課件：消化內(nèi)科課件 原發(fā)性肝癌.ppt

第十六章 原發(fā)性肝癌 Hepatocellular Carcinoma or Primary Carcinoma of the Liver,概述 定義 肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管上皮細(xì) 胞發(fā)生的惡性腫瘤,發(fā)病率 14.5846 / 10萬(wàn)。國(guó)內(nèi)江 蘇啟東和廣西扶綏的發(fā)病率最高 發(fā)病年齡 4049歲為最多，男女之 比為 5:1, 病因和發(fā)病機(jī)制 未完全明確。與下列因素有關(guān) 慢性肝臟疾病 黃曲霉毒素 食物及飲用水污染 毒物與寄生蟲 遺傳因素,慢性肝臟疾病 病毒性肝炎 肝癌患者約90%有HBV感染。 HBV-DNA 可整合到宿主肝細(xì)胞DNA中， 改變肝細(xì)胞的基因表達(dá)。, 肝硬化 肝癌并有肝硬化占5090%以上 HBV感染慢性乙型肝炎肝硬化肝Ca HCV感染, 黃曲霉毒素B1 飲用水污染 藻類毒素可污染水源， 可能與肝癌有關(guān) 化學(xué)致癌物 亞硝酸鹽、偶氮芥類、 有機(jī)氯農(nóng)藥等,寄生蟲 肝吸蟲病 遺傳因素, 病理 大體形態(tài)分型 塊狀型(5cm) 結(jié)節(jié)型( 5cm) 小肝癌 (3cm) 彌漫型, 細(xì)胞分型 肝細(xì)胞型 ：最常見，占90% 膽管細(xì)胞型 混合型, 轉(zhuǎn)移途徑 1. 肝內(nèi)轉(zhuǎn)移：侵犯門靜脈及其 分支形成癌栓 2. 肝外轉(zhuǎn)移 （1）血行轉(zhuǎn)移 （2）淋巴轉(zhuǎn)移 （3）種植轉(zhuǎn)移, 肝區(qū)疼痛 持續(xù)性脹痛或鈍痛，多數(shù)患者有 肝進(jìn)行性腫大 質(zhì)硬、表面不平、有大小不等 結(jié)節(jié)或巨塊、邊不整、有壓痛、 可聞血管雜音。,臨床表現(xiàn), 黃 疸 晚期出現(xiàn) 肝硬化征象 肝功能減退及門脈 高壓的臨床表現(xiàn) （如脾大、腹水、側(cè)枝循環(huán)形成）, 惡性腫瘤的全身表現(xiàn) 乏力、消瘦、惡液質(zhì)發(fā)熱、納差 轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn) 肺、骨、胸腔 伴癌綜合癥 如低血糖、紅細(xì) 胞增多癥、高血鈣、高血脂及類 癌綜合征等。,Table 2. Prevalence of Clinical Features of Hepatocellular Carcinoma, 并發(fā)癥 肝性腦病 上消化道出血 肝癌結(jié)節(jié)破裂出血 繼發(fā)感染, 實(shí)驗(yàn)室和器械檢查 （一）肝癌標(biāo)記物檢測(cè) 1.甲胎蛋白（AFP） 陽(yáng)性率約為70% 臨床意義 肝癌的普查(高危人群)、診斷、 判斷治療效果及復(fù)發(fā), AFP診斷肝癌的標(biāo)準(zhǔn) AFP 400g/L 4W AFP由低到高 AFP200g/L 8W 假陽(yáng)性 妊娠、慢肝、肝硬化、 生殖腺胚胎瘤 假陰性,2. 其他肝癌標(biāo)記物檢測(cè) r-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶同工酶（r-GT） 異常凝血酶原（APT） 血清巖藻糖苷酶(AFU) 堿性磷酸酶同工酶（ALP-I）,（二）影像學(xué)檢查 超聲顯像 實(shí)質(zhì)性占位、1cm以上 電子計(jì)算機(jī)X線體層攝影（CT） X線肝血管造影 磁共振顯像(MRI) （三）肝穿刺活體組織檢查,診斷 肝區(qū)痛、 肝大或肝硬化表現(xiàn) + AFP、B超、CT、MRI、 X線肝血管造影,肝癌臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) （一）非侵入性診斷標(biāo)準(zhǔn) 1.影像學(xué) 兩種影像學(xué)檢查均顯示有 2cm的肝癌特征性占位性病變 2.影像學(xué)結(jié)合AFP 一種影像學(xué)檢查顯示有 2cm 的肝癌特征性占位性病變，同時(shí) 伴有AFP400g/L,（二）組織學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)影像學(xué)上不能確定診斷的2cm的 肝內(nèi)結(jié)節(jié)應(yīng)通過(guò)肝穿刺以證實(shí)原發(fā) 性肝癌的組織學(xué)特征。,1. 肝炎活動(dòng)期及肝硬化 可有A F P增 高， 但多數(shù)滴度較低，肝臟功能檢查提示肝功能異常，影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)占位性病變。必要時(shí)應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察 AFP變化。,鑒別診斷 （一） AFP陽(yáng)性肝癌者的鑒別診斷,活動(dòng)性肝病 AFP和ALT平行，同步升高、 同步下降 ，治療后ALT，AFP 肝癌 二者呈分離現(xiàn)象，治療后ALT 而AFP繼續(xù),活動(dòng)性肝病ALT、AFP變化曲線,2. 妊娠 3. 生殖腺胚胎腫瘤 4. 其他消化道腫瘤 如胃癌及胰腺 等，有時(shí)惡性胰島素瘤也可表達(dá) AFP。,鑒別診斷 （二）AFP陰性肝癌者的鑒別,轉(zhuǎn)移性肝癌（metastatic hepatic carcinoma) 2. 肝臟血管瘤（hepatic hemangioma) 3. 肝內(nèi)液性占位性病變 主要有肝囊腫、肝膿瘍、 肝包蟲等。 4. 其他良性占位性疾病 炎性假瘤、肝腺瘤、肝局部脂肪浸潤(rùn)、肝結(jié)核、肝肉瘤等。, 治療 手術(shù)治療 局部治療 1. 肝動(dòng)脈栓塞灌注化療(TAE) 2. 無(wú)水酒精注射(PEI) 3. 射頻消融術(shù)（RF）, 肝移植 藥物治療 患者教育,Table 5. Treatment Options for Hepatocellular Carcinoma,預(yù) 后,下述情況預(yù)后較好： 1. 瘤體小于5cm，能早期手術(shù)； 2. 癌腫包膜完整，尚無(wú)癌腫栓形成； 3. 機(jī)體免疫狀態(tài)良好。,謝 謝!,第十七章 肝性腦病 Hepatic Encephalopathy,廣西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室,定義 嚴(yán)重肝病 、 門體分流 、 代謝紊亂 、中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙綜合征,病因與發(fā)病機(jī)制 病因 各種肝硬化、重癥肝炎、肝癌、 妊娠脂肪肝、膽道感染。,常見肝性腦病的誘因,谷氨酰胺NH3+谷氨酸 尿素、蛋白質(zhì)NH3+CO2,腸 道 氨,氨,肝,（一）氨中毒,NH3+H+,NH4+,pH6,pH6,（合成尿素、 谷氨酰胺）,干擾腦細(xì)胞三羧酸循環(huán)：使大腦細(xì)胞的能 量供應(yīng)不足； 2. 增加腦對(duì)中性氨基酸如酪氨酸、苯丙氨酸、色氨酸的攝取，這些物質(zhì)對(duì)腦功能具有抑制作用； 3. 腦星形膠質(zhì)細(xì)胞合成谷氨酸增加導(dǎo)致星形膠質(zhì)細(xì)胞及神經(jīng)元細(xì)胞腫脹； 4. 氨還可直接干擾神經(jīng)的電活動(dòng)。,氨對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性作用,（二） 神經(jīng)遞質(zhì)的變化 假性神經(jīng)遞質(zhì) 正常的神經(jīng)遞質(zhì) 多巴胺、 去甲腎上腺素、乙酰膽堿等,酪氨酸 酪胺 羥酪胺 苯丙氨酸 苯乙胺 苯乙醇胺 (假性遞質(zhì)) 假性遞質(zhì)使得神經(jīng)傳導(dǎo)障礙，引起昏迷,2. -氨基丁酸 / 苯二氮卓（GABA / BZ）神經(jīng)遞質(zhì) GABA / BZ復(fù)合體氯離子內(nèi)流神經(jīng)傳導(dǎo)被抑制 3. 色氨酸 色氨酸腦5-羥色胺、5-羥吲哚乙酸抑制大腦 功能 （三）錳離子,病理,急性HE患者腦部無(wú)明顯解剖 異常，主要是繼發(fā)性腦水腫, 臨床表現(xiàn) 原發(fā)病的表現(xiàn)+中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn),分期 意識(shí)障礙程度 撲擊樣震顫 腦電圖 0期 輕微肝性腦病，無(wú) 癥狀 - 正常 潛伏期 心理智能測(cè)試輕微異常 1期 輕度性格改變和行為 正 常 前驅(qū)期 異常，欣快感，淡漠 2期 嗜睡、 意識(shí)錯(cuò)亂，睡眠障礙 + 異常 昏迷前期 定向力、計(jì)算力下降、神經(jīng)體征（+） 3期 昏睡、精神錯(cuò)亂 + 異常 昏睡期 神經(jīng)體征（+） 4期 意識(shí)完全喪失， 不能引出 明顯異常 昏迷期 深昏迷，反射消失,輕微肝性腦病 無(wú)有關(guān)癥狀和體征 心理智能測(cè)驗(yàn)反應(yīng)遲鈍,實(shí)驗(yàn)室和器械檢查 血氨：升高 氨基酸： 誘發(fā)電位 腦電圖 臨界視覺閃爍頻率 心理智能測(cè)驗(yàn) 影像學(xué)檢查,診斷 嚴(yán)重肝病 + 誘因 + 神經(jīng)精神癥狀 需排除其他疾病, 鑒別診斷 腦血管意外 年齡大、高血壓、 偏癱 腦部感染 中毒, 糖尿病昏迷 三多一少、血糖 尿糖 酮體（+） 低血糖 尿毒癥 腎病史、水腫、貧血、 高血壓、尿改變、腎功,治療 一、消除誘因 1. 慎用鎮(zhèn)靜藥及損害肝功能藥物 2. 止血、清除腸道積血 3. 糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂 4. 預(yù)防和控制感染 5. 其他治療,二、營(yíng)養(yǎng)支持治療 1.急性期禁食 2.神清后蛋白質(zhì)從小劑量開始 3.應(yīng)用植物蛋白,三、減少腸道氨的生成和吸收 1. 限制蛋白質(zhì)飲食 2. 清潔腸道 3. 乳果糖、乳梨醇 4. 抑制腸道細(xì)菌生長(zhǎng) 5. 益生菌制劑,四、促進(jìn)體內(nèi)氨的代謝 1. L-鳥氨酸- L-門冬氨酸（OA） 2. 鳥氨酸-酮戊二酸 3. 谷氨酸 4. 精氨酸 五、調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì) 1. GABA / BZ復(fù)合受體拮抗劑 氟馬西尼 2. 減少或拮抗假神經(jīng)遞質(zhì),3. 肝移植(liver transplantation) 4. 阻斷肝外門-體分流 七、患者教育,3. 肝移植(liver transplantation) 4. 阻斷肝外門-體分流 七、患者教育,六、基礎(chǔ)疾病的治療 1. 護(hù)肝治療 2. 人工肝,小 肝 癌,大 肝 癌,大 肝 癌,大 肝 癌,大 肝 癌,結(jié) 節(jié) 型 肝 癌,后面內(nèi)容直接刪除就行 資料可以編輯修改使用 資料可以編輯修改使用 資料僅供參考，實(shí)際情況實(shí)際分析,主要經(jīng)營(yíng)：課件設(shè)計(jì)，文檔制作，網(wǎng)絡(luò)軟件設(shè)計(jì)、圖文設(shè)計(jì)制作、發(fā)布廣告等 秉著以優(yōu)質(zhì)的服務(wù)對(duì)待每一位客戶，做到讓客戶滿意！ 致力于數(shù)據(jù)挖掘，合同簡(jiǎn)歷、論文寫