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文檔簡介

血液凈化治療在內(nèi)科領(lǐng)域中的應(yīng)用,1,血液凈化的地位?血液凈化的重要性!第三療法,2,血液凈化有關(guān)概念血液凈化是把患者血液引出體外并通過一種凈化裝置,除去其中某些致病物質(zhì),凈化血液,達(dá)到治療疾病的目的,這個(gè)過程即為血液凈化。,3,血液凈化方法 血液透析(HD) 血液灌流(HP) 連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT) 連續(xù)性血液凈化治療(CBP) 血漿置換(PE) 免疫吸附(IA),4,血液凈化的目的 清除血液中的有害物質(zhì),主要清除方式有:彌散、對流及吸附,不同的凈化模式清除原理不同:HD彌散CRRT對流及部分吸附HP 、IA吸附 不同物質(zhì)被清除的方式也不同,小分子物質(zhì)彌散效果好,中大分子物質(zhì)則以對流及吸附效果好。 根據(jù)不同的臨床需要,甚至在病情的不同階段,選擇恰當(dāng)?shù)闹委熌J健?5,血液凈化方式 血液透析(HD) 血液灌流(HP) 連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT) (連續(xù)性血液凈化治療(CBP) 血漿置換(PE) 免疫吸附(IA),6,血液透析(HD),原理: 利用彌散清除溶質(zhì) 利用超濾清除水分 能夠糾正電解質(zhì)以及酸堿平衡的紊亂,7,血液透析Hemodialysis,Blood,Dialysate,Diffusion,SMW-S,MMW-S,PB-S,小分子物質(zhì)離子, NH4 BUN, Cr,溶質(zhì)依濃度梯度通過半透膜向透析液彌散,8,血液透析療法的適應(yīng)癥急性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭藥物以及毒物的中毒,9,急性腎衰竭是指由于各種病因引起腎小球?yàn)V過功能在數(shù)日至數(shù)周內(nèi)急劇進(jìn)行性下降,血肌酐值平均每日增加4488mol/L(0.51.0mg/dl)以上,并引起水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)及急性尿毒癥癥狀。急性腎衰竭是一個(gè)綜合征,包括腎前性、腎后性和腎實(shí)質(zhì)性急性腎衰竭。而以往狹義的急性腎衰竭,即指急性腎小管壞死。,10,急性腎功能衰竭 目前認(rèn)為一旦ARF診斷成立,尿量在短期內(nèi)不能迅速增多,又無禁忌時(shí)即應(yīng)開始“早期預(yù)防性的和充分性”的透析治療,特別是高分解代謝型ARF,以期降低病死率。早期預(yù)防性透析指在并發(fā)癥出現(xiàn)之前即進(jìn)行透析治療。,11,急性腎功能衰竭透析指征急性肺水腫; 高鉀血癥(血清鉀6.5mmol/L或心電圖提示高鉀);高分解代謝型,即每日尿素氮上升14.3mmol/L(40mg/dl)、肌酐上升177mol/L(2mg/dl)、鉀上 升1-2mmol/L、血清HCO-3 下降2mmol/L;如為非高分解代謝型,但有少尿或無尿2天以上、血肌酐442mol/L(約5mg/dl)、肌酐清除率710ml/min、血尿素氮21.4mmol/L(60mg/dl)、CO2結(jié)合率13 mmol/L;有尿毒癥癥狀,如惡心、嘔吐、意識障礙等;誤型輸血者,游離血紅蛋白800 mg/l。,12,慢性腎功能衰竭是各種病因引起腎臟損害和進(jìn)行性惡化的結(jié)果,導(dǎo)致臨床上出現(xiàn)水、電解質(zhì)以及酸堿平衡紊亂、尿毒癥癥狀等癥候群,13,慢性腎功能衰竭尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)肌酐清除率10-15ml/min左右,14,慢性腎功能衰竭透析指征血尿素氮28.6mmol/L(80mg/dl);血肌酐707.2mol/L(8mg/dl);高鉀血癥;有代謝性酸中毒;有尿毒癥癥狀;有水鈉潴留(浮腫、高血壓、左心衰竭等癥狀);并發(fā)貧血、心包炎、高血壓、消化道出血等。,15,藥物以及毒物的中毒 水溶性藥物或毒物中毒,如甲醇,水楊酸等,血液透析效果好。,16,血液透析療法的相對禁忌癥 休克或低血壓(高壓低于80mmHg)者; 大手術(shù)后3天內(nèi)或有嚴(yán)重出血者; 嚴(yán)重貧血; 嚴(yán)重心律失常、心肌功能不全或冠心??; 嚴(yán)重高血壓; 嚴(yán)重感染; 晚期腫瘤; 極度衰竭、臨?;颊?;高齡患者。,17,血液凈化方式 血液透析(HD) 血液灌流(HP) 連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT) (連續(xù)性血液凈化治療(CBP) 血漿置換(PE) 免疫吸附(IA),18,血液灌流(hemoperfusion,HP) 是將患者的血液引出體外,通過灌流器中吸附劑的吸附作用清除外源性和內(nèi)源性毒物、藥物以及代謝廢產(chǎn)物,從而達(dá)到凈化血液的目的。但是不能夠清除體內(nèi)多余的水份,不能夠糾正電解質(zhì)以及酸堿平衡紊亂。目前主要用于藥物以及毒物中毒、聯(lián)合血液透析治療尿毒癥并發(fā)癥、肝性腦病、某些感染性疾病的內(nèi)毒素吸附等。,19,原理活性炭:吸附速度快、吸附容量高,但吸附選擇性低、機(jī)械強(qiáng)度差?;钚蕴颗c血液接觸會引起血液有形成份的破壞,有碳微粒的脫落引起微血管栓塞的危險(xiǎn)。通過包裹技術(shù)解決了這一難題,材料為白蛋白火棉膠。樹脂:合成樹脂是一類具有網(wǎng)狀立體結(jié)構(gòu)的高分子聚合物,分為離子交換樹脂和吸附樹脂。常用的為吸附樹脂,而很少用離子交換樹脂,因?yàn)楹笳呷菀孜綐O性大、溶于水的物質(zhì),對電解質(zhì)的平衡有一定的影響。,20,HP可清除與蛋白質(zhì)或脂類相結(jié)合而為一般血液透析所不能清除的物質(zhì),活性炭與大孔樹脂的吸附譜包括:1、安眠藥:如巴比妥類、格魯米特、甲喹酮、地西泮、 甲丙氨酯和水和氯醛等;2、解熱鎮(zhèn)痛藥:如水楊酸類和對乙酰氨基酚等;3、三環(huán)類抗抑郁劑:如丙咪嗪和阿米替林等;4、洋地黃、某些抗癌藥和異煙脛等;5、有機(jī)磷和有機(jī)氯等;6、毒蕈類;7、尿毒癥毒素和可能導(dǎo)致肝性腦病的代謝毒物等。,21,血液灌流的臨床應(yīng)用安眠藥中毒有機(jī)磷中毒洋地黃中毒甲亢危象 ,22,血液灌流的指征:1、血漿藥物濃度已達(dá)致死濃度;2、藥物或毒物有繼續(xù)再吸收的可能;3、嚴(yán)重中毒導(dǎo)致低換氣、低體溫、低血壓,盡管經(jīng) 積極搶救,病情仍繼續(xù)惡化,或內(nèi)科治療無效者;4、長時(shí)間昏迷伴有肺炎或已有嚴(yán)重的慢性肺部疾患 者;5、有肝臟、心臟、腎臟功能不全致排泄藥物能力降 低者;,23,血液灌流的療效評價(jià)藥物或毒物的清除率臨床效果注意:灌流只清除毒物本身,不能糾正毒物引起 的病理生理改變,與解毒藥物的作用機(jī) 制完全不同。 內(nèi)科保守治療至關(guān)重要,24,血液灌流的處方 1、建立血管通路;2、抗凝;3、血流量:100150ml/min 4、治療時(shí)間: 取決于所用吸附材料的吸附能力和飽和速度?;钚蕴?3 小時(shí)接近飽和,若有必要可在2小時(shí)后更換灌流器,但一 次最好不超過6小時(shí)。對于中毒量較大,而且引起中毒的 藥物或毒物為親脂性(如巴比妥類)的患者,治療后藥物 或毒物會重新從脂肪組織釋放入血,引起中毒癥狀,所以, 間隔24小時(shí)再行HP治療,一般經(jīng)過23次即可。 5、結(jié)束后最好用空氣回血,25,血液凈化方式 血液透析(HD) 血液灌流(HP) 連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT) (連續(xù)性血液凈化治療(CBP) 血漿置換(PE) 免疫吸附(IA),26,連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT) 連續(xù)性血液凈化治療(CBP) 是指所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)的治療方式的總稱。隨著該項(xiàng)技術(shù)的不斷成熟和應(yīng)用范圍的日趨擴(kuò)大,其名稱和方式也在不斷變革,從最早的CRRT(腎臟疾?。┑浆F(xiàn)在的CBP(非腎臟疾?。粡倪B續(xù)24小時(shí)到日間或間斷CRRT,更能切合實(shí)際解決極危重患者的臨床問題。,27,連續(xù)性血液凈化治療(CBP)的特點(diǎn) 1、血流動力學(xué)穩(wěn)定 2、糾正酸堿紊亂3、溶質(zhì)清除率高4、營養(yǎng)支持5、清除炎性介質(zhì),28,臨床應(yīng)用一、在復(fù)雜性ARF中的應(yīng)用ARF伴有心血管功能衰竭 ARF合并腦水腫ARF伴高分解代謝二、CBP在非腎臟疾病中的應(yīng)用 全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS) 急性呼吸窘迫綜合征(ARDS) 多器官功能障礙綜合征(MODS) 擠壓綜合征 急性壞死性胰腺炎 慢性心力衰竭,29,血液凈化方式 血液透析(HD) 血液灌流(HP) 連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT) (連續(xù)性血液凈化治療(CBP) 血漿置換(PE) 免疫吸附(IA),30,血漿置換(PE) 血漿置換是利用體外循環(huán)除去患者血液中的致病因子的一種治療方法。這些致病因子包括:尿毒癥毒素、循環(huán)毒素、自身抗體、免疫復(fù)合物、大量低密度脂蛋白、副蛋白等。,31,原理1、清除致病物質(zhì)2、非特異性的治療作用3、調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)的功能,32,血漿置換(PE)的方法,非選擇性血漿凈化療法 即單膜(純)血漿置換 選擇性血漿凈化療法 雙重血漿置換DFPP,33,非選擇性血漿凈化療法 即單膜(純)血漿置換,是指將病人的血漿和血液細(xì)胞分離出來,棄掉含有致病物質(zhì)的血漿,同時(shí)補(bǔ)充同等置換量的置換液以達(dá)到治療的目的,34,選擇性血漿凈化療法 雙重血漿置換DFPP,是將全血通過一級分離器分離成血漿和血細(xì)胞成份,然后血漿再通過二級濾器分離出較大分子量的致病物質(zhì),二級濾器的膜孔徑比較小,允許大多數(shù)較小分子量的物質(zhì)像白蛋白(6.9萬道爾頓)返還到病人體內(nèi),這種方法所需要的置換液量較少,常用于選擇性清除相對較大分子量的物質(zhì),包括-脂蛋白,IgM,冷球蛋白以及免疫復(fù)合物等。為了合理選擇二級濾器,必須了解致病物質(zhì)的分子量大小。,35,血漿置換的適應(yīng)癥涉及內(nèi)科各個(gè)領(lǐng)域,主要為代謝和免疫兩大疾病。1、腎臟疾病抗-GBM抗體介導(dǎo)的疾病(Goodpastures綜合癥) 急進(jìn)性腎小球腎炎 多發(fā)性骨髓瘤引起的腎衰:2、神經(jīng)系統(tǒng)疾病 格林巴利綜合癥 重癥肌無力,36,血漿置換的適應(yīng)癥 3、血液系統(tǒng)疾病 高粘滯綜合癥 冷球蛋白血癥成人及兒童HUS 自身免疫性溶血性貧血 4、代謝性疾病 高膽固醇血癥 家族性高膽固醇血癥 高甘油三酯血癥,37,血漿置換的適應(yīng)癥5、皮膚疾病 普通天皰瘡 大泡型類天皰瘡 中毒性表皮溶解壞死(Lyells綜合癥) 6、風(fēng)濕系統(tǒng)疾病 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 類風(fēng)濕性血管炎 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎7、肝臟衰竭,38,血液凈化方式 血液透析(HD) 血液灌流(HP) 連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT) (連續(xù)性血液凈化治療(CBP) 血漿置換(PE) 免疫吸附(IA),39,免疫吸附療法(IA) 免疫吸附是將血漿或全血通過某種吸附材料除掉內(nèi)原性或外原性致病因子,凈化血液,達(dá)到治療疾病的目的。 全血吸附弊端較多,不主張采用;一般指的是血漿吸附。,40,本方法只是從患者的血液中把血漿分 離出來,然后有選擇性地除去血漿中 的致病物質(zhì),與分子量的大小無關(guān)。由于不損失有用血漿成份,所以不需 補(bǔ)充液。,免疫吸附療法(IA),41,優(yōu)點(diǎn)1、由于不需補(bǔ)充液,故沒有感染的機(jī)會;2、可特異性、選擇性除去致病物質(zhì);3、可根據(jù)疾病的不同選擇不同的吸附器;4、不影響同時(shí)進(jìn)行的藥物治療。,免疫吸附療法(IA),42,血液凈化療法的技術(shù)要求,1、設(shè)備2、血管通路3、抗凝,43,抗凝 宜采用肝素抗凝,用量一般為首次給予5000U或40-60U/kg,維持量為1000U/h,對有出血傾向的患者,應(yīng)適當(dāng)減少肝素的用量,或者選用低分子量肝素。,44,肝素抗凝要點(diǎn),術(shù)后觀察濾器凝血狀態(tài) 級: 無凝血或數(shù)條纖維凝血 級: 部分凝血或成束纖維凝血 級: 較嚴(yán)重凝血或半數(shù)以上纖維凝血 級: 治療中壓力明顯升高, 需更換濾器回顧性經(jīng)驗(yàn)總結(jié) 級, 級濾器 - 肝素用量合適 級, 級濾器 - 肝素用量不足,45,肝素抗凝要點(diǎn),低凝血癥, 個(gè)體化肝素劑量難以掌握用量不足 - 濾器凝血用量過多 - 出血并發(fā)癥選用第 2 代小分子肝素(諾易平)抗凝作用小分子肝素低分子肝素普通肝素出血并發(fā)癥小分子肝素低分子肝素普通肝素,46,血液凈化療法的不良反應(yīng)和對策,47,血液凈化療法的不良反應(yīng),軀體副作用:伴隨體外循環(huán)和增加血液循環(huán)負(fù)擔(dān)引起 伴隨血管通路:血管損傷、出血、感染、血栓形成等 伴隨循環(huán)血量變化的:低血壓、循環(huán)系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)等 伴隨血液凈化材料的: 材料的滅菌方法、材料的溶出物 、材料的生物相容性 伴隨置換液的:病毒感染、過敏反應(yīng)、電解質(zhì)異常等 伴隨抗凝劑的:體外凝血、出血加重等精神應(yīng)激 應(yīng)激等,48,伴隨血管通路的合并癥與對策,周邊組織器官的損傷 熟悉解剖層次 熟練的技術(shù)出血及血腫 充分的壓迫止血 插入部位的靜息

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