急腹癥的診斷與鑒別診斷19126ppt課件

概 述 急腹癥是一類以急性腹痛為突出表現(xiàn)，需要早期診斷和及時處理的腹部疾病。常伴有胃腸功能紊亂、急性全身癥狀。以起病急、發(fā)展快、病情重、變化多、病因復雜是其特點。臨床實際工作中容易出現(xiàn)誤診、漏診、錯誤治療。 急腹癥的診斷和鑒別診斷非常重要。,分 類 1. 按學科分類（四類）： 內(nèi)科急腹癥 外科急腹癥 婦產(chǎn)科急腹癥 兒科急腹癥,分 類 2按病變性質(zhì)分類（六類）： 炎癥性急腹癥 破裂或穿孔性急腹癥 梗阻或絞窄性急腹癥 出血性急腹癥 損傷性急腹癥 引起急腹癥或急性腹部癥狀的其它疾病 （ 非真性急腹癥）,臨 床 特 點 腹痛：是指腹部神經(jīng)受到局部或全身理化因素刺激后，所引起的一系列保護性防御反應的警戒信號。,腹 痛 類 別 1按神經(jīng)支配、傳導途徑不同分類： 軀體性腹痛（又稱體干性腹痛、體性 痛）：腹部脊神經(jīng)受刺激 內(nèi)臟性腹痛：內(nèi)臟神經(jīng)受刺激,腹 痛 類 別, 感應性腹痛（又稱牽涉痛、放射 痛）：內(nèi)臟發(fā)生病變時常在體表的一 定區(qū)域產(chǎn)生感覺過敏或疼痛，這種現(xiàn) 象稱為感應性腹痛。這一感覺過敏或 疼痛區(qū)稱為海德氏帶（Heads Zones）,2按引起的病變部位不同分為： 真性腹痛（腹部本身臟器病變引起） 非真性腹痛（腹部以外臟器病變引起）,3. 按疼痛的性質(zhì)和主觀感覺不同分為： 陣發(fā)性腹痛 持續(xù)性腹痛 持續(xù)性伴陣發(fā)性加重 腹痛突然減弱或消失 燒灼樣腹痛,3. 按疼痛的性質(zhì)和主觀感覺不同分為： 刀割樣腹痛 頂鉆樣腹痛 搏動性腹痛 脹痛 鈍痛（隱痛）,問診病史追溯, 疼痛病因和誘因 部位 性質(zhì) 持續(xù)時間和程度 演變過程 緩解和加劇的因素,腹 部 檢 查 a. 標準腹部檢查體位：仰臥，屈髖屈膝40 60, 雙膝稍攏，雙手自然放于軀干兩側(cè) b. 充分暴露，上至乳頭線，下到大腿中上段, 兩側(cè)至腋后線 c. 檢查順序：“視、觸、叩、聽” 筆者認為最好加上“肛、殖、量、穿”。,視 診 腹部呼吸運動：急性腹膜炎時呼吸運動減 弱 腹壁、皮膚：手術(shù)疤痕、靜脈曲張、外傷、 顏色改變、 腹部外形：腹部隆起 平坦 腹部凹陷 蠕動波及腸型： 腹股溝、外生殖器、會陰。,觸 診, 最重要的檢查方法 手法輕柔，順序從主訴非疼痛區(qū)域開始，最 后檢查病變部位。 主要檢查腹膜刺激征、腹部壓疼、肌緊張、 反跳痛的部位、范圍和程度。 壓痛點最明顯處為病變所在之處。 肝脾大小、有無腫塊,叩 診 從無痛區(qū)開始 叩擊痛最明顯的位置往往是病變部位 肝濁音界消失為膈下游離氣體出現(xiàn) 移濁音表示積液： 少量：移動性濁音（1000ml左右） 大量：蛙狀腹,聽 診 腸鳴音： 原則：四個象限每個象限5分鐘 時間緊急時以右下象限近臍部為 準，不少于1分鐘。,其 他 肛：肛門指檢、肛鏡檢查 殖：生殖及陰道檢查 量：量診，量肝、脾大小、腹圍大小 穿：腹腔穿刺及灌洗術(shù) “肛、殖、量、穿”檢查，無需特殊器 械，首診醫(yī)生可以獨立完成，對提高 確診、減少誤診、漏診有很大幫助。,輔 助 檢 查 首診醫(yī)生不應依賴太多的輔助檢查，而應立 足于病史和體格檢查。 適量的有選擇性的可出急診報告的輔助檢查 是診斷的重要依據(jù)。,輔 助 檢 查, 實驗室檢查： 血常規(guī) 尿常規(guī) 血、尿淀粉酶 HCG 菌培養(yǎng),輔 助 檢 查, 普通的X線檢查的價值不容忽視： 膈下游離氣體消化道穿孔 腹膜后游離氣體十二指腸、結(jié)腸 穿孔 氣液平腸梗阻 鈣化影-結(jié)石,輔 助 檢 查, B超尤其是床邊B超普遍應用于臨床 實質(zhì)臟器損傷、破裂、占位 膽道疾?。ńY(jié)石） 闌尾疾病 婦科疾病 泌尿系結(jié)石,輔 助 檢 查, CT、MRI的價值正日益受到重視 實質(zhì)臟器破裂 急性胰腺炎 占位性病變 液體積聚,輔 助 檢 查, 腹腔穿刺： 抽液作化驗和病理檢查，以協(xié)助診斷。 大量腹水引起嚴重胸悶、氣短者，適量 放液以緩解癥狀。 行人工氣腹作為診斷和治療手段。 腹腔內(nèi)注射藥物。 進行診斷性穿刺，以明確腹腔內(nèi)有無積 膿、積血。,輔 助 檢 查 有創(chuàng)的腹腔鏡及腹腔動脈造影對診斷亦 有較大幫助，但應根據(jù)患者及醫(yī)院的實 際情況妥善把握適應癥。,急腹癥的診斷方法 急腹癥的診斷原則和要求： “穩(wěn)、準、快”貫穿整個診斷過程 “三定”（定位、定性、定因診斷）,常見的急腹癥, 病史： a. 突發(fā)上腹或臍周圍疼痛，既而轉(zhuǎn) 移至右下腹，即“轉(zhuǎn)移性右下腹 痛”， 占7080%； b. 胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐、腹 瀉， c. 全身癥狀：發(fā)熱、乏力、精神差。,急 性 闌 尾 炎, 體征： a. 右下腹壓痛，典型的是麥氏點壓痛或伴有肌 緊張、反跳痛； b. 結(jié)腸充氣試驗、腰大肌試驗、閉孔內(nèi)肌試 驗：有助于診斷，但主要是用來術(shù)前闌尾定 位。, 輔助檢查： a. 實驗室：血RT WBCN； b. 器械檢查：可行闌尾B超或稀鋇灌腸。,急 性 闌 尾 炎, 病史： a . 右上腹劇痛或絞痛，持續(xù)性或陣發(fā)性加 重，常放射至右肩部（牽涉痛）； b. 胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐； c. 全身癥狀：畏寒、發(fā)熱、但無黃疸。,急 性 膽 囊 炎, 體征： a. 右上腹壓痛，Murphy sign(+)，或伴有肌 緊張，壓痛、反跳痛； b. 有時可觸及腫大膽囊；, 輔助檢查： a. 實驗室：血RT WBCN； b. B超：膽囊大，壁厚或有積膿，有助于確 診。,急 性 膽 囊 炎,急 性 膽 囊 炎, 治療： a 非手術(shù)療法：抗生素，解痙，止痛， 禁食，維持水電解質(zhì)平衡。 b 手術(shù)療法：膽囊切除術(shù)，膽囊造瘺術(shù)。, 病史： a. 上腹部持續(xù)性疼痛，或伴向腰背部放射， 多有膽道病、胰腺病史，有暴飲暴食史； b. 胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐； c. 全身癥狀：早期少，中晚期：發(fā)熱、休 克。,急性胰腺炎, 體檢： a. 上腹（胰區(qū)）壓痛或伴有肌衛(wèi)、反跳痛； b. 可有黃疸、移濁（+）。, 輔助檢查： a. 實驗室：血RT WBCN，血、尿淀粉酶 ； b. 器械檢查：B超、CT：有助于確診。,急性胰腺炎,急性胰腺炎, 治療： a. 非手術(shù)治療： 控制飲食和胃腸減壓，輸液，鎮(zhèn)痛，解 痙，抑制胰腺分泌及胰酶抑制劑，應用 抗生素，中藥治療。 b. 手術(shù)治療： 引流含胰酶、毒性物質(zhì)的液體，清除壞 死組織, 病史： a. 下腹部持續(xù)性疼痛，多有早產(chǎn)、引 產(chǎn)、流產(chǎn)、手術(shù)、不潔性交史； b. 胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐； c. 泌尿系癥狀：可有尿頻、急、痛； d. 全身癥狀：畏寒、發(fā)熱。,急性盆腔炎, 體檢： a. 下腹部壓痛或肌緊張、反跳痛； b. 婦科檢查：陰道分泌物多，有燒灼 感，宮頸擺痛、舉痛。 輔助檢查： a. 實驗室：血RT WBCN； b. 器械檢查：婦科B超：對診斷有幫助。,急性盆腔炎, 病史： a. 停經(jīng)：6周或者數(shù)月； b. 突發(fā)性下腹劇痛，持續(xù)性； c. 陰道少量流血。 體檢： a. 下腹部肌緊張，壓痛、反跳痛；,異位妊娠破裂,異位妊娠破裂,b. 有移動性濁音，或有休克表現(xiàn)，腹穿(+) c. 婦科檢查：一側(cè)附件不規(guī)則，觸痛包塊宮 頸舉痛，后穹窿飽滿和觸痛。 輔助檢查： a. 實驗室：妊娠試驗（+）； b. 腹腔鏡檢查：有助于診斷。, 病史： a. 多有“胃病”史，中青年男性多見； b. 突發(fā)上腹部劇烈疼痛，持續(xù)性，短期內(nèi) 迅速擴散至全腹； c. 胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐； d. 全身癥狀：早期少，后期：發(fā)熱、游離 氣體，有助于診斷。,胃十二指腸潰瘍穿孔, 體檢： 全腹壓痛，反跳痛，肌緊張，腸鳴音消失，肝 濁音界縮小或消失。 輔助檢查： 腹部平片：隔下游離氣體。,胃十二指腸潰瘍穿孔, 治療： 非手術(shù)治療： 持續(xù)胃腸減壓，抗生素，抑酸。適用于一 般情況良好，癥狀體征較輕的空腹小穿 孔，疑有出血幽門梗阻癌變的不適合?？?密切觀察，保守治療6-8小時 手術(shù)治療： 穿孔修補術(shù)，胃大部修補術(shù)，高選擇迷走 神經(jīng)切斷術(shù)。,胃十二指腸潰瘍穿孔, 病史： a. 多有膽道結(jié)石病史； b. Charcot三聯(lián)征：“腹痛、寒熱、黃 疸” c. 胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐； d. 全身癥狀：畏寒、發(fā)熱、黃疸、精 神差。,膽道結(jié)石并感染, 體檢： a. 右上腹肌緊張、壓痛或有反跳痛； b. 黃疸， 輔助檢查： a. 實驗室：血RT WBCN，肝功能：異 常； b. 器械檢查：B超、PTC、CT有助于診斷。,膽道結(jié)石并感染,特點：臨床表現(xiàn)“Charcot三聯(lián)征+休克+ 意識障礙”，即五聯(lián)征。,急性梗阻化膿性膽管炎,急性腸梗阻 （特殊類型：腹外疝嵌頓、腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊等）, 病史： 臨床特點“痛、嘔、脹、閉”，即持續(xù)性 或陣發(fā)性腹痛伴腹脹、惡心、嘔吐、大 便閉、矢氣閉。 體檢： a. 腹脹（局限性或彌漫性），腸型，蠕動波 b. 腸鳴音活躍、亢時、氣過水音、高調(diào)腸鳴 金屬音或腸鳴音減弱、消失； c. 絞窄性腸梗阻：肌緊張、壓痛、反跳痛, 輔助檢查： a. 實驗室：早期（-），后期：血RT WBC， N，生化異常； b. 器械檢查；透視、X光片：腸脹氣，氣液平 面，閉袢腸管影， 有助于診斷。 治療： 胃腸減壓，糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，防 治感染和中毒。各種類型的絞窄性腸梗阻，腫 瘤及先天性腸道畸形引起的腸梗阻，以及非手 術(shù)治療無效的病人應采取手術(shù)治療。,急性腸梗阻,（1）單純腹壁損傷