合并梅毒的臨床診療方法

,SLE合并梅毒的臨床診療方法,南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院皮膚科 2011-6-14,內(nèi)容,發(fā)病情況 診斷 治療,梅毒實(shí)驗(yàn)室檢查,（一）組織及體液中梅毒螺旋體的檢查 暗視野顯微鏡檢查 免疫熒光染色或直接免疫熒光抗體試驗(yàn) 銀染色 （二）梅毒血清試驗(yàn) 非梅毒螺旋體抗原血清試驗(yàn)：用心磷脂做抗原，檢測(cè)血清中的抗心磷脂抗體（即反應(yīng)素），包括VDRL、USR和RPR 梅毒螺旋體抗原血清試驗(yàn)：用活的或死的梅毒螺旋體或其成分來(lái)檢測(cè)抗螺旋體抗體，包括FTA-ABS、TPPA和TPHA,一、發(fā)病情況,SLE合并梅毒罕見(jiàn)，國(guó)內(nèi)也少有報(bào)道，無(wú)論診斷還是治療方面都比較棘手。 冉立偉,蘭東. SLE合并潛伏梅毒1例.中國(guó)皮膚性病學(xué)雜志,2009, 23 (6): 367-368 董建宇,李夢(mèng)濤，張文，等. 結(jié)締組織病患者快速血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片試驗(yàn)陽(yáng)性的臨床價(jià)值.中華臨床免疫和變態(tài)反應(yīng)雜志,2008, 2 (2): 108-111 梅冊(cè)芳,林寶珠,羅益金. 系統(tǒng)性紅斑狼瘡并發(fā)梅毒1例.臨床皮膚科雜志, 2006,35(2):104,二、SLE合并梅毒的診斷,梅毒是由梅毒螺旋體引起的一種慢性、全身性的性傳播疾病，臨床上通常用快速血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片試驗(yàn)（RPR）篩查梅毒患者。近年來(lái)梅毒發(fā)病率逐年增加，RPR陽(yáng)性也越來(lái)越受到重視。,RPR用從牛心提取的心磷脂加卵磷脂和膽 固醇的組合成分作為抗原，與機(jī)體產(chǎn)生的反應(yīng)素在體外反應(yīng)，其基本原理是梅毒螺旋體在破壞組織時(shí)，釋放出抗原性心磷脂，刺激機(jī)體產(chǎn)生抗心磷脂抗體，而牛心提取的心磷脂可與患者血清中抗心磷脂抗體發(fā)生免疫反應(yīng)。,SLE患者體內(nèi)同樣存在抗心磷脂抗體，因此RPR在SLE中存在假陽(yáng)性，國(guó)外報(bào)道SLE患者中2530%出現(xiàn)RPR假陽(yáng)性。,由于SLE患者可出現(xiàn)RPR假陽(yáng)性，故臨床上對(duì)于RPR陽(yáng)性患者，應(yīng)詳細(xì)追問(wèn)流行病學(xué)史、進(jìn)行仔細(xì)的體格檢查。如果有陽(yáng)性流行病學(xué)史，體格檢查發(fā)現(xiàn)特征性體征，則高度提示梅毒感染。 同時(shí)應(yīng)選擇FTA-ABS、TPPA和TPHA等梅毒確證試驗(yàn)以明確診斷。,以往國(guó)內(nèi)外均認(rèn)為確證試驗(yàn)陽(yáng)性即可確診為梅毒感染。然而目前認(rèn)識(shí)到既往感染過(guò)梅毒，確證試驗(yàn)可以持續(xù)保持陽(yáng)性，并不能證實(shí)有現(xiàn)行梅毒感染。,此外，確證試驗(yàn)在臨床上也存在假陽(yáng)性的可能， FTA-ABS在梅毒診斷中特異性最低值為67.7%。因此，確證試驗(yàn)陽(yáng)性不能確診梅毒現(xiàn)行感染。,由于SLE本身可以出現(xiàn)非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)和/或梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)假陽(yáng)性，導(dǎo)致SLE合并梅毒感染的診斷非常困難。,在SLE患者中，RPR通常表現(xiàn)為低滴度1:8，并隨著時(shí)間和病情的緩解滴度逐漸降低或者轉(zhuǎn)陰。有文獻(xiàn)報(bào)道，RPR滴度在梅毒感染患者不經(jīng)治療也會(huì)自然下降，到晚期滴度通常1:4。因此RPR滴度測(cè)定對(duì)鑒別是否存在梅毒感染意義不能肯定，可能僅具有提示作用。,盡管非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)假陽(yáng)性常見(jiàn)，但梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)假陽(yáng)性極少見(jiàn)。若TPPA及RPR同時(shí)陽(yáng)性，且RPR滴度 1：8，有助于SLE合并梅毒的診斷。,國(guó)外報(bào)道梅毒螺旋體組織學(xué)診斷，1/3無(wú)漿細(xì)胞，銀染僅60%陽(yáng)性。,免疫印跡法（Western blotting）是近來(lái)引入臨床診斷SLE患者是否感染梅毒的最特異的方法，尤其對(duì)于那些具有皮膚表現(xiàn)、組織病理缺乏漿細(xì)胞、銀陰性的病例。,梅毒感染早期Western blotting法敏感性高于RPR。同時(shí)檢測(cè)出梅毒螺旋體特異IgM抗體相對(duì)分子質(zhì)量為17000,15500和47000的三條區(qū)帶，對(duì)診斷梅毒感染是必要的。此方法可用于鑒別梅毒感染還是SLE。,三、SLE合并梅毒的治療,SLE患者本身存在免疫功能紊亂，免疫功能低下，往往存在細(xì)胞吞噬功能缺陷及細(xì)胞免疫選擇性缺陷，加上糖皮質(zhì)激素和/或免疫抑制劑的應(yīng)用更降低了SLE患者的細(xì)胞免疫功能，抗感染能力下降，使感染不易于控制，可能加重梅毒螺旋體的播散。,冉立偉等報(bào)道一例先給予芐星青霉素治療療效較差，RPR滴度降低4倍以后5個(gè)月時(shí)再度升高4倍。后給予羅紅霉素治療RPR滴度穩(wěn)定下降，且副作用不明顯。 梅冊(cè)芳等報(bào)道一例，董建宇等報(bào)道7例均未指明使用何種驅(qū)梅藥物。,青霉素治療梅毒已有60多年的歷史，至今仍為治療梅毒的首選藥物，也未見(jiàn)產(chǎn)生耐藥菌株的報(bào)道。 但已有研究證實(shí)青霉素類(lèi)藥物可誘發(fā)和加重系統(tǒng)性紅斑狼瘡，且為其高危藥物，并與劑量累積無(wú)明顯相關(guān)性。,另有研究證實(shí)對(duì)于青霉素不能耐受的患者，頭孢曲松可作為較好的替代藥物。,總之，SLE合并梅毒罕見(jiàn)，目前并沒(méi)有統(tǒng)一的治療方案。,小結(jié),1. SLE患者多為育齡期女性，亦是梅毒的易感人群，因而臨床上對(duì)SLE患者進(jìn)行RPR篩查甚為必要。 SLE患者血清中存在多種抗體，可出現(xiàn)RPR假陽(yáng)性。,2. 當(dāng)臨床上診斷SLE明確的時(shí)候，發(fā)現(xiàn)其非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)陽(yáng)性，不應(yīng)憑經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為這是SLE所致的假陽(yáng)性，要詳細(xì)追問(wèn)流行病學(xué)史和進(jìn)行體格檢查，并可通過(guò)梅毒螺旋體確證試驗(yàn)及組織學(xué)檢查幫助診斷。 Western blotting是目前診斷SLE患者并發(fā)梅毒的最特異的方法。,3. 對(duì)于擬診為梅毒的患者，應(yīng)予積極的經(jīng)驗(yàn)性治療。,參考文獻(xiàn),1冉立偉,蘭東. SLE合并潛伏梅毒1例.中國(guó)皮膚性病學(xué)雜志,2009, 23 (6): 367-368 2董建宇,李夢(mèng)濤，張文，等. 結(jié)締組織病患者快速血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片試驗(yàn)陽(yáng)性的臨床價(jià)值.中華臨床免疫和變態(tài)反應(yīng)雜志,2008, 2 (2): 108-111 3梅冊(cè)芳,林寶珠,羅益金. 系統(tǒng)性紅斑狼瘡并發(fā)梅毒1例.臨床皮膚科雜志, 2006,35(2):104 4 Harris EN. The second international anticardioipin standardization workshop:the Kingston antiphospholipid antibody study(KASP)group. Am J Clin Pathol, 1990,94:476-484 5 Levine, EG; Green, JJ; Heymann, WR. Western Blotting as the Confirmatory Test for Syphilis in a Patient With Systemic Lupus Erythematosus. ARCHIVES OF DERMATOLOGY, 2004,140(4):490-491 6張杰,李正,劉先蓉,等.青霉素類(lèi)抗生素誘發(fā)和加重系統(tǒng)性紅斑狼瘡的臨床特征. 華西藥學(xué)雜志,1995,10(4):247-250 7洪原城,劉甲興. 青霉素加重系統(tǒng)性紅斑狼瘡臨床分析.