膿毒性休克護(hù)理查房PPT課件

膿毒性休克護(hù)理查房,田雨欣,1,查房?jī)?nèi)容,1）病史介紹疾病相關(guān)知識(shí)介紹2）護(hù)理診斷措施3）病史演變過程4）護(hù)理措施與評(píng)價(jià),2,病人基本情況介紹,入院情況：患兒 李炳燚 男，4歲。主因：發(fā)熱3天，精神差1天于2015-09-26 11:15入院?，F(xiàn)病史：患兒緣于入院前3天無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，熱型不規(guī)則，體溫最高達(dá)40，熱峰2-3次/日，無寒戰(zhàn)及抽搐，無易驚及肢體抖動(dòng)，無咳喘及呼吸困難，院外給予灌腸治療3天（具體不詳），效果差；近1天來患兒精神、進(jìn)食水差，多睡，無意識(shí)障礙及昏迷，嘔吐4次，為胃內(nèi)容物，量中等，無鮮血及咖啡樣物質(zhì)，無腹脹、腹瀉及便血等。既往史：體健，否認(rèn)傳染病人接觸史及家族遺傳性疾病史，否認(rèn)特殊藥物及毒物接觸史。,3,入院一般情況評(píng)估患兒，男，4歲，漢族，河北黃驊市人。醫(yī)療擔(dān)負(fù)形式：自費(fèi)病史陳述：父母，信息可靠。身體評(píng)估：T 37.7 BP70/40mmHg P170次/分 R 60次/分，神志清楚，精神反應(yīng)差，呼吸促，約60次/分。面色灰白，周身無皮疹及出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)未及明顯腫大?？诖缴n白，吸氣三凹征陽性，咽部充血，未見皰疹。兩肺呼吸音粗，心率170次/分，腹軟，肝脾不大，四肢活動(dòng)可，雙側(cè)巴氏征陰性。毛細(xì)血管再充盈時(shí)間5秒，脈搏細(xì)弱，肢端濕冷（至雙側(cè)踝關(guān)節(jié)10cm）。,4,輔助檢查,血常規(guī)示血紅蛋白濃度:124g/L、中性粒細(xì)胞百分比:90.4%、血小板:435109/L、紅細(xì)胞數(shù)目:4.711012/L、白細(xì)胞數(shù)目:36.83109/L。CRP 91ug/mlPCT 14ng/ml尿常規(guī)示酮體3+、蛋白質(zhì)2+。腹部彩超未見明顯異常。微量血糖7.4mmol/L血?dú)夥治觯菏Ｓ鄩A:-18mmol /L、碳酸氫根離子:9.2mmol /L、二氧化碳分壓:20.5mmHg、酸堿度:7.259、血紅蛋白氧飽和度:99%、總二氧化碳:10.0mmol/L。心電圖示竇性心動(dòng)過速。,5,入院初步診斷：1.膿毒癥 2.膿毒性休克 3.代謝性酸中毒,6,診療經(jīng)過,入院后立即抱入搶救室，迅速建立兩條液路，一路給予生理鹽水?dāng)U容（20ml/kg次 10-20min推注，連續(xù)3次） 、多巴胺5ug/kgmin靜點(diǎn)（改善微循環(huán) ），一路給予鹽酸去甲萬古霉素聯(lián)合頭孢曲松（羅氏芬）抗感染，甲潑尼龍琥珀酸鈉抗炎及靜點(diǎn)磷酸肌酸鈉，奧美拉唑，電解質(zhì)液。禁食水，心電血氧監(jiān)測(cè)及血壓監(jiān)測(cè)，重癥監(jiān)護(hù)。抽血檢驗(yàn)。40分鐘患兒經(jīng)擴(kuò)容后循環(huán)有改善，患兒體溫37.3、血壓90/60mmHg、心率150次/分、呼吸48次/分，精神及面色稍好轉(zhuǎn)、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間3秒、末梢轉(zhuǎn)暖。于12:45化驗(yàn)室回報(bào)代謝性酸中毒（失代償期），給予5%碳酸氫鈉靜點(diǎn)，繼續(xù)給予輸液治療，患兒測(cè)得血壓100/70mmHg將多巴胺調(diào)為3ug/kgmin。患兒神志清楚，精神差，多汗，無力，面色發(fā)黃，患兒復(fù)查血?dú)獯x性酸中毒已糾正。,7,入院48小時(shí)：患兒體溫正常，心率在100-140次分之間，呼吸在28-36次/分之間，BP100/60mmHg，鼻導(dǎo)管吸氧下，血氧飽和度在95%以上，無嗜睡及煩躁不安。大便未排，尿量不少，神志清楚，精神好轉(zhuǎn)，面色、口唇紅潤(rùn)，吸氣三凹征陰性，脈搏有力，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間3s。目前多巴胺泵速2ug/kg.min，繼續(xù)昨日治療。于22:00呼吸心率平穩(wěn)，血壓正常，末梢循環(huán)好，遵醫(yī)囑停多巴胺組。,8,輔助檢查復(fù)查,血常規(guī)示血紅蛋白濃度:118g/L、中性粒細(xì)胞百分比:65.5%、血小板:365109/L、紅細(xì)胞數(shù)目:4.561012/L、白細(xì)胞數(shù)目:11.08109/LCRP77ug/mlPCT3.7ng/ml胸片示兩肺紋理增多、左下肺可見斑片狀影血培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)陰性提示炎癥指標(biāo)較前均有所下降,9,知識(shí)回顧,定義：休克是指各種原因（如大出血?jiǎng)?chuàng)傷燒傷感染過敏心泵衰竭）引起的血液循環(huán)障礙，微循環(huán)動(dòng)脈血灌流量急劇減少，從而導(dǎo)致各重要器官功能代謝紊亂的復(fù)雜的全身性病理過程,10,二、休克的原因和分類,按病因分類失血性休克創(chuàng)傷性休克 燒傷性休克 感染性休克 心源性休克 過敏性休克 神經(jīng)源性休克,11,定義,膿毒癥是指感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征。膿毒癥出現(xiàn)循環(huán)功能障礙稱膿毒性休克。,12,臨床表現(xiàn),膿毒性休克代償期（早期）臨床表現(xiàn)符合下列6項(xiàng)中的3項(xiàng)：(1)意識(shí)改變、煩躁不安或萎靡、表情淡漠、意識(shí)模糊，甚至昏迷，驚厥（多見于失代償期）(2)皮膚改變，面色蒼白發(fā)灰，紫紺，皮膚花紋，四肢涼(3)心率脈搏，外周動(dòng)脈搏動(dòng)細(xì)弱，心率脈搏增快,13,(4)CRT3s（需除外環(huán)境溫度影響）(5)尿量1ml/(kg.h)(6)代謝性酸中毒（除外其他缺血缺氧及代謝性因素）,14,需要快速做心肺功能評(píng)價(jià)及心肺功能支持的指征,呼吸次數(shù) 60次/分心率 兒童 5歲 80或 180次/分 兒童5歲 160次/分 用力呼吸（吸氣肋胸凹陷.鼻翼扇動(dòng).哼聲） 青紫或血紅蛋白飽和度低 清醒程度的改變（異常的激惹或嗜睡或?qū)议L(zhǎng)無反應(yīng)） 驚厥 發(fā)熱伴瘀點(diǎn) 創(chuàng)傷 燒傷面積 體表面積的10%.,15,皮膚的顏色和溫度,在一個(gè)溫暖的環(huán)境中，孩子的整個(gè)軀體和四肢的皮膚顏色和溫度應(yīng)當(dāng)是一致的。如果孩子發(fā)生低氧血癥或者灌注不良，軀干和四肢的皮膚就會(huì)出現(xiàn)花紋狀，手足皮膚可能變成蒼白、暗黑和冰涼。低氧血癥的孩子可能出現(xiàn)中央性青紫。在評(píng)價(jià)孩子的皮膚顏色和溫度時(shí)一定要考慮到周圍環(huán)境和溫度。,16,皮膚,皮膚灌注降低可能是休克早期的體征。當(dāng)心輸出量減少時(shí)，末梢（手指、足趾）的皮膚開始變涼。并相近心端擴(kuò)展，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間（CRT）緩慢（延遲超過2秒鐘）可因休克、發(fā)熱或寒冷環(huán)境所引起。皮膚花紋、蒼白、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)和周圍性青紫常提示皮膚灌注不良。但手足發(fā)紺在新生兒可能是正常的或者見于紅細(xì)胞增多癥等。,17,心率,正常兒童的心率 年齡 清醒時(shí)的心率 平均值 睡眠時(shí)心率出生-3月 85-205 140 80-1603月-2歲 100-190 130 75-1602歲-10歲 60-140 80 60-9010歲 60-100 75 50-90新生兒、嬰兒和兒童的心輸出量受心率的影響，較受每搏輸出量的影響較大。,18,血壓,兒童的正常血壓年齡 收縮壓 舒張壓出生（12h、3公斤） 50-70 25-45新生兒（96h） 60-90 20-60嬰兒（6月） 87-105 53-66嬰兒（2歲） 95-105 53-66學(xué)齡兒（7歲） 97-112 57-71,19,脈搏的評(píng)價(jià),在健康的嬰兒和兒童能很容易的觸及到頸、腋、肱、橈、股、足背、脛后動(dòng)脈的搏動(dòng)。中央和周圍脈搏容量的差異可以是周圍環(huán)境寒冷引起的血管收縮所致，也可能是心輸出量減少的早期體現(xiàn)。脈搏的容量是與脈壓有關(guān)的，當(dāng)心輸出量減少，脈壓變小，使得脈搏纖細(xì)以至于觸及不到。中央脈搏消失是心跳停止的體征，應(yīng)做心臟驟停的搶救。,20,大腦,大腦低灌注的臨床體征取決于大腦缺血的嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間。缺血損害突然發(fā)生時(shí)，在神志喪失之前神經(jīng)系統(tǒng)的體征不多。當(dāng)缺血損害逐漸發(fā)生時(shí)，神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)則是隱匿的，神志改變伴有意識(shí)模糊，激惹和嗜睡，躁動(dòng)和嗜睡交替發(fā)生。低灌注程度越嚴(yán)重，神志變化程度越大。深反射可能被抑制，瞳孔可能是小的。兒童神志障礙度可以是：1.清醒2.對(duì)聲音反應(yīng)3.對(duì)疼痛反應(yīng)4.對(duì)疼痛無反應(yīng)。,21,腎臟,尿排出量與腎小球?yàn)V過率和腎血流量成正比。雖然尿排出量是腎可能最好的反應(yīng)，但是在最初評(píng)價(jià)腎的灌注時(shí)不很有用。因?yàn)榧议L(zhǎng)往往很難估計(jì)當(dāng)時(shí)的尿量。,22,休克早期 多數(shù)患者表現(xiàn)交感神經(jīng)興奮狀態(tài)：患者神志尚清、但煩躁、焦慮、神情緊張，面色和皮膚蒼白，口唇和甲床輕度紫癜，手足濕冷，心率增快，呼吸深而快，血壓尚正常或偏低、脈壓小。但也有部分感染性休克患者表現(xiàn)為神志清楚、面色潮紅、手足濕暖、 脈搏慢而有力等，即“暖休克”，可有惡心、嘔吐、尿量正?；驕p少等。 休克期 患者煩躁、意識(shí)不清、反應(yīng)遲鈍：呼吸淺速，脈搏細(xì)速，心音低鈍，按壓稍重即消失，皮膚和黏膜發(fā)紺，四肢濕冷，表淺靜脈萎陷，血壓下降，原有高血壓者，血壓較基礎(chǔ)水平降低20%30%，壓力小尿量少于30ml/h病人可出現(xiàn)代謝性酸中毒的癥狀。 休克晚期 可出現(xiàn)DIC和重要臟器功能衰竭等，表現(xiàn)為不同程度的意識(shí)障礙:皮膚、黏膜發(fā)紺加重或有花紋、四肢厥冷、脈搏微弱，甚至摸不清，呼吸微弱或者不規(guī)則，血壓進(jìn)行性下降，甚至測(cè)不出，尿量進(jìn)行性減少，甚至無尿，有出血癥狀，如皮膚黏膜出血點(diǎn)等DIC表現(xiàn)。此期病人常因繼發(fā)多器官功能衰竭而死亡。,23,觀察要點(diǎn),密切觀察病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征1）監(jiān)測(cè)脈搏、血壓、呼吸和體溫：脈搏快而弱，血壓不穩(wěn)定，脈壓差小為休克早期。若血壓下降，脈搏細(xì)弱等表現(xiàn)，根據(jù)病情每10-20分鐘測(cè)1次脈搏和血壓，若體溫低于正常給予保暖，高熱者降溫。2)意識(shí)改變：意識(shí)和表情反應(yīng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)血液灌注量，若原來煩躁患兒突然嗜睡，或已經(jīng)清醒的患兒又突然沉悶，表示病情惡化；反之表示病情好轉(zhuǎn)。3）皮膚色澤及肢端溫度：面色蒼白、甲床青紫、肢端發(fā)涼、出冷汗，都是微循環(huán)障礙，休克嚴(yán)重表現(xiàn)。若全身皮膚出現(xiàn)花紋、瘀斑則提示彌漫性血管內(nèi)凝血。4）詳細(xì)記錄尿量：尿量是作為休克及擴(kuò)容治療的重要依據(jù)。,24,護(hù)理計(jì)劃措施,氣體交換受損-與微循環(huán)障礙、感染性休克所致肺損傷有關(guān)目標(biāo)：病人微循環(huán)改善，呼吸道通暢，呼吸平穩(wěn)，血?dú)夥治鼋Y(jié)果維持正常范圍措施：1.嚴(yán)重觀察病人生命體征變化，妥善固定氣管插管，保持呼吸道通暢，及時(shí)吸痰2.做好機(jī)械通氣的護(hù)理3.定時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)庾兓?，調(diào)整呼吸機(jī)相關(guān)參數(shù)4.病人休克糾正后，床頭抬高305.遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素，以改善肺部感染情況,25,組織灌注不足外周阻力下降有效循環(huán)血量減少有關(guān)目標(biāo)：病人體液維持平衡，生命體征穩(wěn)定，尿量正常措施：1.迅速補(bǔ)充血容量，維持體液平衡。經(jīng)中心靜脈置管處快速補(bǔ)液，同時(shí)監(jiān)測(cè)CVP變化2.密切觀察神志、生命體征、面色、肢端皮膚顏色、溫度及尿量變化3.合理調(diào)整補(bǔ)液速度，準(zhǔn)確記錄每小時(shí)尿量，評(píng)估組織灌注及腎功能情況4.動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)尿量及尿比重5.患者末梢循環(huán)差，血壓低，注意保暖6.注意使用血管活性藥的注意事項(xiàng),26,體溫過高-與毒素吸收及感染有關(guān)目標(biāo)：體溫維持在正常范圍措施：1.監(jiān)測(cè)體溫每4小時(shí)一次，并觀察呼吸脈搏和血壓的變化；觀察有無伴隨癥狀的出現(xiàn)2.高熱時(shí)給予物理降溫，必要時(shí)遵醫(yī)囑藥物降溫3.注意保持病室的溫度和濕度，及時(shí)更換汗液浸濕的衣被，保持床單位的清潔干燥，做好皮膚護(hù)理4.遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素,27,水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂與感染、休克有關(guān)目標(biāo)：生化指標(biāo)正常措施：1.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率變化，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)2.Q12h監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)及血?dú)庾兓?.按醫(yī)囑補(bǔ)充氯化鉀，維持酸堿平衡4.觀察呼吸頻率節(jié)律的變化，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)的出入量,28,有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)-與患兒臥床有關(guān)目標(biāo)：皮膚完整無壓瘡措施：1.定時(shí)給予患兒翻身，避免皮膚長(zhǎng)期受壓，定時(shí)檢查受壓處皮膚情況。2.保持床單位及患兒皮膚清潔，當(dāng)有汗液等浸濕時(shí)，及時(shí)更換衣物。3.大便后及時(shí)清洗臀部，避免長(zhǎng)期受刺激，表示臀部清潔干燥,29,休克護(hù)理常規(guī),（1）執(zhí)行兒內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)（2）嚴(yán)密觀察患兒的意識(shí)和生命體征，定時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓，觀察患兒皮膚濕度，顏色，有無呼吸困難及發(fā)紺情況等，并詳細(xì)記錄。（3）去枕平臥，注意保暖，保持環(huán)境安靜，避免不必要的刺激及搬動(dòng)。（4）給予高流量吸氧，保持呼吸道通暢（5）迅速建立靜脈通路，防止藥物或補(bǔ)充血容量。給予升壓藥時(shí)注意其濃度和液速，防止藥物外溢而造成組織壞死。（6）嚴(yán)格記錄出入量，觀察并記錄尿量。（7）做好家屬的解釋工作和安慰工作，消除緊張心理。,30,出