感染性休克(肺炎附件)

感染性休克 (septic shock) 定 義 *感染性休克： 細(xì)菌、病毒、真菌、立克次體等致病微生物感染引起 的急性循環(huán)功能不全，是內(nèi)因、外引和醫(yī)源性因素構(gòu) 成致病網(wǎng)絡(luò)，機(jī)體由SIRS、嚴(yán)重?cái)⊙Y發(fā)展為MODS過 程的急性循環(huán)衰竭，病死率40。 *多臟器功能不全(multiple organ dysfunction) *G桿菌：臨床最為多見(LPS)，冷休克 * G球菌：暖休克 *常見?。罕┌l(fā)性流腦、中毒性痢疾、腹膜 炎、絞窄性腸梗阻、化膿性梗阻 性膽管炎等、重癥病毒性感染 主要原因 機(jī)制 *微循環(huán)障礙 *免疫炎癥反應(yīng)失控 *神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制和體液介質(zhì) 機(jī)制免疫炎癥失控 INF IL-4TNF IL-5 IL-2 IL-10 IL-1IL-1PAFPAFTh-2Th-2Th-1Th-1IL-6IL-6TNFTNF 花生四烯酸花生四烯酸 血管滲出、心肌抑制、血管阻力異常 敗血癥綜合征敗血癥綜合征 感染性休克感染性休克 MacrophageMacrophageT cellT cell LPSLPS PathogensPathogens PolyneuclearPolyneuclear EndothelineEndotheline NONO synthasesynthase 腎血管收縮 機(jī)制神經(jīng)內(nèi)分泌體液 交感-腎 上腺素 回心血量增加 冠狀血管收縮 花生四 烯酸 內(nèi)臟血管收縮 ETNO血管收縮應(yīng)激激素 垂體-腎 上腺軸 前列腺素 血管 -內(nèi)啡肽 內(nèi)皮 細(xì)胞 其他 兒茶酚胺 腸血管收縮 TXA2 PGI2 臨床表現(xiàn) *休克代償期：臟器低灌注 神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、心血管、腎臟、皮膚 實(shí)驗(yàn)室：高乳酸血癥、低氧血癥 *休克失代償期：臟器功能不全 皮膚、肛肢溫度、毛細(xì)血管再充盈、心肺、腦、 SBP/DBP下降 *難治性休克：多臟器功能衰竭 治療困難 臨床表現(xiàn) *多臟器功能不全綜合征(MODS) ,速發(fā)型：原發(fā)性，直接導(dǎo)致 ,遲發(fā)性：機(jī)體反應(yīng)異常、腸道細(xì)菌移位、 繼發(fā)感染等 臨床表現(xiàn)MODS診斷標(biāo)準(zhǔn) 2心血管系統(tǒng): 1.血壓(收縮壓)： 嬰兒5g/kg.min維持上述血壓。 2.心率： 體溫正常，安靜狀態(tài)，連續(xù)測(cè)定1分鐘，嬰兒：200次/分兒童：180次/分。 3.心搏驟停。 4.血清pH： 90次/分兒童70次/分 2. PaCO2 ：65mmHg 3. PaO2 85.5mol/L(5mg/ml 2.SGOT或LDH：正常的2倍以上 診斷 *早認(rèn)識(shí)、早診斷、早治療 *臟器低灌注：神志、尿量、高乳酸血癥、低氧 血癥、難于解釋的過度通氣、面色蒼 白、難以解釋的心動(dòng)過速 *失代償：血壓下降、肢端發(fā)涼、肛肢溫度增大 、毛細(xì)血管再充盈延長(zhǎng)、代酸、脈搏細(xì) 數(shù)、呼吸淺速 *晚期：多臟器功能衰竭 *液體復(fù)蘇： +快速擴(kuò)容：2:1含鈉等張液，11.5h，1020ml/kg 低右 +繼續(xù)輸液：1/23/4張， 68h， 30 60ml/kg +維持輸液： 50 80ml/kg +糾正酸中毒：PH800SVR800 CXRCXR心影小心影小 CVPCVP 10mmHg10mmHg 休克未糾正休克未糾正 CXRCXR、ECHOECHO、CVP CVP 多巴胺多巴胺510510ugug/kg.min /kg.min 血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 繼續(xù)擴(kuò)容繼續(xù)擴(kuò)容 多巴酚丁胺多巴酚丁胺 520520 g/kg.ming/kg.min SVR30%30%晶體，晶體，4%4%AlbAlb，Dextr Dextr HctHct30%30%晶體，晶體，4%4%AlbAlb，DextrDextr CXRCXR豐滿或大豐滿或大 CVPCVP10mmHg10mmHg PCWPPCWP監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè) 1010mmHgmmHg 腎上腺素腎上腺素 0.220.22 g/kg.ming/kg.min 感染性休克的血液動(dòng)力學(xué)支持程序感染性休克的血液動(dòng)力學(xué)支持程序 *血管活性藥物： +交感腎上腺能興奮劑、阻滯劑、膽堿能阻滯劑 +血管收縮劑不主張：具動(dòng)靜脈短路 +血容量充足 +劑量要足，減量要慢？ +多巴胺、多巴酚丁胺、阿拉明、腎上腺素、去甲腎 上腺素、莨菪堿 治 療 *心功能的保護(hù)： +感染性休克后期均存在心功能不全 +根據(jù)CVPPCWPABP處理 +大量吸氧、氨茶堿 +強(qiáng)心藥：強(qiáng)心甙、兒茶酚胺、米力農(nóng) +利尿劑 +激素 +嗎啡禁用 治 療 治療 *腎上腺皮質(zhì)激素 *呼吸支持 *積極控制感染 +改善機(jī)體狀態(tài)、增強(qiáng)機(jī)體抵抗力：熱量、維 生素、球蛋白 +及時(shí)處理原發(fā)病，外科病人必要時(shí)應(yīng)及時(shí)手 術(shù)處理 +抗生素的應(yīng)用：早、足、快、敏，靜滴 治療 *降溫(3437