慢性心力衰竭的診斷和治療教學(xué)課件幻燈

慢性心力衰竭的診斷和治療 心力衰竭 的定義心力衰竭（簡稱心衰）是由于任何原因的初始心肌損傷（如心肌梗死、心肌病、血流動力學(xué)負(fù)荷過重、炎癥等），引起心肌結(jié)構(gòu)和功能的變化，最后導(dǎo)致心室泵血和 (或 )充盈功能低下。主要表現(xiàn)是呼吸困難、無力和液體潴留。心衰是一種進(jìn)行性的病變，一旦起始，即使沒有新的心肌損害，臨床亦處于穩(wěn)定階段，仍可自身不斷發(fā)展。 心衰的特點 是一種復(fù)雜的臨床癥狀群 為各種心臟病的嚴(yán)重階段 發(fā)病率高 5年存活率與惡性腫瘤相仿 近期內(nèi)心衰的發(fā)病率仍將繼續(xù)增長，正在成為 21世紀(jì)最重要的心血管病癥。 流行病學(xué) 國外統(tǒng)計，人群中心衰的患病率約為 1.5% 2.0%， 65歲以上可達(dá) 6% 10%，且在過去的 40年中，心衰導(dǎo)致的死亡增加了 6倍。 我國對 35 74歲城鄉(xiāng)居民共 15518人隨機(jī)抽樣調(diào)查的結(jié)果：心衰患病率為 0.9%，按計算約有 400萬心衰患者，其中男性為 0.7%，女性為 1.0%，女性高于男性（ P20mg/L患者 4%發(fā)生心衰，其中 36%死亡；女性發(fā)生心衰的危險較男性高 3倍。 UKPDS試驗表明，伴高血壓的糖尿病患者應(yīng)用 ACEI、 受體阻滯劑，新發(fā)心衰可下降56%。 治療應(yīng)針對控制危險因素和積極治療高危人群原發(fā)?。喝绶e極治療高血壓、降低血壓至目標(biāo)水平，戒煙和糾正血脂異常，有規(guī)律的運(yùn)動，限制飲酒，控制代謝綜合征等；有多重危險因素者可應(yīng)用 ACEI（ a類， A級）；血管緊張素受體阻滯劑（ ARB）也可應(yīng)用（ a類， C級）。 階段 B 屬 “前臨床心衰階段 ”（ Pre-Clinical Heart Failure）。 患者從無心衰的癥狀和（或）體征，但已發(fā)展成結(jié)構(gòu)性心臟病，例如：左室肥厚、無癥狀瓣膜性心臟病、以往有 MI史等。這一階段相當(dāng)于無癥狀性心衰，或 NYHA心功能 級。由于心衰是一種進(jìn)行性的病變，心肌重構(gòu)可自身不斷地發(fā)展 ，因此，這一階段病人的積極治療極其重要，而治療的關(guān)鍵是阻斷或延緩心肌重構(gòu)。 治療措施： 包括所有階段 A 的措施。 ACEI、 受體阻滯劑可應(yīng)用于左室射血分?jǐn)?shù)（ LVEF）低下的患者，不論有無心肌梗死（ MI）史 ( 類， A級 )。 MI后伴 LVEF低，不能耐受 ACEI時，可應(yīng)用ARB( 類， B級 )。 冠心?。?CHD）合適病例應(yīng)作冠脈血運(yùn)重建術(shù)( 類， A級 )。 有嚴(yán)重血流動力學(xué)障礙的瓣膜狹窄或反流的患者，可作瓣膜置換或修補(bǔ)術(shù) ( 類， B級 )。 埋藏式心臟除顫復(fù)律器（ ICD ）可應(yīng)用于 MI后、 LVEF30%、 NYHA 級心功能、預(yù)計存活時間大于一年者 。 其他治療：心臟再同步化治療（ CRT）的推薦尚無證據(jù)。不需應(yīng)用地高辛（ 類， C級）。不用心肌營養(yǎng)藥（ 類， C級）。有負(fù)性肌力作用的鈣拮抗劑（ CCB）有害（ 類， C級）。 階段 C 為臨床心衰階段?；颊咭延谢A(chǔ)的結(jié)構(gòu)性心臟病，以往或目前有心衰的癥狀和（或）體征；或目前雖無心衰的癥狀和（或）體征，但以往曾因此治療過。這一階段包括 NYHA 、 級和部分 級心功能患者。 階段 C 的治療包括所有階段 A 的措施，并常規(guī)應(yīng)用利尿劑（ 類， A級）、 ACEI（ 類， A級）、 受體阻滯劑（ 類， A級）。為改善癥狀可加用地高辛 （ a類， A級）。醛固酮受體拮抗劑（ 類， B級）、 ARB（ 類或 a類， A級）、硝酸酯類（ b類， C級）等可應(yīng)用于某些選擇性患者。 CRT（ 類， A級）、 ICD（ 類， A級）可選擇合適病例應(yīng)用 。階段 D 為難治性終末期心衰階段。患者有進(jìn)行性結(jié)構(gòu)性心臟病，雖經(jīng)積極的內(nèi)科治療，休息時仍有癥狀，且需要特殊干預(yù)。例如：因心衰須反復(fù)住院，且不能安全出院者；須長期在家靜脈用藥者；等待心臟移植者；應(yīng)用心臟機(jī)械輔助裝置者；也包括部分 NYHA 級心功能患者 。這一階段患者預(yù)后極差，平均生存時間僅 3.4個月。 階段 D 的治療包括所有階段 A、 B、 C 的措施，并可應(yīng)用以下手段：心臟移植、左室輔助裝置、靜脈滴注正性肌力藥以緩解癥狀；如果腎功能不全嚴(yán)重 ,水腫又變成難治性 ,可應(yīng)用超濾法或血液透析。應(yīng)注意并適當(dāng)處理重要的并發(fā)癥，如睡眠障礙、抑郁、貧血、腎功能不全等 。 收縮性心衰的臨床表現(xiàn) 左室增大、左室收縮末期容量增加及LVEF40%； 有基礎(chǔ)心臟病的病史、癥狀及體征； 有或無呼吸困難、乏力和液體潴留（水腫）等。 心衰患者的臨床評估 臨床狀況評估 心衰治療評估 臨床狀況評估 心臟病性質(zhì)及程度判斷 心功能不全的程度判斷 液體潴留及其嚴(yán)重程度判斷 其他生理功能評價 心臟病性質(zhì)及程度判斷 病史及體格檢查 二維超聲心動圖（ 2DE）及多普勒超聲 核素心室造影及核素心肌灌注顯像 X線胸片 心電圖 冠狀動脈造影 心肌活檢 病史及體格檢查 可提供各種心臟病的病因線索，如 CHD、瓣膜性心臟病、高血壓、心肌病和先天性心臟病。 應(yīng)詢問吸煙、血脂異常、睡眠呼吸障礙、胸部放射史、接觸心臟毒性藥物包括抗腫瘤藥物，例如蒽環(huán)類抗生素或大劑量環(huán)磷酰胺等病史。 詢問有關(guān)違禁藥物使用史和酒精攝入量。 應(yīng)特別關(guān)注非心臟疾病，例如結(jié)締組織病、細(xì)菌性或寄生蟲感染、肥胖、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)或減退、淀粉樣變，以及嗜鉻細(xì)胞瘤等病史。 根據(jù)臨床癥狀及體征可判斷左心衰竭、右心衰竭或全心衰竭。 二維超聲心動圖及多普勒超聲 診斷心包、心肌或瓣膜疾病。 定量或定性房室內(nèi)徑、心臟幾何形狀、室壁厚度、室壁運(yùn)動，以及心包、瓣膜和血管結(jié)構(gòu)；定量瓣膜狹窄、關(guān)閉不全程度，測量 LVEF，左室舒張末期和收縮末期容量（ LVEDV， LVESV）。 區(qū)別舒張功能不全和收縮功能不全。 估測肺動脈壓。 為評價治療效果提供客觀指標(biāo)。 核素心室造影及核素心肌灌注顯像 核素心室造影可準(zhǔn)確測定左室容量、 LVEF及室壁運(yùn)動。 核素心肌灌注顯像可診斷心肌缺血和 MI，并對鑒別擴(kuò)張型心肌病或缺血性心肌病有一定幫助。 X線胸片 提供心臟增大、肺淤血、肺水腫及原有肺部疾病的信息 心電圖 提供既往 MI