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松、 骨轉(zhuǎn)移癌、慢性腎功能不全 骨礦物質(zhì)指標(biāo)：鈣、磷、鎂 鈣調(diào)節(jié)激素：甲狀旁腺激素、鈣三醇、降鈣素、細(xì)胞因子,骨質(zhì)疏松的診斷,骨礦密度測定 單光子吸收測定法（SPA） 雙能X線吸收測定法（DEXA） 定量CT（QCT） 超聲波（USA）,雙能X線吸收法(DEXA),DEXA通過X射線束濾過式脈沖開關(guān)技術(shù)可獲兩種能量，即低能和高能光子峰。射線穿透人體后，掃描系統(tǒng)將所接受的信號傳送到計算機進行數(shù)據(jù)處理，計算骨礦物質(zhì)含量、面積。該儀器可測量全身任何部位的骨量，精確度可達到0.62%-1.3%。該方法較準(zhǔn)確，重復(fù)性好。,超聲骨密度儀,骨質(zhì)疏松癥的篩查手段,骨質(zhì)疏松的診斷,骨密度（bone mineral density, BMD）通常用T值（T-Score）表示臨床上常用的推薦部位：腰椎1-4和股骨頸正常： 骨密度值與同性別、同種族健康成人的骨峰值一致骨量低下： 介于12.5個標(biāo)準(zhǔn)差之間骨質(zhì)疏松： 降低程度等于、大于2.5個標(biāo)準(zhǔn)差嚴(yán)重骨質(zhì)疏松： 低于 -2.5 和 有骨折史,骨密度（1994，WHO）,老年骨質(zhì)疏松癥的治療,基礎(chǔ)治療何謂“基礎(chǔ)”不可缺少但不是全部物理治療飲食控制骨健康補充劑鈣劑維生素D,基礎(chǔ)治療,物理治療 物理治療可幫助骨質(zhì)疏松癥患者減輕痛楚，改善姿勢，預(yù)防摔跤及骨折和保持或改善體能。除痛篇姿勢篇安全篇運動篇運動篇 - 負(fù)重運動,基礎(chǔ)治療,除痛篇,熱敷十五分鐘,伸展及放松運動,持續(xù)痛楚或劇痛，請向醫(yī)生求診及接受物理資料,除痛篇,持續(xù)痛楚或劇痛，請向醫(yī)生求診及接受物理治療,伸展及放松運動,熱敷十五分鐘,基礎(chǔ)治療,姿勢篇,耳與頸部垂直 肩臂向后伸展 挺腰收腹,正確,不正確,挺腰收頸 雙腳觸地 椅高及膝,正確,不正確,板床加硬褥 枕頸承頸椎 腰背平直伸,首先轉(zhuǎn)側(cè)臥 手力撐床起 腰背省力氣,腰背常挺直 姿勢不久留,提舉重物及家居休息,基礎(chǔ)治療,安全篇,跌倒是患者骨折及軟組織創(chuàng)傷的主要因素，因此要注意家居安全。,充足光線 地面干燥 無障礙物 地毯固定,促進肌力 舒展關(guān)節(jié) 加強平衡 強身健體,適當(dāng)步行器 安全鞋,有坑紋的鞋底及蹭 闊鞋跟平而富彈性鞋底平面加粗粒防滑鞋底,基礎(chǔ)治療,運動篇,以下為一般運動范例，請根據(jù)主治物理治療師的建議設(shè)計個人的運動方式。如患者正處于疼痛期，應(yīng)先止痛，方可作運動。在一般情況下，運動量為每星期三次，每次每個運動為二十次。,老年運動要求,陽光空氣,量力而為,持之以恒,循序漸進,由輕入深,由熱身起,平路步行,基礎(chǔ)治療,運動篇-負(fù)重運動,這些運動是令骨骼負(fù)上重量而作的，例如步行、跑步、上下樓梯、掌上壓或墻上壓等都可強化骨骼組織，對患者有很大益處。,總結(jié),適量的藥物和運動及鎮(zhèn)痛治療是可以防治骨質(zhì)疏松癥及其所帶來的并發(fā)癥，只有持之以恒，按部就班才可達到理想效果。,非藥物治療最簡單的方法有推薦部分和注意事項。,推薦,改變飲食-用含鈣食品，如奶制品。養(yǎng)成經(jīng)常進行體力活動的生活方式-能促進骨的生長和肌力的提高。,減少在家中引起跌倒的因素-去掉障礙物，增加照明。避免含磷食品(肉類和軟飲料等)。減少飲酒-酒精會降低細(xì)胞對鈣和D激素的攝取，酒精具有直接的抗成骨細(xì)胞作用。不吸煙-吸煙會增加雌激素的降解，降低機體體力活動的能力。不使用會增加跌倒的藥物(鎮(zhèn)靜劑和催眠藥)。,注意事項,非藥物治療,老年骨質(zhì)疏松癥的治療 一般治療,老年骨質(zhì)疏松癥的治療,對癥治療疼痛：止疼藥，如阿司匹林、消炎痛等非甾體類抗炎藥。對于骨折頑固性疼痛：降鈣素。骨畸形：固定或其他矯形措施。骨折：牽引、固定、復(fù)位、手術(shù)治療。及早輔以理療，康復(fù)治療，減少廢用所致的骨質(zhì)疏松。,一般治療,骨質(zhì)疏松癥飲食指引富含鈣質(zhì)食品乳品類豆制品類海產(chǎn)類蔬菜類堅果類其他添加鈣食品,每天攝入多少（元素）鈣合適？ 19-50歲 1000mg 女性妊娠哺乳期 1200mg絕經(jīng)后婦女 1000mg50歲男性和婦女 1200mg,一般治療,除去飲食中的鈣（400-500mg/天）以外，每天需額外補充500-600mg元素鈣。,一般治療,鈣劑的正確服用方法分次服比一次服吸收量多與飯同服或飯后即服，胃酸多利于吸收，適合于低胃酸者；如胃酸分泌正常，主張兩餐之間服鈣劑，因鈣劑與飯同服會影響食物中鐵的吸收咬碎服，體表面積增加，利于吸收睡前服，減少夜間骨鈣的丟失,一般治療,1維生素D 用于骨質(zhì)疏松每日400800IU/日。2. 活性D31(OH)D3 口服后很快被腸道吸收，一般0.51.0g/日,每日一次。1,25(OH)2D3 口服吸收迅速,半衰期3.5h,所以需要每日口服二次,通常為0.30.5g/日。注意事項 維生素D連續(xù)長期使用后,即使是治療劑量,也會出現(xiàn)明顯的血鈣升高,一般每24周查血鈣一次,必要時每周測一次,亦可查尿鈣,若24h200mg應(yīng)減量,若300mg應(yīng)暫停藥。,藥物治療,抑制骨吸收藥物雙磷酸鹽類： 抑制破骨細(xì)胞活性、降低骨轉(zhuǎn)換。目前用于防治以破骨細(xì)胞性骨吸收為主的各種代謝性骨病及高轉(zhuǎn)化型（以骨吸收為主）骨質(zhì)疏松癥的主要藥物之一。降鈣素類： 抑制破骨細(xì)胞活性、減少破骨細(xì)胞數(shù)量。選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑（SERMs）： 只用于女性，選擇性作用于雌激素的靶器官，對某些組織表現(xiàn)為雌激素激動劑，而對另一些組織則表達雌激素的拮抗作用。雌激素類： 只用于女性，禁忌癥：雌激素依賴性腫瘤、不明原因陰道出血、血栓性疾病、活動性肝病、結(jié)締組織病。,藥物治療,雙磷酸鹽（Bisphosphonate) 雙磷酸鹽的作用特點：不僅能抑制破骨細(xì)胞活性和骨吸收，而且能增加骨量，使喪失的骨組織恢復(fù)。 適應(yīng)癥：原發(fā)性O(shè)P和繼發(fā)性O(shè)P（高轉(zhuǎn)換型） 副作用：雙磷酸鹽在治療中，一般有輕度的胃腸道反應(yīng)。其中帶氨基的雙磷酸鹽可引起較重的胃腸道反應(yīng)，如惡心、嘔吐、胃痙攣、腹瀉。有報道，阿倫膦酸鈉的副反應(yīng)達10%20%，其中1/2在胃腸道，可引起食管炎、消化性潰瘍。,藥物治療,降鈣素（calcitonin）作用機理：1.抑制骨吸收作用：直接作用于破骨細(xì)胞，(其內(nèi)有CT受體)，主要通過蛋白激酶A（PKA）系統(tǒng)的信息傳遞，增加CAMP的數(shù)量，抑制破骨細(xì)胞復(fù)制和破骨細(xì)胞活性，同時抑制甲狀旁腺、前列腺素E 1、1,25(OH)2D3 、破骨細(xì)胞活化因子對骨吸收的促進作用。2. 發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果及相關(guān)作用；具有中樞性鎮(zhèn)痛作用，增強肌肉收縮功能。3. 減低血清鈣作用：降血鈣作用與血鈣值相關(guān)，血鈣值越高，下降能力越強。副作用：1. 過敏癥：有時出現(xiàn)浮腫、搔癢感、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、全身乏力，出現(xiàn)皮疹、蕁麻疹時應(yīng)停藥。偶可引起休克。2. 消化系統(tǒng)：有時出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉、胃灼熱，有時出現(xiàn)GOT、GPT上升。3. 循環(huán)系統(tǒng)：有時出現(xiàn)顏面潮紅、胸部壓迫感、心悸。4. 神經(jīng)系統(tǒng)：有時出現(xiàn)頭痛。眩暈，步態(tài)不穩(wěn)，出現(xiàn)手足搐搦、耳鳴。,藥物治療,促進骨形成藥物 甲狀旁腺激素（PTH） PTH通過影響骨代謝而調(diào)節(jié)血鈣，它既可促進骨吸收又可促進骨形成，治療的效應(yīng) 取決與PTH的劑量和時間，每日小劑量注射能增加動物和人的骨量，大劑量或持續(xù)輸注可造成骨丟失。 小劑量PTH有促進骨形成作用，適用于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者，治療時間不宜超過2年。一般20g/d肌注，用藥期間監(jiān)測血鈣水平。 副作用：