經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術(shù)現(xiàn)狀及問(wèn)題

經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術(shù)現(xiàn)狀及問(wèn)題 江西省人民醫(yī)院心內(nèi)科 李華泰 現(xiàn)在有人認(rèn)為風(fēng)心病病人少了，事實(shí)上城市里 MS是少了，但農(nóng)村仍有大量病人。又因?yàn)橛行┽t(yī)生 害怕PBMV的風(fēng)險(xiǎn)而不敢做，會(huì)做PBMV的醫(yī)生適應(yīng)癥 又卡得太緊，瓣口大的不敢做，小的又怕球囊通過(guò) 二尖瓣困難。左房大的又怕穿房間隔困難，左房小 的又怕穿破。結(jié)果行PBMV的病人越來(lái)越少。會(huì)做 PBMV的醫(yī)生也就少了。我看這就是PBMV的現(xiàn)狀。要 改變這一局面，讓更多的病人受益，就要讓更多的 醫(yī)生能安全地、容易地、恰當(dāng)?shù)厥┬蠵BMV才是出 路。為了這一目的特介紹有關(guān)PBMV的個(gè)人體會(huì)，希 望對(duì)大家有所幫助。 前 言 一、 掌握PBMV操作技巧，避免合并癥發(fā)生 1 、 PBMV常見(jiàn)的急性合并癥： 嚴(yán)重MR，發(fā)生率2%-10%； 房間隔缺損，發(fā)生率1.5cm2 和左心房壓下降1.5cm2而有癥狀 也可以行PBMV。 Inove報(bào)告的病例就有2.0cm2。我們給一些 MAV1.5cm2（最大的有2.3cm2）而有癥狀的患者 行PBMV，效果良好。06年美國(guó)指南指出：對(duì)有癥 狀，心功能-級(jí),MAV1.5cm2，運(yùn)動(dòng)負(fù)荷時(shí)肺動(dòng) 脈收縮壓60mmHg，楔壓25mmHg或平均二尖瓣 壓差15mmHg 可行PBMV。 n2、MAV較小，例如0.35 cm20.45 cm2有的醫(yī)師 擔(dān)心球囊管跨越二尖瓣困難而不敢行PBMV。 我們的病例有相當(dāng)多屬于此類，我們有一 例超聲下二尖瓣只看見(jiàn)一團(tuán)鈣化光團(tuán)，根本 看不見(jiàn)瓣口，行PBMV時(shí)通過(guò)二尖瓣口也無(wú)困 難。可能超聲測(cè)出的瓣口比實(shí)際要小。 n3、二尖瓣狹窄伴二尖瓣中度返流（MR） 中度MR是指MR面積與左房面積之比為20%-40%。 據(jù)我們62例MS并中度MR的觀察（見(jiàn)2004年42 期中國(guó)介入心臟病雜志），PBMV術(shù)后不但MS得到 緩解（MVA由0.830.18 cm2增至1.860.24cm2）， 而且95.2% 的患者M(jìn)R并未加重，更值得注意的是16 例（25.8%）術(shù)后MR反而減輕，心功能提高1.35級(jí)， 隨訪184月，與術(shù)后無(wú)差別，療效滿意。之后，我 們將MS+中度MR列為常規(guī)適應(yīng)癥，共做216例，即 刻療效均好，隨訪8年80%療效滿意。 n 一例重度MS+重度MR+重度TR+心房顫動(dòng)的患 者，心功能3-4級(jí),不能平臥。 n術(shù)前后變化： MVA 0.9cm21.55cm2，SV2751，CO 2.24.2，MR 18.8cm218.1cm2，LV無(wú)明顯 變化，患者一次可登上6樓，療效滿意。 由此可見(jiàn)只要嚴(yán)格把握好擴(kuò)張終點(diǎn)，是可以 做到既能解除MS，又不使MR增加，使血流動(dòng)力 學(xué)明顯改善。以后又做了4例，均良好，返流 多數(shù)減輕。 4. 4.重度二尖瓣狹窄伴重度二尖瓣返流重度二尖瓣狹窄伴重度二尖瓣返流 n06年美國(guó)指南認(rèn)為中、重度MR屬于相對(duì)禁 忌癥，但我們通過(guò)實(shí)踐認(rèn)為，二尖瓣狹窄 伴二尖瓣中度返流（MR）可作為PBMV的適 應(yīng)癥。而對(duì)MS+重度MR第一心音亢進(jìn)，左室 不明顯大者，可慎重考慮。 n5、二尖瓣狹窄并中度主動(dòng)脈瓣返流（AR） 對(duì)此類病人行PBMV的報(bào)道也不少。只要脈 壓差及左室無(wú)明顯增大，即可列為適應(yīng)癥。但 術(shù)中同樣必須注意避免引起MR。 n6、二尖瓣狹窄伴中、重度三尖瓣返流 (TR) 據(jù)我院19902000年P(guān)BMV中46例中、重 度TR患者（返流面積4-10cm2），效果均良 好。07年歐洲指南認(rèn)為MS+重度TR是PBMV的 適應(yīng)癥。 n7、二尖瓣狹窄合并重度肺動(dòng)脈高壓（平均壓 50mmHg） 07年歐洲指南認(rèn)為肺動(dòng)脈高壓是PBMV的適應(yīng) 癥，阜外醫(yī)院的研究也證實(shí)此類病人，PBMV有滿意 的遠(yuǎn)期療效。 此外，巨大右房（82mm）巨大左房100130mm 小左房（30mm）脊柱側(cè)彎，左肺不張，右股靜脈閉 塞，從左側(cè)股靜脈行PBMV，下腔靜脈畸形呈S形彎 曲，心臟畸胎瘤外科手術(shù)后，縱隔移位，瓣膜嚴(yán)重 鈣化，一側(cè)交連處鈣化、妊娠大咯血等特殊病例均 成功施行PBMV，取得較為滿意的效果。 n8、二尖瓣狹窄合并主動(dòng)脈瓣狹窄 我們?cè)o1例二尖瓣狹窄合并重度主動(dòng)脈瓣狹 窄同時(shí)行球囊擴(kuò)張術(shù)，手術(shù)很順利，效果良好。 MAV由術(shù)前的1.0cm2增至1.6cm2，主動(dòng)脈瓣口面積 由0.9cm2增至1.2cm2，主動(dòng)脈跨瓣壓差由95mmHg降 至38mmHg，射流速度由5.0m/s降至3.9m/s，彩超 未見(jiàn)返流，癥狀明顯改善，隨訪半年可以從事農(nóng) 業(yè)勞動(dòng)。此后我們給4例主動(dòng)脈瓣狹窄行球囊擴(kuò)張 ，效果均良好。06年美國(guó)指南指出如果主動(dòng)脈瓣 狹窄不是老年鈣化引起，球囊擴(kuò)張仍有重要意義 ，Inove08年認(rèn)為風(fēng)心主動(dòng)脈瓣狹窄球囊擴(kuò)張有良 好效果。 n四、急性肺水腫的防治 術(shù)中如病者左房平均壓大于25-30mmHg， 應(yīng)先用速尿降低后再操作。如病者呼吸困難 要端坐時(shí)應(yīng)即靜注速尿、嗎啡及左房抽血 200-300ml。我們?cè)鲆?jiàn)1例，正要球囊擴(kuò)張 時(shí)病者訴氣逼要坐起，用上述方法處理后， 病者迅速平靜，手術(shù)順利完成。 五 、PBMV術(shù)前后的藥物治療 我們體會(huì)術(shù)前后的藥物治療至關(guān)重要： 1、對(duì)肺淤血嚴(yán)重，不能平臥的患者必須先用 利尿劑以防發(fā)生急性肺水腫。 2、對(duì)房顫心室率過(guò)快者，要用地高辛及/或 受體阻滯劑控制心室率，否則術(shù)中也可能 發(fā)生危險(xiǎn)。 3、出院后注意對(duì)房顫者室率的控制,三尖瓣 重度返流患者，速尿和螺內(nèi)酯必須長(zhǎng)期維持 一定尿量(一般每日需2000-3000ml)，避免體 液潴留。必要時(shí)速尿可40mg 每日三次。 六、MS+AF及左房血栓的處理策略 n1、二尖瓣狹窄竇律者左心房有血栓者少見(jiàn) ，但如狹窄嚴(yán)重并有肺動(dòng)脈高壓則仍有可 能發(fā)生左房血栓。 六、MS+AF及左房血栓的處理策略 n2、風(fēng)心二尖瓣狹窄伴有房顫者具有較高的 血栓發(fā)生率，我院的做法是如經(jīng)胸超聲（ TTE）無(wú)血栓，則常規(guī)在PBMV前用尿激酶20 萬(wàn)U靜脈滴注，每天兩次，4-5天， 1248例 房顫行PBMV無(wú)一例發(fā)生栓塞。發(fā)生栓塞的2 例均未用尿激酶。說(shuō)明其有肯定效果。 六、MS+AF及左房血栓的處理策略 n3、二尖瓣狹窄伴房顫，TEE發(fā)現(xiàn)左房有血栓者， 06年美國(guó)指南認(rèn)為是PBMV 的相對(duì)禁忌癥，對(duì)左心 耳血栓主張使用華法令抗凝3個(gè)月，如血栓溶解了 ，PBMV十分安全。我院108例MS+AF左心耳或左房 頂有血栓者，用尿激酶20萬(wàn)U靜脈滴注，每天兩次 ，7-10天。如血栓消失則行PBMV，如血栓未消失 則用華法令3個(gè)月，不管血栓是否消失，均行PBMV 。結(jié)果1例用尿激酶后血栓消失者發(fā)生腦栓塞，其 余均無(wú)栓塞事件，似乎可說(shuō)明左心耳及左房頂部 有血栓者經(jīng)華法令抗凝3個(gè)月后，再行PBMV是安全 的。單純用尿激酶短期溶栓是否安全仍有待進(jìn)一 步研究，但此類患者行PBMV時(shí)，器械須避免觸及 血栓，08年INOVE認(rèn)為除了二尖瓣口及房間隔部位 的血栓均可行PBMV. 七、MS治療的總體策略 n兩個(gè)指南的總體意見(jiàn)是MS首選PBMV，不能行PBMV 時(shí)行外科修復(fù)，無(wú)法修復(fù)時(shí)最后才考慮瓣膜置換 。曾有一美國(guó)外科醫(yī)生在一次國(guó)際會(huì)議上強(qiáng)調(diào)二 尖瓣換瓣術(shù)因手術(shù)中切除了腱索及乳頭肌，破壞 了左室的功能結(jié)構(gòu)，使左室收縮時(shí)失去了支力點(diǎn) ，明顯地影響了左室的泵血功能，長(zhǎng)期生存率較 低，建議心外