腎性貧血ppt課件

腎性貧血規(guī)范化治療及進展,治療腎性貧血的重要性,腎性貧血治療指南及發(fā)展方向,CKD患者普遍存在貧血,CKD分期,丁小強等.復旦學報(醫(yī)學版).2009;36:562-565,CKD 期貧血患病率即高達22%，隨著腎功能下降貧血患病率進一步升高，CKD 期貧血患病率高達98. 86% CKD 分期越晚，貧血患病率越高,貧血患病率(%),CKD患者中的鐵缺乏 40%的開始血液透析治療的CKD患者鐵儲備不足,功能性鐵缺乏 (21.6%),絕對鐵缺乏 (38.6%),僅40%有足夠的鐵儲備 (n=794),貧血可見于各期CKD患者，其主要原因是鐵缺乏 開始透析治療時， CKD患者普遍存在鐵缺乏,美國多中心（237名臨床醫(yī)生）的調研結果：共包括5222例成人CKD患者。 McClellan W et al. CRMO 2004; 20: 1501-1510,對1999-2000年在779家中心開始透析治療的1997例患者的回顧性分析數(shù)據(jù). Valderrbano F et al. NDT 2003; 18: 89-100,血透過程中長期少量失血 每次治療期間，部分血液殘留在透析器的纖維及膜上 反復采集血液標本 凝血障礙引起無癥狀胃腸道出血、月經量過多,引起血透患者缺鐵的原因,正常飲食每日攝入鐵為1 mg，相當于2 ml 血液的含鐵量，因此長期少量失血足以引起缺鐵,血透患者食欲減退、胃腸道酸化能力減弱、應用磷結合劑等引起鐵吸收減少 患者接受促紅素治療，鐵儲備急劇減少 血透患者每年失鐵總量達1000 3000 mg,CKD患者普遍存在貧血， 并分期越晚，貧血患病率越高 貧血會增加CKD患者心血管風險， 腦卒中風險， 影響患者預后。 鐵儲備不足在CKD貧血患者中非常常見，而透析患者血清鐵指標低下是引起患者死亡率、住院率增加的獨立危險因素。,小結,6,第一部分：CKD貧血的診斷和評估 第二部分：ESAs和其他藥物治療CKD貧血 第三部分： CKD貧血的鐵劑治療,KDIGO和ERBP指南及中國專家共識均推薦，伴有貧血的CKD患者(無論年齡和CKD分期)，初次評估貧血需包括以下檢測： 全血細胞計數(shù)(CBC)，包括血紅蛋白濃度、紅細胞計數(shù)、白細胞計數(shù)和分類、血小板計數(shù) 絕對網織紅細胞 血清鐵蛋白水平 血清轉鐵蛋白飽和度(TSAT) 血清維生素B12和葉酸水平,指南推薦貧血的評估指標,中華腎臟病雜志 2013年5月第29卷第5期,按照WHO推薦，海平面水平地區(qū)，年齡15歲，男性Hb130g/L，成年非妊娠女性血紅蛋白120g/L，成年妊娠女性110g/L，可診斷貧血,國內外指南均推薦ESA、鐵劑是慢性腎臟貧血 最重要的兩種治療方法，并且分章節(jié)對兩者進行介紹,第一部分：CKD貧血的診斷和評估 第二部分：ESAs和其他藥物治療CKD貧血 第三部分： CKD貧血的鐵劑治療,Yes,No,Yes,Yes,Yes,No,ESA初始治療,KDIGO Public Review 2012,No,No,Yes,Yes,Hb10.0g/dl,Yes,No,Yes,ESA治療和維持,治療 3.1 推薦在初始ESA治療前，應處理各種導致貧血的可糾正原因(包括鐵缺乏和炎癥狀態(tài))。 3.2 在初始和持續(xù)ESA治療時，推薦權衡利弊，評估患者個體減少輸血和貧血相關癥狀的潛在優(yōu)勢和風險(例如：中風、血管通路的丟失和高血壓)。 3.2 推薦CKD合并活動性惡性腫瘤患者，應用ESA治療時應提高警惕，尤其是預期能被治愈的、既往惡性腫瘤史或中風史的患者。 3.4.1 Hb 10.0g/dl(100g/l)的成人非透析患者，不建議開始ESA治療。 3.4.2 Hb11.5g/dl(115g/l)。 3.6 所有成人患者，不建議刻意應用ESAs將Hb升高至13g/dl(130g/l),KDIGO Public Review 2012,第一部分：CKD貧血的診斷和評估 第二部分：ESAs和其他藥物治療CKD貧血 第三部分： CKD貧血的鐵劑治療,指南推薦鐵劑治療腎性貧血,1.KDIGO指南.2012 2.ERBP指南.2013. 3.腎性貧血診斷與治療中國專家共識.2013,慢性炎癥狀態(tài)（包括臨床或亞臨床感染）及營養(yǎng)不良可誤導醫(yī)師認為病人“鐵負荷過度”, 此時若據(jù)此誤判而不給病人補充或過早停用靜脈鐵劑，即可能導致病人缺鐵，降低EPO療效,鐵狀態(tài)的評估,Clin J Am Soc Nephro , 2006, 1:S4-S8 Kidney Int, 2006, 69:54-58,處理對策： 不據(jù)一次檢驗結果做判斷，需要多 次動態(tài)檢查； 注意判斷有無炎癥（化驗 hsCRP 等)及營養(yǎng)不良等影響因素； 可以試用靜脈鐵劑 觀察貧血治療反應,2.1.1 成人CKD貧血患者未給予鐵劑或ESA治療，出現(xiàn)以下情況時，建議嘗試靜脈鐵劑治療(或CKD非透析患者或可嘗試1-3月口服鐵劑治療) 非必須開始使用ESA時，有望使Hb濃度升高 TSAT 30%并且鐵蛋白500ng/ml(500ug/l) *取決于患者的癥狀和總體臨床目標，包括避免輸血、活動性感染治愈后貧血相關癥狀的改善。,鐵劑治療時機,KDIGO Public Review 2012,鐵劑治療方式,2.1.3 需要補鐵的CKD非透析患者根據(jù)以下情況選擇鐵劑治療的方式： 缺鐵的嚴重度 靜脈通路情況 先前對口服鐵劑治療的反應 先前口服或靜脈鐵劑治療的副作用 病人主訴和費用,2.1.4 隨后CKD患者鐵劑治療的指導需根據(jù)： 近期鐵劑治療后Hb的反應 持續(xù)血液丟失 鐵狀態(tài)檢測(TSAT和鐵蛋白) Hb濃度 應用ESA治療的患者中ESA無反應和ESA劑量 各參數(shù)的變化趨勢和患者的臨床情況,KDIGO Public Review 2012,靜脈蔗糖鐵減少ESA使用劑量,1. Richardson D et al. Am J Kidney Dis 2001;38:109-117, 2. Li H et al. Blood Purif 2008;26:151-6, Schiesser D et al. Nephrol Dial Transplant 2006;21:2841-2845, 4. Descombes E et al. Nephron 2000;84:196-197, 5. Hussain R et al. Nephrology 1998;4:105-108,鐵劑治療CKD患者缺鐵性貧血,接受ESA治療的患者均推薦使用1 降低患者對ESA的抵抗2 可降低/避免患者對ESA的需求3 鐵劑通常是CKD貧血患者規(guī)定使用的治療方法4,1.Locatelli F et al. Nephrol Dial Transplant 2004; 19(Suppl 2): ii1ii47 2. Kalantar-Zadeh K et al. Adv Chronic Kid Dis 2009; 16: 143-151 3. Macdougall IC. Curr Med Res Opin 2009. Epub ahead of print 4. Valderrbano F et al. Nephrol Dial Transplant 2003; 18: 89-100,2.2.1 ESA治療時，至少每三個月評估鐵狀態(tài)（TSAT和鐵蛋白)，包括決定已接受鐵劑治療的患者是否繼續(xù)使用鐵劑治療。 2.2.2 初始或增加ESA劑量、體內血液丟失、靜脈鐵劑治療后監(jiān)測療效和其他鐵儲備減少的情況時，需要更頻繁的監(jiān)測鐵狀態(tài)(TSAT和鐵蛋白)。,鐵狀態(tài)評估頻率,KDIGO Public Review 2012,2.3 初始靜脈右旋糖酐鐵和非右旋糖酐鐵治療，建議開始輸注后患者應被嚴密監(jiān)測，同時需配有復蘇藥物和受過專業(yè)培訓的人員處理嚴重的不良反應。 2.4 當患者合并急性系統(tǒng)性感染時，避免使用靜脈鐵劑治療。 常規(guī)劑量：口服鐵劑-200mg元素鐵/日 靜脈鐵劑-初始療程約1g,鐵劑治療注意事項,KDIGO Public Review 2012,理想口服鐵劑的標準,具有與硫酸亞鐵相同的吸收率 服用后口內無金屬異味，且不使牙齒著色 對胃腸粘膜無腐蝕性 進入十二指腸時呈一種穩(wěn)定的可溶狀態(tài)，無鐵離子存在 無惡心，嘔吐，腹痛，腹瀉，便秘等副作用 無毒或相對無毒,22,H. C. Heinrich, 1969 年 瑞 士 缺 鐵 性 疾 病 會 議,力蜚能獨特PIC分子結構避免了游離鐵離子問題,23,PIC 分子結構被胃腸道完整吸收*,避 免,常見的游離鐵離子問題 1. 消化道腐蝕 2. 口腔異味 3. 便秘 4. 鐵中毒,* Data on file,力蜚能獨特的微丸結構與國內同類產品不同,24,力蜚能獨特的微丸結構： 更少的游離鐵離子問題，更小胃腸道刺激，更好服藥順應性 不受胃排空因素影響，藥物體內吸收均勻，更高的生物利用度 東南大學出版社藥劑學,p.30,力蜚能極少消化道副反應,25,N31 N36 N38,將105例就診于血液科門診的缺鐵性貧血患者，按照入選標準，以隨機區(qū)組的方法隨機分入3個治療組，分別予以硫 酸亞鐵控釋片（福乃得，500mg，每日1次）、琥珀酸亞鐵（速力菲，0.1g，每日3次）、多糖鐵復合物（力蜚能 0.15g，每日2次）治療8周.每12周隨訪1次，隨訪藥物的不良反應,不良反應發(fā)生例數(shù),上海醫(yī)學 1999年 第2期 640 鐵缺乏癥的臨床流行病學研究 華山醫(yī)院 林果為 陳波斌,蔗糖鐵：滿足理想靜脈鐵劑的要求,Arzneimittelforschung 1999;42:1439-52,理想的靜脈鐵劑的標準,27,Arzneimittelforschung 1999;42:1439-52,維樂福 1949年起使用至今的蔗糖鐵原研品種,維樂福 具有超過1200萬患者年的大量使用經驗,Data on File,維樂福 關注安全性,維樂福的安全譜優(yōu)異且經大量臨床數(shù)據(jù)驗證，耐受性良好 維樂福聯(lián)合ESA治療可始終維持或顯著升高HD患者的Hb、TSAT和鐵蛋白水平,Bailie et al. Clinical Advances in Hematology & Oncology V