江蘇省三級專科醫(yī)院評價標(biāo)準(zhǔn)與細(xì)則.doc

1附件：江蘇省醫(yī)院評價標(biāo)準(zhǔn)與細(xì)則（三級傳染病醫(yī)院）江蘇省衛(wèi)生廳二OO九年三月2一、行政管理（120分）標(biāo)準(zhǔn)評審細(xì)則項目基本要求主要內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分評審方法扣分標(biāo)準(zhǔn)1、管理體制10分1-1實行院長負(fù)責(zé)制6分1-1-1實行院長負(fù)責(zé)制，院長是法人代表。2查閱資料做不到不得分，做不好扣1分1-1-2院領(lǐng)導(dǎo)班子結(jié)構(gòu)與分工合理，職責(zé)清楚。2查閱資料，現(xiàn)場考查有一項做不到扣1分，做不好扣0.5分1-1-3院長有工作目標(biāo)，醫(yī)院實行綜合目標(biāo)管理責(zé)任制。2查閱資料有一項做不到扣1分，做不好扣0.5分1-2科室實行科主任負(fù)責(zé)制4分1-2-1科室實行科主任負(fù)責(zé)制，責(zé)、權(quán)、利明確并落實。4查閱資料，現(xiàn)場考查有一個科室做不到（或?qū)嵭性\療小組負(fù)責(zé)制）不復(fù)明分，責(zé)、權(quán)、利不明確扣2分2、管理隊伍28分2-1積極推進(jìn)醫(yī)院管理職業(yè)化進(jìn)程2-1-1院領(lǐng)導(dǎo)班子及職能科室負(fù)責(zé)人具有本科以上（含本科）學(xué)歷。3查閱資料、學(xué)歷證書原件有一人不符合要求扣0.5分2-1-2院長、副院長有省級以上醫(yī)院管理培訓(xùn)結(jié)業(yè)證書，職能部門負(fù)責(zé)人有市級以上管理專業(yè)培訓(xùn)證書；其他管理人員經(jīng)相應(yīng)專業(yè)管理培訓(xùn)。（護(hù)理系列按護(hù)理管理要求）4查閱資料有一人不符合要求扣0.5分2-1-3院領(lǐng)導(dǎo)將主要精力（70%以上）用于醫(yī)院管理工作，了解和掌握國家有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章及有關(guān)衛(wèi)生政策。醫(yī)療衛(wèi)生管理知識考試合格率100%。（80分合格）。院領(lǐng)導(dǎo)及職能部門負(fù)責(zé)人不兼任科主任。4查閱有關(guān)資料、工作安排表，對院長、副院長管理知識書面考試，現(xiàn)場考查有一人做不到扣1分，有一人考試不合格扣0.5分2-1-4有醫(yī)院管理人才隊伍建設(shè)和培訓(xùn)計劃并落實。院科兩級管理人員每年堅持管理繼續(xù)教育，完成規(guī)定學(xué)分。3查閱計劃、繼續(xù)教育學(xué)分證書無計劃或不落實均不得分，有一人繼續(xù)教育不符合要求扣0.5分3標(biāo)準(zhǔn)評審細(xì)則項目基本要求主要內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分評審方法扣分標(biāo)準(zhǔn)2-1-5醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)積極撰寫醫(yī)院管理論文，評審周期內(nèi)每人在正式期刊上發(fā)表論文或在省級以管理會議上交流論文至少1篇。2查閱資料、期刊原件有一人不符合要求扣1分2-1-6有科主任管理知識培訓(xùn)計劃并落實；科主任了解和掌握國家有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章及有關(guān)衛(wèi)生政策。4查問計劃及相關(guān)資料，現(xiàn)場書面考核5名科主任無計劃或計劃不落實不得分，有計劃但落實不好扣2分；有一人考核不合格扣1分。2-2職工對管理隊伍評價良好8分2-2-1職工對醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子綜合滿意度85%。4問卷調(diào)查30人每下降1%扣1分2-2-2醫(yī)院職能對各職能科室及保障部門滿意度85%。4問卷調(diào)查50人每下降1%扣1分3、科學(xué)、規(guī)范34分3-1有醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃、年度計劃及相應(yīng)措施6分3-1-1有醫(yī)院總體發(fā)展規(guī)劃并經(jīng)專家論證、職代會審議，并上報主管部門。3查閱規(guī)劃編制方案、規(guī)劃草案、專家論證記錄、職代會審議記錄及結(jié)果等有關(guān)資料無總體發(fā)展規(guī)劃不得分,有總體規(guī)劃未論證扣1分,未審議扣2分。3-1-2有落實規(guī)劃的分年度計劃、措施、方案和總結(jié)，并實行目標(biāo)管理。3查看資料，現(xiàn)場考查做不到不得分，做不好扣2分3-2發(fā)揮職工代表大會民主管理作用4分3-2-1健全職工代表大會和各項民主管理制度，發(fā)揮職代會的協(xié)調(diào)、監(jiān)督作用，醫(yī)院重大問題經(jīng)職代會討論、審議。4查閱資料，現(xiàn)場考查無制度不得分，有一項不符合要求扣1分3-3建立科學(xué)決策機(jī)制，提高工作透明度3-3-1建立健全“院務(wù)公開領(lǐng)導(dǎo)小組”，按照衛(wèi)生行政部門對院務(wù)公開工作的實施意見，向本單位職工公開醫(yī)院院務(wù)。2查閱資料，現(xiàn)場考查不符合要求不得分4標(biāo)準(zhǔn)評審細(xì)則項目基本要求主要內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分評審方法扣分標(biāo)準(zhǔn)4分本單位職工公開醫(yī)院院務(wù)3-3-2“三重一大”事項經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)集體討論并按規(guī)定程序報批。2查閱資料，現(xiàn)場考查不符合要求不得分3-4有與醫(yī)院管理相適應(yīng)的規(guī)章制度及激勵、約束機(jī)制6分3-4-1醫(yī)院規(guī)章制度健全、落實。醫(yī)師在崗率100%。4查閱相關(guān)制度，現(xiàn)場考查；抽查30%的科室醫(yī)務(wù)人員在崗情況。規(guī)章制度不健全或落實不好不得分；發(fā)現(xiàn)一人不在崗扣2.5分3-4-2建立激勵和獎懲制度，完善醫(yī)院獎金分配綜合目標(biāo)考核機(jī)制，實行按崗位、工作量、服務(wù)質(zhì)量和工作績效取酬的分配機(jī)制。2查閱相關(guān)制度，現(xiàn)場考查。不符合要求不得分3-5嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)14分3-5-1持有效醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，診療科目的設(shè)置與傳染病有關(guān)，按規(guī)定診療科目執(zhí)業(yè)。5核查有關(guān)證件，現(xiàn)場考查有一項不符合要求不得分3-5-2嚴(yán)禁使用非衛(wèi)技人員從事診療活動；專業(yè)技術(shù)人員具備相應(yīng)崗位執(zhí)業(yè)資格并依法注冊，無超范圍執(zhí)業(yè)。4核查有關(guān)證件，現(xiàn)場考查有一人不符合規(guī)定不得分3-5-3嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、部門規(guī)章，措施落實。嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)準(zhǔn)入制度，科研項目的醫(yī)療技術(shù)符合法律、法規(guī)和醫(yī)學(xué)倫理原則，按規(guī)定審批。4查閱相關(guān)資料，結(jié)合其它項目檢查結(jié)果考查發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)行為不得分3-5-4醫(yī)院及科室命名規(guī)范2現(xiàn)場考查不符合要求不得分4、應(yīng)急管理14分4-1醫(yī)院應(yīng)對突發(fā)事件的對策與救治體系健全、落實14分4-1-1有突發(fā)性傳染病應(yīng)急處置預(yù)案，規(guī)范應(yīng)急程序。重點做好非傳染性非典型性肺炎、人感染高致病性禽流感等重大新發(fā)傳染病的應(yīng)急處置和應(yīng)對流感大流行的各項準(zhǔn)備健全不8查閱資料、現(xiàn)場考核5名相關(guān)人員對預(yù)案的知曉情況和應(yīng)急處置能力無預(yù)案或物資不得分；預(yù)案不完整或物資不齊全各扣4分；發(fā)現(xiàn)一人不知曉或處置能力不符要5標(biāo)準(zhǔn)評審細(xì)則項目基本要求主要內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分評審方法扣分標(biāo)準(zhǔn)明原因疾病暴發(fā)流行的處置機(jī)制；防護(hù)用品儲備及搶救設(shè)備處于備用狀態(tài)并符合突發(fā)性公共衛(wèi)生事件處置基本要求（附件六）；預(yù)案全面、詳實、操作性強(qiáng)，應(yīng)急組織體系健全，責(zé)任人明確，通訊暢通，相關(guān)人員知曉。求各扣1分4-1-2每年組織應(yīng)急演練，并有總體評價、改善措施。2查閱資料、現(xiàn)場考查無記錄不得分，無評價和改進(jìn)措施不得分4-1-3能承擔(dān)緊急醫(yī)療救援任務(wù)。2查閱資料、現(xiàn)場考查不符合要求不得分4-1-4能及時、妥善處理醫(yī)院內(nèi)部突發(fā)事件2查閱資料不符合要求不得分5、教學(xué)與科研管理13分5-1教學(xué)和科研管理組織健全；有切實可行的教學(xué)、科研規(guī)劃、計劃4分5-1-1有教學(xué)科研管理機(jī)構(gòu)，人員固定。2查閱資料，現(xiàn)場考查沒有管理機(jī)構(gòu)不得分，人員不規(guī)定扣1分5-1-2有科研、教學(xué)規(guī)劃和年度工作計劃，并組織實施與評價。2查閱資料，現(xiàn)場考查無規(guī)劃、計劃不得分；落實不夠扣1分5-2教學(xué)條件符合要求；有比較穩(wěn)定的教師隊伍4分5-2-1能承擔(dān)高等醫(yī)學(xué)院校臨床教學(xué)任務(wù)。醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院經(jīng)國家教育部和衛(wèi)生部聯(lián)合批準(zhǔn)，臨床教學(xué)基地、實習(xí)基地通過省教育廳和省衛(wèi)生廳聯(lián)合評估并發(fā)文確認(rèn)。臨床教學(xué)規(guī)范。2查閱有關(guān)批復(fù)文件原件及教學(xué)計劃、教案等檔案資料未承擔(dān)或無有關(guān)批復(fù)文件不得分。教學(xué)檔案資料不規(guī)范或不全面扣1分5-2-2教學(xué)設(shè)施和教學(xué)資料符合附屬醫(yī)院或教學(xué)醫(yī)院要求；教師被醫(yī)學(xué)院、校聘用，取得教學(xué)職稱。2查閱文件、聘書、職稱證書原件，現(xiàn)場考查有一項做不到扣1分5-3教學(xué)和科研工作制度健全；有監(jiān)督、檢查、評價、改進(jìn)措施落實2分5-3-1工作制度健全，監(jiān)督、檢查、評價，改進(jìn)措施落實。2查閱資料，現(xiàn)場考查制度不健全、不落實不得分6標(biāo)準(zhǔn)評審細(xì)則項目基本要求主要內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分評審方法扣分標(biāo)準(zhǔn)5-4建立科技人員、科研成果檔案3分5-4-1科技人員、科研成果檔案完整，歸檔率達(dá)100%。3查閱資料，現(xiàn)場考查無人員或成果檔案不得分；歸檔率每下降1%扣0.5分6、財務(wù)管理21分6-1組織與人員配備合理3分6-1-1有獨立的財務(wù)管理部門，財務(wù)、審計機(jī)構(gòu)分設(shè)、職責(zé)明確，配備專（兼職）內(nèi)審人員。2查閱資料，現(xiàn)場考查有一項不符合要求不得分6-1-2財會人員持證上崗，并完成專業(yè)繼續(xù)教育學(xué)習(xí)培訓(xùn)。1查閱資料，現(xiàn)場考查有一人未完成繼續(xù)教育扣0.5分，有一人無證上崗不得分6-2財務(wù)管理科學(xué)、規(guī)范9分6-2-1醫(yī)院財務(wù)管理制度健全，財務(wù)管理流程科學(xué)合理。1查閱資料、現(xiàn)場考查制度不健全或管理流程欠合理不得分6-2-2建立醫(yī)院財務(wù)會計內(nèi)部控制制度、財務(wù)電子信息化制度，并能有效實施。建立內(nèi)部審計制度，制定年度審計計劃，審計程序規(guī)范，審計資料保管完整，審計報告與底稿符合有關(guān)內(nèi)審規(guī)定。2查閱資料，現(xiàn)場考查有一項不符合要求不得分6-2-3建立規(guī)范的經(jīng)濟(jì)活動決策機(jī)制和程序；嚴(yán)格按照醫(yī)院預(yù)算的要求實施項目可行性論證。預(yù)算調(diào)整應(yīng)履行規(guī)定程序。嚴(yán)格執(zhí)行會計法、預(yù)算法、政府采購法、醫(yī)院會計制度、醫(yī)院財務(wù)制度和財政違法行為處罰處分條例等法律法規(guī)，評審周期內(nèi)無違法、違規(guī)事件發(fā)生。2查閱資料，現(xiàn)場考察決策、論證不符合要求不得分，有一人受到行政處分或刑事處罰不得分7標(biāo)準(zhǔn)評審細(xì)則項目基本要求主要內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分評審方法扣分標(biāo)準(zhǔn)6-2-4嚴(yán)格執(zhí)行政府集中招標(biāo)采購規(guī)定（包括藥品、耗材、大型醫(yī)療設(shè)備等）。藥品、材料采購流程符合內(nèi)部控制要求。2查閱招標(biāo)、采購合同資料等，現(xiàn)場考查不符合要求不得分6-2-5會計核算符合規(guī)定，會計憑證合法有效，原始憑證審批手續(xù)完備，會計檔案，管理符合要求。2查閱資料，現(xiàn)場考查不符合要求不得分6-3開展成本核算，控制醫(yī)療費用9分6-3-1有成本核算制度及其實施方法（成本規(guī)分、分?jǐn)偂⒑怂惴椒ǚ弦?guī)定）。有成本控制和監(jiān)管措施并能有