二級醫(yī)院培訓(xùn)醫(yī)療ppt課件

二級綜合醫(yī)院評審培訓(xùn)班(醫(yī)療組),1,醫(yī)院評審暫行辦法要點(diǎn),醫(yī)院評審周期為4年 醫(yī)院在等級證書有效期滿前3個(gè)月可以向有評審權(quán)的衛(wèi)生行政部門提出評審申請，提交評審申請材料 醫(yī)院在提交評審申請材料前，應(yīng)當(dāng)開展不少于6 個(gè)月的自評工作 醫(yī)院在規(guī)定期限內(nèi)沒有申請?jiān)u審的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)要求其在15個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)辦申請手續(xù) 在限期內(nèi)仍不申請補(bǔ)辦手續(xù)的，視為放棄評審申請,2,醫(yī)院評審暫行辦法要點(diǎn),新建醫(yī)院在取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，執(zhí)業(yè)滿3年后方可申請首次評審。 醫(yī)院設(shè)置級別發(fā)生變更的，應(yīng)當(dāng)在變更后執(zhí)業(yè)滿3年方可按照變更后級別申請首次評審,3,醫(yī)院評審暫行辦法要點(diǎn),醫(yī)院評審結(jié)論分為甲等、乙等、不合格。 衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)對評審結(jié)論為“不合格”的醫(yī)院下達(dá)整改通知書，給予36個(gè)月的整改期。 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)于整改期滿后5個(gè)工作日內(nèi)向衛(wèi)生行政部門申請?jiān)俅卧u審，再次評審結(jié)論分為乙等或者不合格。,4,醫(yī)院評審暫行辦法要點(diǎn),醫(yī)院在評審過程中有下列情形之一的，應(yīng)中止評審： （一）有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀(jì)行為，并提供明確線索，評審期間無法調(diào)查核實(shí)的； （二）違反評審紀(jì)律，采取不規(guī)范行為，影響評審專家的公正公平性，干擾評審專家工作的； （三）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。,5,醫(yī)院評審暫行辦法要點(diǎn),醫(yī)院在等級證書有效期內(nèi)有下列情形之一的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)撤銷原評審結(jié)論，取消評審等次，并收回證書和標(biāo)識：（一）醫(yī)院在醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全等方面存在重大缺陷的；（二）經(jīng)查實(shí)在接受評審過程中弄虛作假的；（三）拒不配合評審工作的；（四）拒絕參加對口支援工作或者未按照要求完成對口支援任務(wù)的；（五）未按照第四十二條的規(guī)定，提前申請?jiān)u審的；（六）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。,6,規(guī)范醫(yī)院評審工作,衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于規(guī)范醫(yī)院評審工作的通知 衛(wèi)辦醫(yī)管函2012574號 2012-06-26 為確保醫(yī)院評審工作健康開展，推進(jìn)醫(yī)院評審制度化、規(guī)范化和科學(xué)化，針對目前部分省份在開展醫(yī)院評審中出現(xiàn)的問題，衛(wèi)生部下發(fā)了規(guī)范醫(yī)院評審工作的有關(guān)要求。,7,評審制度 原則,監(jiān)管制度： 醫(yī)院評審作為加強(qiáng)醫(yī)院管理和醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的一項(xiàng)基本制度。 評審制度：政府、醫(yī)院、第三方機(jī)構(gòu)和社會多元評價(jià)相結(jié)合的醫(yī)院評審制度 評審原則：按照“政府主導(dǎo)、分級負(fù)責(zé)、社會參與、公平公正”的原則，形成科學(xué)合理、運(yùn)行有效的醫(yī)院評審制度體系,8,評審形式 內(nèi)容,評審形式： 以醫(yī)院自我評價(jià)為基礎(chǔ)，以周期性評審和不定期重點(diǎn)檢查為主要形式 評審內(nèi)容：以書面評價(jià)、醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評價(jià)、現(xiàn)場評價(jià)和社會評價(jià)為主要內(nèi)容。,9,評審方針 重點(diǎn),評審方針： “以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵”的方針 評審重點(diǎn)：以醫(yī)療品質(zhì)和醫(yī)療服務(wù)績效作為評審的重點(diǎn) 將醫(yī)改任務(wù)完成情況作為重要指標(biāo)，圍繞“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效”，體現(xiàn)“以病人為中心”,10,醫(yī)院管理要點(diǎn),重視日常質(zhì)控評價(jià)工作 各地要通過建立健全?？瀑|(zhì)控評價(jià)體系，制訂?？漆t(yī)療技術(shù)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，針對醫(yī)院的?？萍夹g(shù)水平、服務(wù)能力和醫(yī)療質(zhì)量開展日常評價(jià)工作，促進(jìn)醫(yī)院加強(qiáng)專科水平和能力建設(shè)，并將日常評價(jià)結(jié)果作為不定期重點(diǎn)檢查的組成部分納入醫(yī)院評審總分 醫(yī)院要加強(qiáng)日常監(jiān)管工作。質(zhì)控組織要充分發(fā)揮作用，相關(guān)職能部門要履行監(jiān)管職責(zé)，定期評價(jià)、分析和反饋。,11,醫(yī)院管理要點(diǎn),運(yùn)用診斷相關(guān)疾病組（DRGs）方法開展醫(yī)院評價(jià) 盡快規(guī)范醫(yī)院的疾病分類編碼與住院病案首頁填報(bào)，提高住院病案首頁信息填寫、編碼和報(bào)告質(zhì)量，并將DRGs方法作為對醫(yī)院服務(wù)能力、服務(wù)績效和醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行客觀定量評價(jià)的重要手段之一，逐步加大量化評價(jià)方法在醫(yī)院評審中所占的比例。,12,二級醫(yī)院功能定位,標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）兼顧縣醫(yī)院與城市二級醫(yī)院功能定位，并著重提升“縣醫(yī)院”的功能定位。 二級醫(yī)院是向含有多個(gè)社區(qū)的地區(qū)(人口一般在數(shù)十萬左右)提供醫(yī)療為主，兼顧預(yù)防、保健和康復(fù)醫(yī)療服務(wù)并承擔(dān)一定教學(xué)和科研任務(wù)的綜合或?qū)？频牡貐^(qū)性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。,13,縣醫(yī)院功能定位,“縣醫(yī)院”為政府舉辦的縣域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生中心，應(yīng)結(jié)合當(dāng)?shù)丶膊∽V特點(diǎn)，重點(diǎn)加強(qiáng)嚴(yán)重危及當(dāng)?shù)厝嗣袢罕娊】档囊呻y病救治及危急重癥患者搶救能力。 同時(shí)，承擔(dān)對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和衛(wèi)生人員的進(jìn)修培訓(xùn)。,14,標(biāo)準(zhǔn)的項(xiàng)目分類,（一）基本標(biāo)準(zhǔn) 適用于所有二級綜合醫(yī)院（含縣醫(yī)院）。（二）核心條款 為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標(biāo)準(zhǔn)條款，且若未達(dá)到合格以上要求，勢必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標(biāo)準(zhǔn)，列為“核心條款”，帶有標(biāo)志。（三）可選項(xiàng)目 主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務(wù)的限制，或是由政府特別控制，需要審批，而不能由醫(yī)院自行決定即可開展的項(xiàng)目。,15,標(biāo)準(zhǔn)適用范圍,標(biāo)準(zhǔn)適用于公立二級綜合醫(yī)院，其余各級各類二級醫(yī)院可參照使用。 標(biāo)準(zhǔn)共設(shè)置7章69節(jié) 357條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo)。 第一章至第六章共63節(jié)321條 583款標(biāo)準(zhǔn)，用于醫(yī)院自我評價(jià)與改進(jìn)，并作為對二級綜合醫(yī)院實(shí)地評審。 第七章共6節(jié)36條監(jiān)測指標(biāo)，用于對二級綜合醫(yī)院的日常運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測與評審后的追蹤評價(jià)。,16,各章節(jié)的條款分布,17,評審表達(dá)方式,評審采用A、B、C、D、E五檔表達(dá)方式 A-優(yōu)秀 B-良好 C-合格 D-不合格 E-不適用，是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項(xiàng)目，或同意不設(shè)置的項(xiàng)目。 判定原則是要達(dá)到“A-優(yōu)秀”，必須先符合“B-良好”檔的要求，要達(dá)到“B-良好”檔，必須先符合“C-合格”檔的要求。 與過去的千分制表達(dá)方式不同,18,結(jié)果表達(dá),19,PDCA簡介,PDCA循環(huán)又叫戴明環(huán)，是美國質(zhì)量管理專家戴明博士首先提出的，它是全面質(zhì)量管理所應(yīng)遵循的科學(xué)程序。既質(zhì)量計(jì)劃的制訂和組織實(shí)現(xiàn)的過程。 PDCA是英語單詞Plan(計(jì)劃)、Do(執(zhí)行)、 Check(檢查)和Action(處理)的第一個(gè)字母，PDCA循環(huán)就是按照這樣的順序進(jìn)行質(zhì)量管理，并且循環(huán)不止地進(jìn)行下去的科學(xué)程序。,20,評審結(jié)果判定 第一章至第六章獲得通過條件各級醫(yī)院評審結(jié)論分為甲等、乙等、不合格。,21,評審標(biāo)準(zhǔn)-樣式 要求說明,22,各章要點(diǎn),第一章 醫(yī)院功能任務(wù)： 強(qiáng)調(diào)醫(yī)院應(yīng)明確自身定位，充分體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性，充分發(fā)揮在醫(yī)教研等方面的帶動作用，特別明確了“縣醫(yī)院”所承擔(dān)的功能任務(wù)。 共6節(jié)27條29款 核心條款3,23,第一章 醫(yī)院功能任務(wù),一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù) *1二、科學(xué)規(guī)范的內(nèi)部管理機(jī)制三、承擔(dān)政府指令性任務(wù)四、應(yīng)急管理 *1五、臨床醫(yī)學(xué)教育及科研六、具有承擔(dān)公立醫(yī)療衛(wèi)生中心功能任務(wù)的能力和資源（可選，縣醫(yī)院為必選） *1,24,第一章醫(yī)院功能任務(wù),25,第一章醫(yī)院功能任務(wù)-應(yīng)急管理,26,第二章醫(yī)院服務(wù),圍繞醫(yī)療質(zhì)量與安全，堅(jiān)持以人為本，突出服務(wù)理念的貫徹與服務(wù)流程的科學(xué)設(shè)計(jì) 共8節(jié)37條48款 核心條款3,27,第二章 醫(yī)院服務(wù) 核心條款,一、預(yù)約診療服務(wù)（可選，縣醫(yī)院為必選）二、門診流程管理三、急診綠色通道管理 *1四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理六、保障患者合法權(quán)益 *1七、投訴管理 *1八、就診環(huán)境管理,28,第二章醫(yī)院服務(wù)急診綠色通道管理,29,第二章醫(yī)院服務(wù)保障患者合法權(quán)益,30,第三章 患者安全,第三章患者安全 提出十大患者安全目標(biāo)，確?；颊哚t(yī)療安全 共10節(jié)25條26款 核心條款6 一、確立查對制度，識別患者身份 1 * 二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟 三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤1* 四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求 1*,31,第三章 患者安全,五、加強(qiáng)特殊藥物的管理，提高用藥安全 六、臨床“危急值”報(bào)告制度 1* 七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生 八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生 九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件 2* 十、患者參與醫(yī)療安全,32,第三章患者安全確立查對制度 識別患者身份,33,第三章患者安全-確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、 手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤 （一）,34,第三章患者安全-確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、 手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤（二）,35,第三章患者安全手衛(wèi)生規(guī)范,36,第三章患者安全臨床“危急值”報(bào)告制度,37,第三章患者安全妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件,38,鼓勵 主動報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件,3.9.2.1有激勵措施鼓勵醫(yī)務(wù)人員參加“醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)”網(wǎng)上自愿報(bào)告活動。（） 1.建立有醫(yī)務(wù)人員主動報(bào)告的激勵機(jī)制。對不良事件呈報(bào)實(shí)行非懲罰制度。2.嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定的規(guī)定。,39,醫(yī)療質(zhì)量安全事件分級,根據(jù)對患者人身造成的損害程度及損害人數(shù)，醫(yī)療質(zhì)量安全事件分為三級： 一般醫(yī)療質(zhì)量安全事件：造成2人以下輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙或其他人身損害后果。 重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件：（一）造成2人以下死亡或中度以上殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙；（二）造成3人以上中度以下殘疾、器官組織損傷或其他人身損害后果。 特大醫(yī)療質(zhì)量安全事件：造成3人以上死亡或重度殘疾。,40,第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理,第四章為醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) 以醫(yī)療質(zhì)量與安全為核心，全面構(gòu)架醫(yī)療質(zhì)量與安全管理框架，梳理醫(yī)院內(nèi)部管理職責(zé)，對重點(diǎn)科室、重點(diǎn)人員、重點(diǎn)流程給予明確要求，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。共23節(jié) 141條 322 款核心條款13,41,第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理-二十三節(jié),醫(yī)療技術(shù)分類 手術(shù)分級管理,43,第四章 質(zhì)量安全管理-核心條款,4.3.5.1對實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員的授權(quán)制度。（）4.6.2.2根據(jù)臨床診斷、病情評估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案。（） 4.6.8.3有“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。（） 4.8.2.1有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征，實(shí)行“危重程度評分”。（）,44,第四章 質(zhì)量安全管理-核心條款,4.8.4.1有醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定，對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致血行性感染、留置導(dǎo)尿管所致泌尿系感染有預(yù)防與監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實(shí)執(zhí)行。（）4.14.5.1抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制。（） 4.14.5.7嚴(yán)格醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理。（） 4.16.4.1病理診斷應(yīng)按照相應(yīng)的規(guī)范，有復(fù)查制度、科內(nèi)會診制度。（）,45,第四章 質(zhì)量安全管理-核心條款,4.18.5.1有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋的制度。（） 4.18.5.2對血庫領(lǐng)出血液進(jìn)行檢查核對。（） 4.18.5.5有輸血不良反應(yīng)及其處理預(yù)案，記錄及時(shí)、規(guī)范。（） 4.19.3.2有重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測。對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實(shí)施。（）4.23.5.1采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ICD-10與手術(shù)操作分類ICD-9-CM-3，對出院病案進(jìn)行分類編碼。（）,46,第七章 日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評價(jià),第七章日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評價(jià)。 用于對二級綜合醫(yī)院的日常運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測與評審后的追蹤評價(jià)。 共6節(jié)35條 醫(yī)院運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)反映醫(yī)療質(zhì)量在一定時(shí)間和條件下的結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果等的概念和數(shù)值。 建立科學(xué)的醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)，是實(shí)施醫(yī)療機(jī)構(gòu)科學(xué)評審的基礎(chǔ)。,47,日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評價(jià),實(shí)施持續(xù)性的醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)監(jiān)測，是依此對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行追蹤評價(jià)的重要途徑，同樣是促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重要手段。 實(shí)踐證明，醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的結(jié)果源于管理者對醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)的定義、測量、考核的要求與努力。,48,日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評價(jià),醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測指標(biāo)部分項(xiàng)目及數(shù)據(jù)，源自于醫(yī)院統(tǒng)計(jì)和財(cái)務(wù)報(bào)表。 通過醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測指標(biāo)，監(jiān)測與了解醫(yī)院日常運(yùn)行的基本情況 醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)是以過程（核心）質(zhì)量指標(biāo)與結(jié)果質(zhì)量指標(biāo)并重的模式展現(xiàn)。,49,日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評價(jià),50,日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評價(jià),51,診斷相關(guān)分組(DRGs),DRGs即診斷相關(guān)分組（Diagnosis Related Group System）。DRGs是以病人診斷為基礎(chǔ)一種分類方案；它把醫(yī)院對病人的治療和所發(fā)生的費(fèi)用聯(lián)系起來，從而為付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的制