腦腫瘤基礎(chǔ)知識ppt課件

腦腫瘤基礎(chǔ)知識 【進(jìn)口藥品注冊證號】H20080312 H20080313 【生產(chǎn)企業(yè)】Orion Corporation, Orion Pharma 經(jīng)美國先靈葆雅公司授權(quán)生產(chǎn) 僅供醫(yī)學(xué)藥學(xué)專業(yè)人士閱讀 02-2014-ONCO-1023555-0002 腦腫瘤基礎(chǔ)知識 l腦的解剖和功能 l腦腫瘤的流行病學(xué) l腦腫瘤的分類和分級 l原發(fā)性腦腫瘤的診斷 l原發(fā)性腦腫瘤的治療 腦的解剖和功能 腦的解剖結(jié)構(gòu)1 1 Lehr RP Jr.Brain functions and map. Available at: /brain.shtml. Accessed March 23,2011.2. Edge SB,Byrd DR,Compton CC, Fritz AG,Greene FL,Trotti A, eds AJCC Cancer Staging Manual 7th ed.Springer-Verlag;New York:2010:593-597 腦的功能和保護(hù)層 l腦是體內(nèi)最重要的器官。 控制著5種感覺，以及語言 和運(yùn)動能力2。 l右側(cè)大腦控制著左側(cè)肢體 。左側(cè)大腦控制著右側(cè)肢 體2 。 l腦是海綿狀軟組織。顱骨 和三層薄膜（稱為腦膜） 保護(hù)腦組織。顱內(nèi)水樣液 體稱為腦脊液，對腦組織 起緩沖作用2。 2 Brain Cancer.www.X-P 顱骨 腦 顱內(nèi)不同區(qū)域的功能 3 The Essential Guide to Brain tumors. National Brain Tumor Society. 頂葉 判斷左右 計算 感覺 閱讀 書寫 枕葉 視覺 小腦 平衡 協(xié)調(diào) 控制肌肉 腦干 呼吸 血壓 心跳 吞咽 垂體腺 激素 生長 生育 腦的結(jié)構(gòu)和功能3 額葉 運(yùn)動 舉措 推理 抑制 行為 心情 記憶 個性 規(guī)劃 決策 判斷 顳葉 語言理解 行為 記憶 聽力 情緒 星形細(xì)胞 內(nèi)皮細(xì)胞 神經(jīng)纖維 基底膜 周細(xì)胞 星形膠質(zhì) 細(xì)胞腳板 血腦屏障(Blood-Brain Barrier) 4 Hawkins RA(2006).Structure of the BloodBrain Barrier and Its Role in the Transport of Amino Acids. 5 Brain and spinal cord tumors in adults.2011 Copyright American Cancer S l 血腦屏障由微血管內(nèi)皮細(xì)胞組成4。 l 血腦屏障有助于維持顱內(nèi)穩(wěn)定的環(huán)境，選擇性的允許營養(yǎng)物質(zhì)和 氨基酸彌散進(jìn)入腦組織，而那些血行播散的毒性物質(zhì)，蛋白質(zhì)和 多數(shù)藥物不能通過血腦屏障，進(jìn)入顱內(nèi)5 。 內(nèi)皮細(xì)胞層0.3-0.5m 基底膜 星形細(xì)胞層 中樞神經(jīng)系統(tǒng)的細(xì)胞類型 中樞神經(jīng)系統(tǒng)由兩種細(xì)胞組成：神經(jīng)元和神經(jīng)膠 質(zhì)。神經(jīng)膠質(zhì)也稱為神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞，通常圍繞在 神經(jīng)元周圍3。 l神經(jīng)元 - 發(fā)出和接受神經(jīng)信息3 l神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞 - 起支持作用，包括營養(yǎng)、保護(hù)和支持神經(jīng)元3 3 The Essential Guide to Brain tumors. National Brain Tumor Society. 神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞 6種神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞3： l少突膠質(zhì)細(xì)胞 l星形膠質(zhì)細(xì)胞 l室管膜細(xì)胞 l雪旺氏細(xì)胞 l小膠質(zhì)細(xì)胞 l衛(wèi)星細(xì)胞 神經(jīng)元 毛細(xì)血管 神經(jīng)元 神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的類型6 3 The Essential Guide to Brain tumors. National Brain Tumor Society. 5 Brain and spinal cord tumors in adults.2011 Copyright American Cancer S 6 Gliomas. JAMA ,March 10,2010-vol 303,No.10. 少突膠質(zhì)細(xì)胞： 組成髓鞘，協(xié)助神 經(jīng)元傳遞神經(jīng)沖動5 星形細(xì)胞： 支持和營養(yǎng)神經(jīng)元 ， 當(dāng)腦組織損傷時， 起修復(fù)作用5。 小膠質(zhì)細(xì)胞： 中樞神經(jīng)系統(tǒng) 的免疫細(xì)胞5 腦腫瘤的流行病學(xué) 不同年齡段原發(fā)性腦腫瘤和部 分中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤發(fā)病率3 CBTRUS統(tǒng)計報告：NPCR和SEER數(shù)據(jù)2004-2006 l 成人腦腫瘤的平均年齡為57歲3。 l 男性神經(jīng)膠質(zhì)瘤的發(fā)病率為女性1.3倍3。 3 The Essential Guide to Brain tumors. National Brain Tumor Society. 發(fā)病率/10萬/年 所有原發(fā) 性腦腫瘤 膠質(zhì)瘤 腦膜瘤 神經(jīng)鞘瘤 垂體瘤 淋巴瘤 2004-2005年 中國原發(fā)性腦腫瘤發(fā)病率7 7 陳萬青等。2004年-2005年中國惡性腫瘤發(fā)病與死亡估計。中國腫瘤雜志2009年9月第31卷，664-669。 中國不同時期各年齡組 腦腫瘤死亡率8 8 許林平等。2004年-2005年中國腦部腫瘤死亡率描述性分析。中國預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志2010年5月第44卷第5期。 腦腫瘤的分類和分級 腦腫瘤的分類 l原發(fā)性腦腫瘤-起源于腦，有局限于顱內(nèi)的趨勢， 包括良性腫瘤和惡性腫瘤9。 l轉(zhuǎn)移性腦腫瘤-起源于身體其他部位，播散或轉(zhuǎn)移 至腦9 。 l轉(zhuǎn)移性腦腫瘤是最常見的腦腫瘤，年發(fā)生率約為 原發(fā)性腦腫瘤的4倍以上9 。 9 Brain Tumor Primer.American Brain Tumor A 原發(fā)性腦腫瘤的 細(xì)胞來源及腫瘤類型5 細(xì)胞來源腫瘤類型舉例 神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞： - 星形細(xì)胞 - 少突膠質(zhì)細(xì)胞 - 室管膜細(xì)胞 神經(jīng)膠質(zhì)瘤*： - 星形細(xì)胞瘤 - 少突神經(jīng)膠質(zhì)瘤 - 室管膜瘤 神經(jīng)元和神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞神經(jīng)節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤 神經(jīng)外胚層細(xì)胞髓母細(xì)胞瘤 中樞神經(jīng)系統(tǒng)周圍的細(xì)胞腦膜瘤，雪旺細(xì)胞瘤（神經(jīng)鞘瘤） 中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)特殊結(jié)構(gòu)來源細(xì)胞垂體瘤 *起源于神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的腫瘤稱為神經(jīng)膠質(zhì)瘤。約有1/3原發(fā)性腦腫瘤和其他神經(jīng)系統(tǒng) 腫瘤起源于神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞。膠質(zhì)瘤多生長于大腦半球，但也可以發(fā)生于腦干，視神經(jīng) 以及脊髓等。膠質(zhì)瘤根據(jù)神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞不同分為不同的亞型。最常見的膠質(zhì)瘤是星形 細(xì)胞瘤3。 3 The Essential Guide to Brain tumors. National Brain Tumor Society. 5 Brain and spinal cord tumors in adults. WHO神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤組織學(xué)分類10 2. 顱神經(jīng)和脊髓旁神經(jīng)腫瘤 雪旺瘤 神經(jīng)纖維瘤 神經(jīng)束膜瘤 惡性周圍神經(jīng)鞘膜腫瘤 3. 腦脊膜腫瘤 腦(脊)膜上皮細(xì)胞腫瘤腦脊 膜瘤 腦膜間質(zhì)腫瘤 原發(fā)性黑色素細(xì)胞病變 與腦膜有關(guān)的其它腫瘤 4. 淋巴和造血系統(tǒng)腫瘤 惡性淋巴瘤 漿細(xì)胞瘤 粒細(xì)胞肉瘤 5. 生殖細(xì)胞腫瘤 生殖細(xì)胞瘤 胚胎性癌 卵黃囊瘤 絨毛膜癌 畸胎瘤 混合性生殖細(xì)胞腫瘤 6. 鞍區(qū)腫瘤 顱咽管瘤 顆粒細(xì)胞瘤 垂體細(xì)胞瘤 垂體前葉嗜酸性紡錘體細(xì) 胞瘤 7. 轉(zhuǎn)移性腫瘤 1. 神經(jīng)上皮組織腫瘤 星形細(xì)胞腫瘤 - 星形細(xì)胞瘤 - 間變性星形細(xì)胞瘤 - 多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤 少突膠質(zhì)細(xì)胞腫瘤 少突星形細(xì)胞腫瘤 室管膜腫瘤 脈絡(luò)叢腫瘤 其它神經(jīng)上皮腫瘤 神經(jīng)元和混合性神經(jīng)元神經(jīng) 膠質(zhì)腫瘤 松果體區(qū)腫瘤 胚胎性腫瘤 10 錢銀鋒等。2007年WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類及影像學(xué)。實(shí)用腫瘤學(xué)雜志2008年第22卷第2期，166-172。 原發(fā)性腦腫瘤的病理類型分布11 11 CBTRUS Statistical Report : NPCR and SEER,2004-2007.Table 12. www.cbtrus org. WHO星形細(xì)胞組織學(xué)分級3 WHO分級腫瘤類型 I 級纖維狀星形細(xì)胞瘤 II 級彌漫性或低級別星形細(xì)胞瘤 III 級間變性星形細(xì)胞瘤 IV 級多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤 3 The Essential Guide to Brain tumors. National Brain Tumor Society. WHO II級，III級，IV級 星形細(xì)胞瘤患者中位生存期12 低級別星形細(xì)胞瘤 間變性星形細(xì)胞瘤 多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤 WHO II WHO III WHO IV 中位生存期（年） 12 Behin A. Hoang-Xuan K, Carpentier AF, Delattre J-Y. Primary brain tumours in adults. Lancet. 2003;361:323-331. 原發(fā)性腦腫瘤的診斷 原發(fā)性腦腫瘤的診斷 l癥狀和體征 l神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查 l影像學(xué)檢查 l病理診斷 腦腫瘤的常見癥狀和體征 l腦腫瘤引起的癥狀與腫瘤的大小，類型和位置有 關(guān)。 l腫瘤壓迫神經(jīng)或損害一定區(qū)域的腦組織則引起相 應(yīng)的癥狀體征2。 l腦腫瘤最常見的癥狀是頭痛，通常是因為腫瘤壓 迫周圍腦組織引起的2 。由于腫瘤刺激腦組織， 也會發(fā)生癲癇或抽搐2 。 2 Brain Cancer.www.X-P 腦腫瘤的其他癥狀 腦腫瘤可能產(chǎn)生其他癥狀，包括2 ： l語言困難 l視覺缺損 l肢體乏力 l理解困難 l惡心或嘔吐 l失平衡或步態(tài)不穩(wěn) l手或足麻木或刺痛 2 Brain Cancer.www.X-P 原發(fā)性腦腫瘤局部癥狀和體征5 3 The Essential Guide to Brain tumors. National Brain Tumor Society. （圖） 5 Brain and spinal cord tumors in adults. 大腦半球外側(cè)腫瘤 -肢體乏力或麻木 大腦半球內(nèi)側(cè)腫瘤 -語言或理解障礙 大腦半球前端腫瘤 -有時影響思維和 性格 基底節(jié)部位腫瘤 -引起行為異常和 肢體定位異常 小腦部位腫瘤 -行走困難或日常 功能障礙，如吃 大腦半球后端 或垂體腺，視 神經(jīng)附近腫瘤 -視覺障礙 顱神經(jīng)附近腫瘤 -聽覺喪失，平衡 障礙，面部肌肉 乏力或吞咽困難 脊髓腫瘤 -麻木，乏力，手 足共濟(jì)失調(diào)，膀 胱直腸功能障礙 神經(jīng)系統(tǒng)檢查 神經(jīng)系統(tǒng)檢查是檢查患者的生理和神經(jīng)功能。醫(yī)生通過交談 了解患者病史，然后問些問題，包括3： l患者目前的自覺癥狀 l最初發(fā)現(xiàn)癥狀是在什么時侯 l癥狀是如何發(fā)生的 l頭痛的部位和頻率 l性格變化 l觸覺，味覺，嗅覺，聽覺以及視覺的變化 l之前做過哪些檢查 l之前做過哪些治療或進(jìn)行過哪些干預(yù)措施 3 The Essential Guide to Brain tumors. National Brain Tumor Society. 神經(jīng)系統(tǒng)檢查（續(xù)） l眼球運(yùn)動和瞳孔反應(yīng) l聽覺 l嗅覺 l舌頭運(yùn)動 l反射 l平衡和協(xié)調(diào) l遠(yuǎn)期和近期記憶 l判斷力和理解力 l肌力 l運(yùn)動能力 l步態(tài) l感覺 l語言 l計算 通過詢問醫(yī)生可以確定患者的基本情況，然后進(jìn)行一系列檢 查來測試患、者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能，生理功能和精神狀 態(tài)，這些檢查包括3： 3 The Essential Guide to Brain tumors. National Brain Tumor Society. 腦腫瘤的影像學(xué)診斷 如果神經(jīng)系統(tǒng)檢查提示異常，醫(yī)生會要求患者進(jìn)行腦部影像 學(xué)檢查，比如3,13： l腦和脊柱增強(qiáng)MR l腦和脊柱增強(qiáng)CT l磁共振波譜 l磁共振灌注顯像 l腦PET顯像 3 The Essential Guide to Brain tumors. National Brain Tumor Society. 13 NCCN GuidelinesTM Version 2.2011 Central Nervous System Cancers. 磁共振成像(MRI)在顱內(nèi) 腫瘤診斷和治療中的應(yīng)用 lMRI較CT對顯示大多數(shù)顱內(nèi)腫 瘤更為敏感14。 lMRI具有多軸面成像的特點(diǎn)，為 擬定手術(shù)方案和放療計劃，選擇 立體針吸活檢的入路提供更多的 信息。 lMRI對中線結(jié)構(gòu)，顱后窩和近顱 底病變的顯示較CT優(yōu)越14 。 14 郝希山，魏于全等主編，腫瘤學(xué)，人民衛(wèi)生出版社出版，P197。 15 胡裕效等，PET/CT與磁共振灌注顯像在腦膠質(zhì)瘤分級診斷中的應(yīng)用。醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報，2010年1月第23卷第1期，67-71。 高級別腦膠質(zhì)瘤MRI圖像，圖示見 右側(cè)額顳葉占位性病變，呈明顯環(huán) 形強(qiáng)化，周圍可見大量水腫帶，右 側(cè)腦室受壓變窄，中線左偏15。 PET/CT在顱內(nèi)腫瘤診斷和 治療中的應(yīng)用 l通過11C、13N 、15O 、18F將等 核素標(biāo)記在人體所需要營養(yǎng)物 質(zhì)（如葡萄糖、氨基酸、水、 氧等）或藥物上，PET可以從 體外無創(chuàng)，定量，動態(tài)地觀察 這些物質(zhì)進(jìn)入人體后的生理， 生化變化14。 l從分子水平洞察代謝物或藥物 在正常人或患者體內(nèi)的分布和 活動。因此，PET也被稱為“ 活化生化顯像”14 。 14 郝希山，魏于全等主編，腫瘤學(xué)，人民衛(wèi)生出版社出版，P197。 15 胡裕效等，PET/CT與磁共振灌注顯像在腦膠質(zhì)瘤分級診斷中的應(yīng)用。醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報，2010年1月第23卷第1期，67-71。 高級別腦膠質(zhì)瘤PET/CT融合圖像，圖 示病灶周圍呈高代謝，病灶中央呈低 代謝15。 *PET/CT：正電子發(fā)射型計算機(jī)斷層 掃描顯像/計算機(jī)斷層掃描顯像 多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的 影像學(xué)特征16 l迅速進(jìn)展 l增強(qiáng)的腫瘤病灶 l腫瘤周圍水腫帶 68 天 16 DeAngelis LM. Brain tumors. N Engl J Med. 2001;344:114-123. 多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤CT圖像 多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤MR圖像 病理診斷 結(jié)合影像學(xué)檢查，病理活檢能確定腫瘤的類型和分級，有2 種方法可以獲得標(biāo)本（開放性活檢/閉合性活檢），在獲取 標(biāo)本后，病理學(xué)醫(yī)生則對其進(jìn)行顯微鏡下檢查，并書寫病理 報告3： l開放性活檢- 即通過開顱手術(shù)切除腫瘤組織。 l閉合性活檢- 又稱立體定位或針刺活檢，在CT或MRI引導(dǎo) 下，外科醫(yī)生在顱骨鉆一小孔，通過小孔將細(xì)針獲取部分 腫瘤組織。 3 The Essential Guide to Brain tumors. National Brain Tumor Society. 立體定位穿刺活檢 外科醫(yī)生有時為了避免損傷腫瘤周圍正常腦組織而進(jìn)行閉 合性活檢，或者因為腫瘤位置特殊，難以手術(shù)切除3。 2 Brain Cancer.www.X-P（圖） 3 The Essential Guide to Brain tumors. National Brain Tumor Society. 立體定位 原發(fā)性腦腫瘤的治療 腦腫瘤的治療 l手術(shù)治療 l放射治療 l化學(xué)治療 手術(shù)治療13 13 NCCN GuidelinesTM Version 2.2011 Central Nervous System Cancers.P42 原則 l盡可能最大限度切除腫瘤 l盡可能減少并發(fā)癥 l明確診斷 目標(biāo) l盡可能腫瘤切除 l立體定向活檢 l開顱手術(shù)/減瘤術(shù)及定期隨 訪或輔助化療 相關(guān)因素 l年齡 l機(jī)體狀態(tài) l盡可能減少手術(shù)的影響 l可切除性，包括病灶數(shù) 量，病灶部位，最后一次 手術(shù)時間（復(fù)發(fā)患者） l新腫瘤 vs 復(fù)發(fā)腫瘤 l可疑病理結(jié)果-良性vs惡性 ，其他非腫瘤診斷，預(yù)后 放射治療13 放療原則 l腫瘤體積測定 - 術(shù)前和術(shù)后應(yīng)通過影像學(xué)檢查進(jìn)行 l放療范圍 - 由于存在亞臨床腫瘤侵潤，腫瘤主體通常擴(kuò)大至臨床界定的腫瘤邊 緣外2-3cm。 l放療劑量 - 推薦總劑量為60Gy，每次1.8-2.0Gy。腫瘤體積非常大（如膠質(zhì)瘤 ）或III級星形細(xì)胞瘤，總劑量可以略下降，55-57Gy。機(jī)體狀態(tài)不 佳的患者或老年患者，可采用超速分割放療。 13 NCCN GuidelinesTM Version 2.2011 Central Nervous System Cancers.P43 放射治療的方式 放療技術(shù)的進(jìn)展允許射線能量的傳輸更為復(fù)雜化，包括應(yīng)用 動態(tài)三維適形放療（3D-CRT）和調(diào)強(qiáng)放療（IMRT）。 l3D-CRT和IMRT都是應(yīng)用多葉準(zhǔn)直器（MLC）進(jìn)行的直線 加速治療。MLC是由計算機(jī)控制的，通過可變化的“葉”使 射線對準(zhǔn)腫瘤組織，從而保護(hù)周圍鄰近的正常組織免受照射 。 l3D-CRT通過MLC預(yù)先設(shè)定需照射的靶向組織形狀，IMRT 也可以使用MLC，但是射線的角度和射線的能量可以改變。 17 Hasegawa Y et al.Comparison of intensity modulated radiotherapy and dynamic three-dimensional conformal radiotherapy with regard to dose distribution and sparing of organs at risk.Neurol Med Chir(Tokyo)51,239-355,2011. 化學(xué)治療13 膠質(zhì)母細(xì)胞瘤（GBM） l輔助化療 放療同時 替莫唑胺75mg/m2/d 放療后，替莫唑胺150-200mg/ m2/d 5/28方案 l復(fù)發(fā)/補(bǔ)救治療 貝伐單抗 貝伐單抗+化療（伊立替康，卡 莫司汀，替莫唑胺） 替莫唑胺 亞硝基脲 PCV方案聯(lián)合化療 環(huán)磷酰胺 鉑類為基礎(chǔ)的化療 13 NCCN GuidelinesTM Version 2.2011 Central Nervous System Cancers. 間變性膠質(zhì)瘤（AA） l輔助化療 替莫唑胺或PCV方案+放療 l復(fù)發(fā)/補(bǔ)救治療 替莫唑胺 亞硝基脲 PCV方案聯(lián)合化療 貝伐單抗 貝伐單抗+化療（伊立替康，卡氮 芥，替莫唑胺） 伊立替康 環(huán)磷酰胺 鉑類為基礎(chǔ)的化療 依托泊苷 高級別腦膠質(zhì)瘤的診斷過程13 13 NCCN GuidelinesTM Ve