肺栓塞(PPT課件)

徐州市第三人民醫(yī)院心臟中心,急性肺血栓栓塞癥診斷與治療徐州市第三人民醫(yī)院心內(nèi)科 唐小霞,基本概念流行病學(xué)易患因素病理生理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷策略治療方案,基本概念,肺栓塞（pulmonary embolism,PE):是以各種栓子堵塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等。肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism, PTE):是指來源于靜脈系統(tǒng)或右心血栓堵塞肺動(dòng)脈或其分枝引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。肺動(dòng)脈血栓形成（pulmonary thrombosis）指肺動(dòng)脈病變基礎(chǔ)上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多見于肺小動(dòng)脈，并非外周靜脈血栓脫落所致，臨床不易與肺栓塞相鑒別。,基本概念,基本概念流行病學(xué)易患因素病理生理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷策略治療方案,流行病學(xué)情況,2004年總?cè)丝跒?.544億的歐盟6國，與PE有關(guān)的死亡超過317,000例。其中，突發(fā)致命性PE占34，其中死前未能確診的占59，僅有7的早期死亡病例在死亡前得以確診。我國肺栓塞防治項(xiàng)目對1997年2008年全國60多家三甲醫(yī)院的PE患者進(jìn)行了登記注冊研究，在16,792,182例住院患者中共有18,206例確診為PE，發(fā)生率為0.1%。,臨床誤診與漏診情況漏診率67 假陽性率63 正確診斷率9阜外醫(yī)院資料，院外肺栓塞的誤診率為79%國內(nèi)另一組82例肺栓塞誤診63例（76.8%）國外報(bào)道本病生前診斷率不到50%國內(nèi)兩組尸檢報(bào)告，在90例及64例中生前作出診斷者分別為7.8%（7例）及12.5%（8例）。,基本概念流行病學(xué)易患因素病理生理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷策略治療方案,靜脈血栓栓塞易患因素,自身因素：多為永久性因素 非自身因素：多為暫時(shí)性因素 6周到3個(gè)月內(nèi)的暫時(shí)性或可逆性危險(xiǎn)因素（如外科手術(shù)、創(chuàng)傷、制動(dòng)、妊娠、口服避孕藥或激素替代治療等）可誘發(fā)VTE在缺少任何已知危險(xiǎn)因素的情況下，PE也可以發(fā)生,靜脈血栓栓塞易患因素,易患因素強(qiáng)易患因素下肢骨折（髖部或腿） 3個(gè)月內(nèi)因心力衰竭、心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)入院 髖或膝關(guān)節(jié)置換 嚴(yán)重創(chuàng)傷 3月內(nèi)發(fā)生過心肌梗死 既往靜脈血栓栓塞癥 脊髓損傷 ,靜脈血栓栓塞易患因素,（續(xù)左）易患因素中等易患因素（OR 29） 惡性腫瘤 口服避孕藥治療 卒中癱瘓 產(chǎn)后淺靜脈血栓 遺傳性血栓形成傾向 ,中等易患因素 膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)自身免疫性疾病 輸血中心靜脈置管 化療 慢性心力衰竭或呼吸衰竭 應(yīng)用促紅細(xì)胞生成因子 激素替代治療 體外受精 感染（尤其呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)感染或HIV感染） 炎癥性腸道疾病 ,靜脈血栓栓塞易患因素,弱易患因素臥床3天糖尿病 高血壓 久坐不動(dòng)（如長途車或空中旅行）年齡增長 腹腔鏡手術(shù)（如膽囊切除術(shù)） 肥胖 懷孕/產(chǎn)前 靜脈曲張 注：OR= odds ratio，相對危險(xiǎn)度,40歲以上人群，每增齡10歲PE增加約1倍,基本概念流行病學(xué)易患因素病理生理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷策略治療方案,病理生理,急性PE導(dǎo)致肺動(dòng)脈管腔阻塞，血流減少或中斷，引起不同程度的血流動(dòng)力學(xué)和氣體交換障礙，通氣/血流比例失調(diào)，導(dǎo)致低氧血癥。輕者幾無任何癥狀，重者因肺血管阻力突然增加，肺動(dòng)脈壓升高，壓力超負(fù)荷導(dǎo)致右心室衰竭，是PE死亡的主要原因。,基本概念流行病學(xué)易患因素病理生理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷策略治療方案,臨床特點(diǎn),PE多發(fā)于深靜脈血栓形成后37天；10患者死于PE癥狀出現(xiàn)后1小時(shí)內(nèi)。510PE表現(xiàn)有休克或低血壓；50患者沒有休克但是伴有右室功能障礙或損傷的實(shí)驗(yàn)室證據(jù)；90死亡病例是未治療過的，只有10死亡病例是被治療的0.55的被治療過的PE患者出現(xiàn)慢性血栓栓塞性肺高壓未經(jīng)抗凝治療的有癥狀PE或DVT患者有50在三個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā),臨床表現(xiàn),缺乏特異性的臨床癥狀和體征，易被漏診。癥狀表現(xiàn)取決于 栓子的大小、數(shù)量、栓塞的部位 患者是否存在心、肺等器官的基礎(chǔ)疾病,臨床表現(xiàn),呼吸困難（50%）胸痛（39%）咳嗽（23%）發(fā)熱（10%）咯血（8%）暈厥（6%）單側(cè)肢體疼痛（6%）單側(cè)肢體腫脹（24%）PE也可以完全沒有癥狀，只是在診斷其他疾病或者尸檢時(shí)意外發(fā)現(xiàn)。,體征：,呼吸頻率增加(超過20次/分)、 心率加快(超過90次/分)、 血壓下降、發(fā)紺,基本概念流行病學(xué)易患因素病理生理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷策略治療方案,輔助檢查,動(dòng)脈血?dú)夥治觯嚎杀憩F(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥、呼吸性堿中毒，但多達(dá)40的患者動(dòng)脈血氧飽和度正常。心電圖：急性PE的心電圖表現(xiàn)無特異性。可表現(xiàn)為胸前導(dǎo)聯(lián)V1V4及肢體導(dǎo)聯(lián)、aVF的ST段壓低和T波倒置， V1呈QR型， SQT(即導(dǎo)聯(lián)S波加深，導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q/q波及T波倒置)，不完全性或完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。房性心律失常，尤其心房顫動(dòng)也比較多見。胸部X線平片：PE如果引起肺動(dòng)脈高壓或肺梗死，X線平片可出現(xiàn)肺缺血征象：肺紋理稀疏、纖細(xì)；肺動(dòng)脈段突出或瘤樣擴(kuò)張；右下肺動(dòng)脈干增寬或伴截?cái)嗾?；右心室擴(kuò)大征。也可出現(xiàn)肺野局部浸潤陰影、尖端指向肺門的楔形陰影、盤狀肺不張。,血漿D二聚體,D二聚體檢測的陰性預(yù)測價(jià)值很高，正常D二聚體水平可以排除急性PE或DVT。D二聚體升高的陽性預(yù)測價(jià)值低，可見于腫瘤、炎癥、出血、創(chuàng)傷、外科手術(shù)等。D二聚體的特異性隨年齡增長而降低，80歲以上患者降至約10 因此血漿D二聚體的主要價(jià)值在于能排除急性PE，尤其是低度可疑患者，而對確診PE無益。 高度可疑急性PE的患者不主張進(jìn)行D二聚體檢測，因?yàn)榇祟惢颊撸瑹o論采取何種檢測方法、血漿D二聚體檢測結(jié)果如何，都不能排除PE，均需采用CT肺動(dòng)脈造影等進(jìn)行評(píng)價(jià)。,CT肺動(dòng)脈造影,CT肺動(dòng)脈造影：直觀判斷肺動(dòng)脈栓塞的程度和形態(tài)，以及累及的部位及范圍。PE的直接征象：肺動(dòng)脈內(nèi)低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之內(nèi)的“軌道征”，或者呈完全充盈缺損，遠(yuǎn)端血管不顯影；間接征象：肺野楔形條帶狀的高密度區(qū)或盤狀肺不張，中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張及遠(yuǎn)端血管分布減少或消失等。 CT肺動(dòng)脈造影是診斷PE的“金標(biāo)準(zhǔn)”，敏感性為83%，特異性為78%100%。CT顯示段或段以上血栓，能確診PE。其主要局限性是對亞段及以遠(yuǎn)肺動(dòng)脈內(nèi)血栓的敏感性較差。,輔助檢查,輔助檢查,放射性核素肺通氣灌注掃描典型征象是與通氣顯像不匹配的肺段分布灌注缺損。其診斷PE的敏感性為92%，特異性為87%，且不受肺動(dòng)脈直徑的影響，尤其在診斷亞段以遠(yuǎn)PE中具有特殊意義。但任何引起肺血流或通氣受損的因素如肺部炎癥、肺部腫瘤、慢性阻塞性肺疾病等均可造成局部通氣血流失調(diào)，因此單憑此項(xiàng)檢查可能造成誤診,磁共振肺動(dòng)脈造影(MRPA)：,直接顯示肺動(dòng)脈內(nèi)栓子及PE所致的低灌注區(qū)。適用于碘造影劑過敏者。近期臨床研究結(jié)果表明，其敏感度較低，尚不能作為單獨(dú)的檢查用于排除PE,超聲心動(dòng)圖：,可提供急性PE的直接征象和間接征象。直接征象：發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈近端或右心腔血栓，如同時(shí)患者臨床表現(xiàn)疑似PE，可明確診斷，但陽性率低。間接征象：右心超負(fù)荷的表現(xiàn)，如右心室壁局部運(yùn)動(dòng)幅度下降，右心室和(或)右心房擴(kuò)大，三尖瓣反流速度增快以及室間隔左移運(yùn)動(dòng)異常，肺動(dòng)脈干增寬等。下肢深靜脈檢查：90%PE患者栓子來源于下肢DVT，70%PE患者合并DVT。對懷疑PE患者應(yīng)檢測有無下肢DVT形成。,基本概念流行病學(xué)易患因素病理生理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷策略治療方案,診斷策略,參照歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)2014年急性PE診療指南，推薦對懷疑急性PE的患者采取“三步走”策略首先進(jìn)行 臨床可能性評(píng)估再進(jìn)行 初始危險(xiǎn)分層然后 逐級(jí)選擇檢查手段,診斷策略,臨床可能性評(píng)估標(biāo)準(zhǔn),診斷策略,臨床可能性評(píng)估標(biāo)準(zhǔn),高危患者,首選CT肺動(dòng)脈造影明確診斷如患者和醫(yī)院條件所限無法行CT肺動(dòng)脈造影，首選床旁超聲心動(dòng)圖檢查，以發(fā)現(xiàn)急性肺高壓和右心室功能障礙的證據(jù)，并立即啟動(dòng)再灌注治療，無需進(jìn)一步檢查，如果發(fā)現(xiàn)右心血栓則更強(qiáng)化PE診斷。床旁輔助影像學(xué)檢查還推薦CUS（床旁加壓超聲）；如果經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查時(shí)聲窗不理想，還可選擇經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖患者病情一旦得到穩(wěn)定，應(yīng)考慮CT肺動(dòng)脈造影最終確定診斷。,診斷流程,診斷策略,基本概念流行病學(xué)易患因素病理生理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷策略治療方案,肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分（PESI） 肺栓塞危險(xiǎn)程度分層,肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分（PESI）,注意：影像學(xué)右室功能不全指：右室擴(kuò)大，右室/左室直徑0.9或1；右室游離壁運(yùn)動(dòng)減低；三尖瓣環(huán)收縮期移位。心肌損傷指標(biāo)指：肌鈣蛋白升高（TNI0.4ng/ml，TNT0.1ng/ml）和/或腦鈉肽升高（NT-BNP500pg/ mL，BNP90pg/ml）。休克/低血壓無需評(píng)估。PESI -級(jí)/簡化評(píng)分0，同時(shí)心肌損傷指標(biāo)升高或影像學(xué)右室功能不全，屬于中-低危。,治療方案,危險(xiǎn)分層簡易評(píng)估：高危 休克或者低血壓中高危 右心衰和肌鈣蛋白升高中低危 右心衰或者肌鈣蛋白升高低危 PESI評(píng)分0分 且兩者均無,低危肺栓塞組：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且無右心功能不全，住院病死率4%。中危肺栓塞組：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定伴右心功能不全，住院病死率為510。高危肺栓塞組：血流動(dòng)力學(xué)異常伴右心功能不全，住院病死率近30。,治療方案-急性期治療,穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)和呼吸支持補(bǔ)液升壓藥血管擴(kuò)張劑機(jī)械通氣,治療,高危：立即再灌注治療，如無溶栓禁忌證，應(yīng)積極迅速地給予溶栓治療或在某些情況下實(shí)施外科血栓摘除術(shù)。目前我國推薦的溶栓治療方案：尿激酶20 000IU/kg持續(xù)靜脈滴注2小時(shí)。rt-PA 50-100mg持續(xù)靜脈滴注2小時(shí)。溶栓時(shí)間窗通常在肺栓塞發(fā)病或復(fù)發(fā)后2周以內(nèi)，溶栓治療開始越早，療效越好，每延遲1天療效下降0.8，急性PE患者用尿激酶或重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）溶栓治療+抗凝治療總有效率96.6%，顯效率42.7%，病死率3.4%。溶栓后常規(guī)繼以肝素或低分子量肝素治療，同時(shí)加用口服抗凝劑（華法林），待INR達(dá)到目標(biāo)值（23）后停用肝素。,溶栓方案實(shí)施絕對禁忌證,近期活動(dòng)性胃腸道大出血兩個(gè)月內(nèi)的腦血管意外、顱內(nèi)或脊柱創(chuàng)傷或外科手術(shù)活動(dòng)性顱內(nèi)病變（動(dòng)脈瘤、血管畸形、腫瘤）,溶栓方案實(shí)施相對禁忌證,未控制的高血壓（收縮壓180mmHg，舒張壓110mmHg）出血性糖尿病，包括合并嚴(yán)重腎病和肝病者；近期（10天內(nèi)）外科大手術(shù)、不能被壓迫止血血管的穿刺、器官活檢或分娩近期大小創(chuàng)傷感染性心內(nèi)膜炎、妊娠出血性視網(wǎng)膜病、心包炎動(dòng)脈瘤、左房血栓、咯血潛在的出血性疾病。,溶栓方案實(shí)施并發(fā)癥,溶栓療法最重要并發(fā)癥是出血，發(fā)生率約為5%7%，致死性出血約為1%。溶栓藥其他副作用還可能有發(fā)熱、過敏反應(yīng)、低血壓、惡心、嘔吐、肌痛、頭痛等。過敏反應(yīng)多見于用鏈激酶患者。,溶栓方案實(shí)施溶栓過程中,觀察出血情況（皮下、牙齦、鼻腔、消化道和血管穿刺部位）及生命體征變化。每30分鐘做一份心電圖，直至溶栓結(jié)束。此后5天每天一份心電圖。溶栓過程中對動(dòng)靜脈穿刺點(diǎn)進(jìn)行壓迫，防止出血。,溶栓方案實(shí)施溶栓后,判斷溶栓即刻和遠(yuǎn)期效果。判斷溶栓即刻效果：患者癥狀緩解、血壓恢復(fù)、脈壓增大、心率減慢、呼吸頻率減慢。心電圖右室負(fù)荷減輕，S1變淺，右束支阻滯消失，右胸導(dǎo)聯(lián)T波深倒。動(dòng)脈血氧分壓改善。遠(yuǎn)期效果可以通過增強(qiáng)CT、肺灌注和超聲心動(dòng)圖明確溶栓和抗凝效果。,特殊情況溶栓治療,妊娠合并肺栓塞妊娠是急性肺栓塞溶栓治療的相對禁忌證，但當(dāng)發(fā)生危及生命的高危肺栓塞時(shí)，仍應(yīng)考慮溶栓治療，溶栓成功不僅能挽救患者生命而且能提高生存質(zhì)量。國外已報(bào)道過妊娠合并急性肺栓塞溶栓治療成功并能繼續(xù)妊娠的病例。 分娩時(shí)不主張溶栓，除非患者頻臨死亡。,特殊情況溶栓治療,妊娠合并肺栓塞合并肺栓塞的孕婦能否繼續(xù)妊娠應(yīng)根據(jù)以下幾方面因素綜合評(píng)估： 1.溶栓治療的效果 2.肺動(dòng)脈壓力高低 3.患者的心功能狀態(tài) 4.能否耐受抗凝治療 對于經(jīng)溶栓和抗凝治療后肺動(dòng)脈壓力仍明顯升高、心功能較差和不能耐受長期抗凝治療的孕婦應(yīng)終止妊娠。,肺栓塞與心肺復(fù)蘇術(shù)心肺復(fù)蘇是溶栓相對禁忌證。心肺復(fù)蘇過程中溶栓治療可提高心肺復(fù)蘇成功率。肺栓塞危及生命時(shí)，在征得患者家屬同意后謹(jǐn)慎進(jìn)行溶栓治療。,溶栓方案實(shí)施出血并發(fā)癥處理,危及生命部位的出血顱內(nèi)出血（患者頭痛）停止溶栓及抗凝治療立即行CT檢查請神經(jīng)內(nèi)、外科會(huì)診如排除顱內(nèi)出血，可繼續(xù)溶栓及抗凝治療。,中危：溶栓？抗凝？意見不一致。經(jīng)驗(yàn)：支持溶栓治療，并認(rèn)真權(quán)衡溶栓風(fēng)險(xiǎn)和獲益。,低危：如無抗凝禁忌證，均應(yīng)給予抗凝治療,普通肝素：給藥方法是靜脈滴注，負(fù)荷量為2 0003 000U/h，繼之7001 000U/h維持。用普通肝素治療需要監(jiān)測，部分凝血活酶時(shí)間（aPTT）至少要大于對照值的1.5倍（通常是1.5倍2.0倍）。低分子量肝素：不需監(jiān)測抗凝指標(biāo)。通常肝素應(yīng)用57天?？诜鼓?，維生素K拮抗劑是口服抗凝治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”，包括華法林、硝芐丙酮香豆素、苯丙香豆素、苯茚二酮等。非維生素K依賴的新型口服抗凝藥：達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班。,抗凝治療時(shí)間,肺栓塞的抗凝時(shí)間長短應(yīng)個(gè)體化，一般至少需要6個(gè)月部分病例的危險(xiǎn)因素短期可以消除，例如服雌激素、臨時(shí)制動(dòng)、創(chuàng)傷和手術(shù)，療程可能為6個(gè)月即可對于栓子來源不明的首發(fā)病例，需要至少6個(gè)月的抗凝對復(fù)發(fā)性VTE、合并肺心病或靜脈血栓栓塞危險(xiǎn)因素長期存在的患者應(yīng)終身抗凝治療。如癌癥患者、抗心脂抗體綜合征、易栓癥等,危險(xiǎn)分層與治療策略圖,肺栓塞血流動(dòng)力學(xué)異常血流動(dòng)力學(xué)正常 TnT BNP升高 TnT BNP陰性右心功能不全 右心功能正常 溶栓治療 單純抗凝治療 華法林抗凝6個(gè)月（INR2.03.0）外科或創(chuàng)傷所致PE 復(fù)發(fā)或特發(fā)PE者 停用抗凝 長期抗凝,手術(shù)和介入治療,肺動(dòng)脈血栓摘