急性酒精中毒臨床問題對策楊亞非PPT課件

急性酒精中毒臨床問題對策,云南省第二人民醫(yī)院云南省中毒臨床救治基地楊亞非,1,急性酒精中毒,跟往事干杯！,2,急性酒精中毒,3,急性酒精中毒,4,概述,急性酒精中毒俗稱“醉酒”，是急診科最常見的中毒之一，無論國內(nèi)還是國外，發(fā)病均呈上升趨勢，2010年長沙市急救中心出診統(tǒng)計酒精中毒占第三位；有研究甚至認(rèn)為，酒精的危害超過海洛因,大多數(shù)成人純酒精致死量為250-500ml。,5,定義,急性酒精中毒（acute alcohol intoxication） 是指由于短時間攝入大量酒精或含酒精飲料后出現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂狀態(tài)，多表現(xiàn)行為和意識異常，嚴(yán)重者損傷臟器功能，導(dǎo)致呼吸、循環(huán)衰竭，進(jìn)而危及生命，也稱為急性乙醇中毒（acute ethanol intoxication）,6,乙醇的吸收代謝：,飲入的酒精80%在小腸上段吸收，空腹時1.5小時吸收95%、2.5小時吸收100%。約90%乙醇在肝臟代謝。 乙醇 乙醇脫氫酶和過氧化氫酶 乙醛醛脫氫酶 乙酸 氧化 氧化 乙酸 三羧酸循環(huán) 2%酒精不經(jīng)氧化而緩慢經(jīng)肺、腎排出。,ATP,CO2+水,7,二、中毒機理：,乙醇為脂溶性，能通過血腦屏障，作用腦內(nèi)苯二氮卓-氨基丁酸受體(BZ-GABA受體)減弱GABA對中樞的抑制作用（興奮期),隨著血中乙醇濃度的增加，繼之皮層下中樞和小腦活動受累（共濟失調(diào)期）；乙醇的另一作用是刺激機體分泌腦啡肽和內(nèi)啡肽，隨著腦啡肽和內(nèi)啡肽逐步增加，作用于網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，引起昏睡、昏迷、最后使延髓的血管運動中樞和呼吸中樞受到抑制，嚴(yán)重的發(fā)生循環(huán)、呼吸衰竭。乙醇可使肝臟糖異生受阻，出現(xiàn)低血糖。,8,急性毒害作用 （1）中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制作用：小劑量出現(xiàn)興奮作用。極高濃度乙醇抑制延髓中樞引起呼吸或循環(huán)衰竭。 （2）代謝異常：代謝性酸中毒以及低血糖。,9,胃：1、約在30分鐘內(nèi)排入腸；2、約30%在胃吸收；3、可以導(dǎo)致胃黏膜損傷、出血；4、嘔吐,肝：1、代謝酒精轉(zhuǎn)化為乙酸ATP+H2O+CO2；2、乳酸、酮體增高致代謝性酸中毒；3、糖異生受阻致低血糖,腦：先興奮共濟失調(diào) 昏睡 昏迷 呼吸循環(huán)中樞抑制,其他：1、3-5%腎排出；2、引起胰腺炎、心肌損傷；3、低血鉀、低血鎂、低血鈣,二、酒精在體內(nèi)的代謝,10,啤酒含酒精3%5%；黃酒含酒精16%20%；果酒含酒精16%28%；葡萄酒含酒精18%23%；白酒含酒精40%65%；低度白酒也含酒精24%38%。飲酒后，乙醇在消化道中被吸收入血，空腹飲酒則吸收更快。血中的乙醇由肝臟來解毒，全過程約需24個小時。,11,成人的肝臟每小時約能分解10毫升乙醇，大量飲酒，超過機體的解毒極限就會引起中毒。會飲酒與不會飲酒(即酒量大小)的人，中毒量相差十分懸殊，中毒程度、癥狀也有很大的個體差異。是否中毒與飲酒者的肝酶對乙醇的代謝能力有關(guān)，不與人的意志相關(guān)。,12,急性中毒臨床分期,（1）興奮期：當(dāng)血酒精含量在200990mg/L時，絕大多數(shù)人在此期都自認(rèn)沒有醉 ，繼續(xù)舉杯 ，不知節(jié)制 ；有的則安然入睡。（2）共濟失調(diào)期：此時酒精含量達(dá)10002999mg/L。（3）昏迷期（抑制期，常有呼吸、循環(huán)衰竭）：血酒精含量達(dá)3000mg/L以上。,13,急性酒精中毒臨床問題與對策,單純性（無并發(fā)癥）中毒高度興奮類雙硫醒反應(yīng)昏迷窒息合并上消化道出血合并其它中毒合并外傷甲醇中毒酒依賴戒斷綜合癥,14,單純性（無并發(fā)癥）中毒,治療原則：1、將未吸收的酒精排出體外；2、幫助吸收的酒精代謝并排出；3、俯臥位通氣，預(yù)防嘔吐窒息； 4、對癥治療。,15,是否給予洗胃？建議有以下情況之一者洗胃：,飲酒量大，酒醉后無嘔吐，評估病情可能惡化的昏迷者；同時存在或高度懷疑其他藥物或毒物中毒；已留置胃管特別是昏迷伴休克患者。 洗胃液一般用氯化鈉液或涼開水，每次入量不超200ml，總量多不超過20004000l，胃內(nèi)容物吸出干凈，無酒味即可，洗胃時注意氣道保護(hù)，防止嘔吐誤吸。,16,促酒精代謝藥物,美他多辛（吡多醇吡咯烷酮羧酸鹽） 改善飲酒導(dǎo)致的肝功能損害及改善因酒精中毒而引起的心理行為異常，可以試用于中、重度中毒特別伴有攻擊行為、情緒異常的患者。,17,1、是乙醛脫氫酶激活劑，并能拮抗急、慢性酒精中毒引起的乙醇脫氫酶（ADH） 活性下降；2、加速乙醇及其代謝產(chǎn)物乙醛和酮體經(jīng)尿液排泄，屬于促酒精代謝藥。3、能對抗急性乙醇中毒引起的ATP下降和細(xì)胞內(nèi)還原型谷胱甘肽（GSH）水平降低，維持體內(nèi)抗氧化系統(tǒng)的平衡，起到拮抗急慢性酒精中毒引起的氧化應(yīng)激反應(yīng)的作用。,美他多辛藥理作用,18,促酒精代謝藥物,適當(dāng)補葡萄糖液及平衡液補充維生素1、6、有利于酒精氧化代謝。,19,納絡(luò)酮阿片受體拮抗劑，主要減輕呼吸抑制，促進(jìn)意識恢復(fù)，副作用較少，高血壓、心功不全慎用。,2、促醒藥物,20,藥理作用,納洛酮能特異性拮抗內(nèi)源性嗎啡樣物質(zhì)介導(dǎo)的各種效應(yīng)，國外有研究質(zhì)疑其在急性酒精中毒的療效，但共識委員會專家認(rèn)為，納洛酮能解除酒精中毒的中樞抑制，縮短昏迷時間，療效不同可能與種族差異、用量有關(guān)。建議中度中毒慎用納洛酮；重度中毒時則首劑用0.81.2mg加生理鹽水20l，靜脈推注，用藥后30min神志未恢復(fù)可重復(fù)1次，或2mg加入5葡萄糖或生理鹽水500l內(nèi)，以0.4mgh速度靜脈滴注或微量泵注入，直至神志清醒為止。在呼吸、循環(huán)功能改善時及時清除毒物才是治本的關(guān)鍵措施。,21,高度興奮,有研究此期酒精中毒病人中樞GABA嚴(yán)重不足，內(nèi)源性腦啡肽異常增加，導(dǎo)致病人椎體外系功能亢進(jìn)、精神亢奮、甚至出現(xiàn)幻覺、行為異常、暴力、傷人或自傷。治療：請正常人幫助約束患者下，靜脈注射地西泮10mg，無效每次補充5mg,直至控制病情。注意：鎮(zhèn)靜后必須及時清除毒物，側(cè)俯臥位或俯臥位通氣，防止病人嘔吐窒息，嚴(yán)密觀察病情，一旦出現(xiàn)呼吸抑制立即靜脈注射納洛酮0.8mg。,22,23,24,類雙硫醒反應(yīng),又稱戒酒硫樣反應(yīng)。機理：某些藥物（如頭孢菌素類）抑制了乙醇脫氫酶的活性，從而引起的酒精在體內(nèi)淤積而引起的酒精中毒癥狀和兒茶酚胺反應(yīng)。如出現(xiàn)面部潮紅、腹痛、惡心、嘔吐、頭痛、頭暈、嗜睡、胸悶、心悸、視覺模糊等反應(yīng)，甚至出現(xiàn)血壓下降、呼吸困難、意識模糊、休克等嚴(yán)重癥狀。其癥狀輕重與飲酒量成正比。治療：給予大量vc，使用抗組織胺類藥物，如苯海拉明，非那根，并采用氧氣吸入，輸液抗休克，糾正水，電解質(zhì)紊亂，及時清除酒精。,25,昏迷,酒醉后單純淺昏迷，飲酒量不多，可以按單純性（無并發(fā)癥）中毒治療?；杳园楹粑?、循環(huán)衰竭，立即注射納洛酮0.81.2mg，按重度酒精中毒治療。昏迷伴呼吸、循環(huán)衰竭，立即注射納洛酮按重度酒精中毒治療無效，應(yīng)該及時檢查瞳孔和病理神經(jīng)反射，行頭顱CT,高度警惕合并腦血管病。,26,窒息,酒醉窒息是猝死的最常見原因，通常發(fā)生在仰臥位嘔吐時，無自救能力。臨床表現(xiàn)：極度呼吸困難或呼吸停止，短時間內(nèi)還有脈搏、血壓，伴昏迷、紫紺。救治：立即俯臥位、頭低臀高位、拍背、清除胃內(nèi)容物。,27,28,合并上消化道出血,多數(shù)年輕人是因為酒精對胃粘膜的損害導(dǎo)致急性胃粘膜病變出血；有少數(shù)酒醉后激烈的嘔吐導(dǎo)致胃粘膜撕裂，甚至脫垂出血；使用質(zhì)子泵抑制劑治療。有肝硬化病史、門靜脈高壓患者，加用促凝血藥：止血敏、血凝酶、氨甲環(huán)酸，凝血障礙，給予輸血漿、凝血活酶，生長抑素。有條件可以選擇胃鏡下靜脈封堵或血管內(nèi)介入門靜脈分流術(shù)。,29,合并其它中毒,常見合并有機磷農(nóng)藥，百草枯，新型毒品（甲基麻黃素、苯丙胺、大麻），安眠藥中毒。原則上按照合并中毒對生命影響最大的毒物中毒處理，及時清除毒物，防治并發(fā)癥。,30,合并外傷,酒醉合并開放傷，必須先給予止血、包扎。酒醉車禍或鈍器傷、胸腹傷，應(yīng)行胸腹超聲、放射檢查，警惕內(nèi)臟臟器破裂。酒醉合并頭顱外傷，必須行頭顱CT排外顱內(nèi)出血再行醒酒治療，如果治療觀察病人意識障礙加重，瞳孔大小不等，應(yīng)及時行頭顱CT復(fù)查。,31,甲醇中毒,線索：容易酒醉伴頭痛，甚至昏迷； 視力急劇下降，甚至失明； 呼吸困難，呼吸深大快，有爛蘋果氣味。檢查：眼底視乳頭、網(wǎng)膜病變 血氣：代謝性酸中毒 血液甲醇15.6mmol/L 甲酸 4.34mmol/L,32,甲醇中毒,治療：1碳酸氫鈉洗胃，嚴(yán)重者作血液透析或腹膜透析，以清除體內(nèi)甲醇。4碳酸氫鈉250ml靜脈滴注糾正酸中毒，20甘露醇250ml加地塞米松5-10mg靜脈滴注防治腦水腫,地巴唑10mg、煙酸10mg及維生素B1、B12等血管擴張劑、神經(jīng)營養(yǎng)藥每日3次口服治療；,33,酒依賴戒斷綜合癥,定義： 酒精戒斷綜合征(AWS)為酒精依賴者在其末次飲酒后624小時內(nèi)產(chǎn)生的一系列典型的癥候群。如焦慮,顫抖,心動過速,厭食,惡心,反射亢進(jìn),失眠,惡夢,出汗,高熱,定向力障礙,嘔吐,癲癇發(fā)作,譫妄等。,34,分類,第一類為自主性的活動過多,此癥狀在末次飲酒后的數(shù)小時內(nèi)表現(xiàn)出來(通常高峰期在2448小時以內(nèi)),其中以顫抖,出汗,惡心,嘔吐,焦慮最為常見。第二類在第一類的基礎(chǔ)上出現(xiàn)神經(jīng)興奮癥狀,主要是癲癇發(fā)作,一般在戒酒后1248小時內(nèi)出現(xiàn)。,35,分類,第三類在第一類的基礎(chǔ)上出現(xiàn)譫妄,此癥狀僅在極少數(shù)患者中發(fā)生,主要表現(xiàn)為視、聽幻覺,思維混亂,定向力障礙,意識模糊,注意力不集中等,如果不及時治療,患者將死于呼吸及循環(huán)衰竭。死亡率8%。,36,AWS的流行及其嚴(yán)重性,美國人口調(diào)查表明:具有酒精濫用史或產(chǎn)生酒精依賴性者占14%,而且這部分人有一半伴有酒精戒斷癥狀。最近澳大利亞的一項具有代表性研究還表明:2046例患者來自一所綜合性醫(yī)院,其中8%具有酒精戒斷癥狀,而且此類患者的8%(占總患者的0.65%)在其住院期間出現(xiàn)癲癇發(fā)作或幻覺。,37,病理生理學(xué),-氨基丁酸(GABA)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)主要的抑制性遞質(zhì),而且在酒精應(yīng)用者中GABA受體水平下調(diào),戒酒后下調(diào)的GABA受體會誘發(fā)許多AWS癥狀。谷氨酸為中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)主要的興奮性神經(jīng)遞質(zhì),長期酒精中毒使N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)型谷氨酸受體的離子通道作用受到抑制,戒酒后會使NMDA受體出現(xiàn)反跳現(xiàn)象,產(chǎn)生AWS的癥狀和體征。,38,病理生理學(xué),其它機理還包括:使多巴胺能神經(jīng)遞質(zhì)增多,從而引起幻覺。使去甲腎上腺素能神經(jīng)遞質(zhì)增多,引起交感神經(jīng)活動亢進(jìn),以及激活下丘腦-垂體-腎上腺軸,從而使氫化考的松分泌增多。,39,病理生理學(xué),由于長期酗酒引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重中毒，病程長者可出現(xiàn)腦萎縮。有人曾報道12例慢性酒精中毒患者，具中11例CT檢查發(fā)現(xiàn)腦萎縮，可見其發(fā)生率之高。 另外，慢性酒精中毒時血腦屏障通透性增加，酒精本身及軀體代謝產(chǎn)生的有毒物從均可進(jìn)入腦內(nèi)，損害腦細(xì)胞，從而導(dǎo)致智能障礙，重者可出現(xiàn)人格改變。,40,AWS的分期戒斷小發(fā)作戒斷大發(fā)作戒斷性癲癇發(fā)作嚴(yán)重戒斷癥狀（極度譫妄）,特點在最后一次飲酒624h(如上一夜)出現(xiàn)以震顫、焦慮、惡心、嘔吐、失眠、體溫升高為主要特點，患者仍有較高的酒精血藥濃度，老年患者心、肺方面的合并癥可能妨礙對AWS的識別。在最后一次飲酒1072h出現(xiàn)癥狀，第二天為高峰期，主要癥狀和體征：包括幻視、幻聽、震顫、嘔吐、出汗、睡眠障礙、高血壓。在最后一次飲酒648h出現(xiàn)癲癇，大約有30%40%患者會從戒斷性癲癇進(jìn)展到極度譫妄狀態(tài)，癲癇會發(fā)生在AWS的任何一個階段，同時存在的其它疾病將會加重AWS的癥狀。在最后一次飲酒的310d出現(xiàn)，臨床表現(xiàn)：興奮、時間和空間的定位錯亂、幻覺、發(fā)熱、心律失常、高血壓、注意力不集中和思維不連貫。,41,AWS的處理原則,記錄最后一次飲酒的日期、時間以及數(shù)量，以前出現(xiàn)的戒斷病史，戒斷性癲癇發(fā)作史或治療方案，及目前合并的將會增加AWS病死率的相關(guān)病史，如術(shù)后康復(fù)、胰腺炎、慢性阻塞性肺氣腫、糖尿病、感染等。,42,AWS的處理原則,給予鎮(zhèn)靜治療，鎮(zhèn)靜的目的是能夠安全誘導(dǎo)并能維持安靜睡眠的狀態(tài);患者在入院24 h內(nèi)不允許下床走動，應(yīng)用苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥減輕癥狀和體征，預(yù)防并發(fā)癥，所有的苯二氮卓類藥物都具有等效性，選擇其中一種并根據(jù)患者鎮(zhèn)靜水平調(diào)整其劑量以及用藥的間隔，在使用大劑量的鎮(zhèn)靜藥物時，患者可能需要在重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)進(jìn)行氣道保護(hù)的治療。,43,輕度戒斷癥狀,中度戒斷癥狀,重度戒斷癥狀,進(jìn)行非藥物支持治療，每2h評一次，當(dāng)出現(xiàn)合并癥時開始加強治療,艾司唑侖片 2mg,26h1次,地西泮片5mg10mg,26h1次,地西泮針10mg,靜脈注射并維持靜脈泵入達(dá)鎮(zhèn)靜狀態(tài),開始地西泮針10mg靜注，可以重復(fù)注射鎮(zhèn)靜后靜脈持續(xù)泵入，維持鎮(zhèn)靜狀態(tài),地西泮效果不好改用咪達(dá)唑侖15mg/h,可以逐漸增加劑量，最大劑量2025mg/h,如果仍無效，則轉(zhuǎn)用異丙酚33ug/kg/min,選擇其中一種,44,其它嚴(yán)重并發(fā)癥,Wernickes腦病（譫妄和癲癇）水和電解質(zhì)紊亂肝炎、胰腺炎、肺炎嚴(yán)重的精神障礙性疾病呼吸及循環(huán)衰竭,45,Wernicke腦病(韋尼克腦病),是由多種原因引起的維生素B1缺乏所致的腦病。 臨床特點為，病人有影響維生素B1減少的病史。眼肌麻痹，以外展運動障礙多見，其次為垂直運動障礙和同向凝視障礙。明顯的軀干性共濟失調(diào)和眼震。有注意力和記憶力障礙和時間、空間障礙，多伴有虛構(gòu)，意識障礙多表現(xiàn)為嗜睡或昏迷