燒傷病人的護理查房.doc

燒傷病人的護理查房1、病例介紹 男性患者李某，35歲，不慎被汽油燒傷全身多處伴疼痛，立即大聲呼救后迅速脫離燒傷現(xiàn)場，1小時后送至醫(yī)院。查體：T 37 P130次/分 R24次/分 BP120/70mmhg，體重70KG，患者左前臂和右大腿、小腿可見大量大小不等的水泡，基底潮紅、水腫明顯、劇痛；頭面頸部、右上臂、右前臂、前胸、后背和左小腿可見少量較小的水泡，基底紅白相間，滲出較多、腫脹明顯、有拔毛痛；雙手和雙足呈蒼白色，可見樹枝狀靜脈栓塞網(wǎng)。入院后積極建立靜脈通道補液抗休克治療，創(chuàng)面清創(chuàng)外涂磺胺嘧啶銀。診斷：80%II-III燒傷2、護理問題（1）有窒息的危險 與頭面部呼吸道等部位燒傷有關（2）體液不足 與燒傷后大量體液丟失、血容量減少有關（3）皮膚完整性受損 與燒傷導致組織破壞有關（4）自我形象紊亂 與燒傷后毀容、肢體殘障及功能障礙有關（5）營養(yǎng)失調 低于機體需要量（6）潛在并發(fā)癥：感染、應激性潰瘍。3、護理措施（1）維持有效呼吸：保持呼吸道通暢：患者入院后及時清除口鼻呼吸道分泌物，觀察有無刺激性咳嗽或咳黑痰，觀察血氧分壓變化和氧飽和度情況，注意觀察有無聲音嘶啞等癥狀。吸氧：給予鼻導管或面罩給氧。床邊備氣管切開包，必要時協(xié)助醫(yī)生做氣管切開，李某在入院李某入院10小時后出現(xiàn)聲音嘶啞，咳炭末樣痰，呼吸困難，動脈血氣分析提示低氧血癥，緊急行氣管切開手術。嚴格無菌操作，正確進行氣管內吸引，吸痰管經(jīng)氣切套管插入氣管及支氣管，深度通常需超過13-15cm以保證有效吸痰，同時又能刺激氣道引起咳嗽有利于痰液的排出。每次吸痰時間不宜超過15秒，以防機體缺氧。保持氣道的濕化 氣管切開后氣道及肺泡粘膜失去上呼吸道纖毛濕潤、過濾的保護作用，極易受損纖維化，導致?lián)Q氣面積減少。而痰液粘稠易形成痰痂致套管、氣道阻塞引起通氣障礙，小支氣管梗阻則肺不張。故必須予以濕化。濕化液滴速5滴/分，24h約500ml，大致與呼吸道液體的隱性喪失量平衡。在此基礎上還應進行霧化。霧化穿透力強，水氣能直接進入肺泡。氣管切開局部的護理 妥善固定氣管切開套管，縛帶不可過緊，以免影響頸靜脈回流 （2）補充液體，維持有效循環(huán)：入院后迅速建立2-3條能快速輸液的靜脈通道，合理安排輸液種類和速度，遵循先先晶后膠、先鹽后糖、先快后慢的原則。觀察液體復蘇效果觀察指標：尿量、心率、末梢循環(huán)、精神、中心靜脈壓等。做好中心靜脈管道的維護，每日消毒針眼處，更換敷貼，保持輸液通暢（3）創(chuàng)面護理：抬高肢體，注意觀察肢體末梢血液循環(huán)。保持敷料清潔和干燥。定時翻身，使用翻身床為患者翻身，以避免創(chuàng)面因長時間受壓而影響愈合，翻身前襯墊合適，準備好全套無菌床單被服，系好固定帶，防止在翻身時翻身墜床。翻身時密切觀察患者的病情，特別是俯臥位時，將患者的氣管切開部位暴露，翻身后護士要蹲下來，與患者交流有無不適，防止發(fā)生氣管套管滑脫或窒息。（4）加強心理護理：護士善于識別患者住院期間的應急源，如病情險惡多變，換藥翻身疼痛，各種治療及監(jiān)測、緊張的周圍環(huán)境等都使患者產(chǎn)生焦慮恐懼不安。關心鼓勵患者，提高適應能力，糾正患者不良反應（5）營養(yǎng)支持護理：大面積燒傷引起組織破壞加速,體液、蛋白質和能量持續(xù)丟失.燒傷后分解代謝增強,若各種營養(yǎng)素得不到及時合理的補充,對治療極為不利.因此,在燒傷治療中,充分有效的營養(yǎng)支持療法能為機體提供創(chuàng)面修復所需要的熱能和各種營養(yǎng)物質,阻止或減少自身蛋白的分解,增強機體免疫力,促進創(chuàng)面愈合,減少并發(fā)癥。早期少量進食可促進胃腸功能的恢復，減少腸道細菌的移位。在休克期過后或休克期末應給予流汁飲食，開始可試飲溫開水或淡鹽水，如病人感覺無異常，再給予肉湯、魚湯、米湯等，并逐漸改為半流質、軟食。注意飲食的多樣化，以提供高蛋白、高維生素、高熱量清淡易消化飲食為主，少量多餐。給予鼻飼腸內營養(yǎng)劑或腸外營養(yǎng)該患者同時進行腸外營養(yǎng)補充。（6）并發(fā)癥的觀察和護理：保持病室空氣流通，每日空氣消毒2次，每天用84消毒液擦拭病房物表，病房備快速手消毒劑，接觸患者后均需嚴格手消毒。加強觀察和創(chuàng)面護理，密切觀察體溫變化，觀察創(chuàng)面有無膿性分泌物，有無壞死和異味。討論：護士甲：該患者由于頭面部燒傷，如何護理頭面部創(chuàng)面？護生甲：1患者入院后立即剃凈燒傷部位及其周圍的頭發(fā)，使之不與滲出物粘著。保持創(chuàng)面清潔、干燥，枕后避免長期受壓。護生乙：加強眼睛的護理，可用抗生素眼膏或生理鹽水濕紗布覆蓋保護，經(jīng)常清除眼周圍創(chuàng)面的滲出物及眼分泌物，按醫(yī)囑正確使用各種抗生素眼藥水、眼藥膏，防止感染。眼瞼燒傷角膜暴露者，除經(jīng)常涂抗生素眼膏防止干燥外，并用小塊雙層油紗布遮蓋，防止異物落入。護生丙：避免外耳受壓：仰臥時腦后用小枕頭，使耳郭懸空。保持外耳創(chuàng)面清潔干燥，及時用無菌于棉簽清除積聚在耳內的分泌物。護士乙補充：同時加強口鼻腔護理。保持鼻腔清潔，去除鼻腔塵埃及癡皮，有分泌液流出時，應及時用棉簽吸干。面部燒傷同時伴有口唇及口腔粘膜燒傷時，要保持唇周局部創(chuàng)面干燥及口唇濕潤，進餐宜用小湯匙防止損傷唇周創(chuàng)面及食物殘渣污染創(chuàng)面。每次進食后需行口腔護理。經(jīng)常觀察口腔粘膜的情況，有潰瘍、真菌生長時可局部涂藥或作口腔噴霧。護士丙：燒傷后應激性潰瘍綜合征是一種燒傷引起的，以粘膜糜爛和急性潰瘍?yōu)樘卣鞯纳舷莱鲅约膊?。應該如何觀察護理？護生戊：急性潰瘍出血的患者，應絕對臥床休息，保持室內安靜，給患者精神安慰，消除恐懼。護生甲：嚴密觀察生命體征，尿量并正確記錄，建立12條靜脈輸液通道，做好血型交配試驗。護生乙：.正確記錄嘔血、便血的量、色澤、性質和出