課件：GBZ188解讀.ppt

,職業(yè)健康監(jiān)護(hù) GBZ188-2007 衡陽市疾控中心 陳建華,目 錄,4,3,2,一,（一）職業(yè)健康監(jiān)護(hù) 是以預(yù)防為目的，根據(jù)勞動者的職業(yè)接觸史，通過定期或不定期的醫(yī)學(xué)健康檢查和健康相關(guān)資料的收集，連續(xù)性地監(jiān)測勞動者的健康狀況，分析勞動者健康變化與所接觸的職業(yè)病危害因素的關(guān)系，并及時地將健康檢查和資料分析結(jié)果報告給用人單位和勞動者本人，以便及時采取干預(yù)措施，保護(hù)勞動者健康。,手段,健康狀況,危害程度、防治措施效果,實現(xiàn)預(yù)防目的,醫(yī)學(xué)健康檢查,定期或不定期的連續(xù)性監(jiān)測,職業(yè)健康監(jiān)護(hù),（二）職業(yè)病 是指企業(yè)、事業(yè)單位和個體經(jīng)濟(jì)組織(以下統(tǒng)稱用人單位)的勞動者在職業(yè)活動中，因接觸粉塵、放射性物質(zhì)和其它有毒、有害物質(zhì)等因素而引起的疾病。 國家職業(yè)病目錄為115種， 正在調(diào)整的職業(yè)病目錄為130種， 新增17種：,職業(yè)病分類和目錄新增加的職業(yè)病名單 （征求意見稿）,職業(yè)病分類和目錄新增加的職業(yè)病名單（續(xù)） （征求意見稿）,整合2項開放性條款： 職業(yè)性急性化學(xué)物中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)（總則）； 職業(yè)性中毒性肝病診斷標(biāo)準(zhǔn)。 刪除1種職業(yè)?。簹⑾x脒中毒。,（三）職業(yè)禁忌證 是指勞動者從事特定職業(yè)或者接觸特定職業(yè)病危害因素時，比一般職業(yè)人群更易于遭受職業(yè)病危害和罹患職業(yè)病或者可能導(dǎo)致原有自身疾病病情加重，或者在作業(yè)過程中誘發(fā)可能導(dǎo)致對他人生命健康構(gòu)成危險的疾病的個人特殊生理或病理狀態(tài)。,從這個意義上講， 首先，職業(yè)禁忌證的存在可以導(dǎo)致職業(yè)病危害因素更易于吸收進(jìn)入人體而誘發(fā)疾病，或存在某些生理或病理的狀態(tài)使在相同的暴露情況下，有禁忌證者對職業(yè)病危害因素更加敏感，反應(yīng)更為強烈。 其次，接觸特定的職業(yè)病危害因素可能導(dǎo)致原有的職業(yè)禁忌證加重或復(fù)發(fā)，而職業(yè)病危害因素引起的健康損害原則上不應(yīng)該是職業(yè)禁忌證。因此，職業(yè)禁忌證主要是針對慢性職業(yè)健康損害，急性職業(yè)健康損害多是偶發(fā)的小概率事件，原則上是不應(yīng)該有職業(yè)禁忌證。,確定職業(yè)禁忌證應(yīng)該遵循改善作業(yè)環(huán)境和工作條件優(yōu)先的原則，不同的作業(yè)環(huán)境和工作條件，即使存在相同的職業(yè)病危害因素，其職業(yè)禁忌證的結(jié)論也可能是不同的。 考慮職業(yè)禁忌證，也是評定是否適合某一特定工作，隨著作業(yè)環(huán)境和工作條件的改善使健康狀況的變化，禁忌證也是變化的，故職業(yè)禁忌證評定也不應(yīng)該是一次性的。,二,1. 從事職業(yè)健康檢查的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)由省級人民政府衛(wèi)生行政部門審定、批準(zhǔn)，獲得健康檢查資質(zhì)，并在其獲批準(zhǔn)的范圍內(nèi)從事相關(guān)活動。 2. 職業(yè)健康檢查只能由具有醫(yī)療執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)生、護(hù)士和醫(yī)療相關(guān)技術(shù)人員進(jìn)行。職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)應(yīng)保證其從事職業(yè)健康工作的主檢醫(yī)師具備相應(yīng)的專業(yè)技能。 （注：助理醫(yī)師資格不能單獨下檢查結(jié)論）,3. 職業(yè)健康檢查工作實行主檢醫(yī)師技術(shù)負(fù)責(zé)制。主檢醫(yī)師應(yīng)熟悉作業(yè)環(huán)境和生產(chǎn)工藝，能夠把勞動者的健康狀況與所從事的作業(yè)聯(lián)系起來進(jìn)行科學(xué)的分析，作出正確的健康檢查結(jié)論。（下總結(jié)論的醫(yī)師） 4. 職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)應(yīng)維護(hù)和保證其工作的獨立性，包括不受用人單位、勞動者和其他行政意見的影響和干預(yù)。 5. 職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)應(yīng)客觀真實地報告職業(yè)健康檢查結(jié)果，對其所出示的檢查結(jié)果、總結(jié)報告和評價報告負(fù)責(zé)。,6. 職業(yè)健康檢查專業(yè)人員應(yīng)遵守職業(yè)健康監(jiān)護(hù)的倫理道德規(guī)范，保護(hù)勞動者的隱私，采取一切必要的措施防止職業(yè)健康檢查結(jié)果被用于其他目的。 7. 職業(yè)健康檢查專業(yè)人員在進(jìn)行職業(yè)健康檢查時，應(yīng)將檢查的目的和每項檢查的意義向被檢者解釋清楚，并應(yīng)說明接受或拒絕該項檢查可能產(chǎn)生的利弊。 8. 職業(yè)健康檢查專業(yè)人員有義務(wù)接受勞動者對健康檢查結(jié)果的詢問或咨詢，要如實地向勞動者解釋檢查結(jié)果和提出的問題，解釋時應(yīng)考慮勞動者的文化程度和理解能力。,9. 職業(yè)健康檢查專業(yè)人員有義務(wù)對接觸職業(yè)有害因素的勞動者進(jìn)行職業(yè)危害防護(hù)知識教育和指導(dǎo)。 10. 在保護(hù)勞動者健康的廣義的職權(quán)范圍內(nèi)，職業(yè)健康檢查專業(yè)人員必要時可以向用人單位建議進(jìn)行除國家法律、法規(guī)規(guī)定的最低要求之外的健康監(jiān)護(hù)項目。 11.職業(yè)病防治法第五十一條規(guī)定，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)疑似職業(yè)病病人時，應(yīng)當(dāng)及時向所在地衛(wèi)生行政部門和安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門報告。 目前各醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有報，也不知道往哪一級部門報。,三,（一）職業(yè)病危害因素 是指在職業(yè)活動中產(chǎn)生和(或)存在的、可能對職業(yè)人群健康、安全和作業(yè)能力造成不良影響的因素或條件，包括化學(xué)、物理、生物等因素。 根據(jù)職業(yè)健康監(jiān)護(hù)目標(biāo)疾病的確定原則，因受到醫(yī)學(xué)檢查技術(shù)方法的限制，并不是所有的職業(yè)病危害因素都應(yīng)該開展職業(yè)健康監(jiān)護(hù)，也不是所有的職業(yè)病危害因素都可以開展有效的職業(yè)健康監(jiān)護(hù)。,（二）健康檢查分類 技術(shù)規(guī)范將職業(yè)健康檢查分為強制性和推薦性兩種。 強制性 1. 開展職業(yè)病健康監(jiān)護(hù)的職業(yè)病危害因素必須在國家頒布的職業(yè)病危害因素分類目錄中； 2. 有確定的慢性毒性作用，所引起的慢性職業(yè)病在國家職業(yè)病目錄中； 3. 有確定的人類致癌毒性，在暴露人群中所引起的職業(yè)性癌癥在國家職業(yè)病目錄中，且在暴露人群中有一定的發(fā)病率； 4. 有一定數(shù)量的暴露人群；,5. 該因素對人的慢性毒性作用和健康損害或致癌作用尚不能肯定，但有動物實驗或流行病學(xué)調(diào)查的證據(jù)，有可靠的技術(shù)方法，通過系統(tǒng)地健康監(jiān)護(hù)可以提供進(jìn)一步明確的證據(jù)； 6. 有特殊健康要求的特殊作業(yè)，如高處作業(yè)、機(jī)動車駕駛作業(yè)、電工作業(yè)等。 7. 在國家頒布的職業(yè)病目錄中，該職業(yè)病危害因素只引起急性毒性，但其作業(yè)環(huán)境中的濃度長期較高甚至超過國家衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)限值，即使勞動者處在長期較高濃度暴露環(huán)境中，臨床實踐提示在此環(huán)境下長期工作對勞動者有肯定的慢性健康影響。,只有急性健康影響的物質(zhì)，或者是雖有慢性健康影響但沒有可靠的監(jiān)護(hù)方法的有害因素，不宜開展健康監(jiān)護(hù)。 在處理這部分有害因素時，主要考慮上崗前職業(yè)禁忌證的檢查，例如氨、氯、一甲胺、二氧化硫、氮氧化物等刺激性氣體，在崗期間職業(yè)病健康檢查以篩查職業(yè)禁忌證為主要目的。,強制性職業(yè)健康監(jiān)護(hù)： 1. 上崗前職業(yè)健康監(jiān)護(hù)； 2. 在崗期間定期健康檢查強制性和推薦性兩種，除在規(guī)范中注明為推薦性的外，其余均為強制性； 3. 離崗時職業(yè)健康監(jiān)護(hù)。 推薦性職業(yè)健康監(jiān)護(hù)： 1. 規(guī)范中注明為推薦性的在崗期間職業(yè)健康檢查； 2. 離崗后的職業(yè)健康監(jiān)護(hù)。（新修訂的規(guī)范中）,1. 接觸有害化學(xué)因素作業(yè)人員職業(yè)健康監(jiān)護(hù) 共57種，新修訂的規(guī)范中增加焦?fàn)t逸散物。但有些企業(yè)普遍存在的卻未納入職業(yè)健康監(jiān)護(hù)范圍，如丙酮、三氯甲烷、三氯乙烷、乙醇、氯乙醇以及印刷用的油墨、鋪路用的瀝青等。 2. 粉塵作業(yè)人員職業(yè)健康監(jiān)護(hù) 增加了有機(jī)粉塵作業(yè)人員的健康監(jiān)護(hù)。,3. 接觸有害物理因素作業(yè)人員職業(yè)健康監(jiān)護(hù) 噪聲、振動、高溫、高氣壓、紫外輻射、微波。 4. 特殊作業(yè)人員健康監(jiān)護(hù) 9種。 艾滋病防治工作 5. 接觸有害生物因素作業(yè)人員職業(yè)健康監(jiān)護(hù) 布魯菌屬、炭疽芽孢桿菌。,四,1. 直接接觸需要開展強制性健康監(jiān)護(hù)的職業(yè)病危害因素的人群； 2. 接觸需要開展推薦性健康監(jiān)護(hù)的職業(yè)病危害因素的人群，原則上應(yīng)根據(jù)用人單位的安排接受健康監(jiān)護(hù)； 3. 雖不是直接從事接觸需要開展職業(yè)健康監(jiān)護(hù)的職業(yè)病危害因素作業(yè)，但在工作中受到與直接接觸人員同樣的或幾乎同樣的接觸，應(yīng)視同職業(yè)性接觸，需和直接接觸人員一樣接受健康監(jiān)護(hù)。,五,職業(yè)健康檢查分類,（ 一）上崗前健康檢查 1. 目的 (1) 發(fā)現(xiàn)有無職業(yè)禁忌證； (2) 建立接觸職業(yè)病危害因素人員的基礎(chǔ)健康檔案。 2. 需要進(jìn)行上崗前健康檢查 (1) 將從事接觸職業(yè)病危害因素作業(yè)的新錄用人員，包括轉(zhuǎn)崗或因各種原因較長時間脫離工作后又重新返回工作崗位的人員。 (2) 將從事有特殊健康要求作業(yè)的人員，如高處作業(yè)等。,ILO不能設(shè)置不必要的健康標(biāo)準(zhǔn)從而限制人們就業(yè)機(jī)會的平等和公平。 上崗前健康檢查一般應(yīng)在開始從事有害作業(yè)前或工作后不長時間完成。,（ 二）在崗期間定期健康檢查 目的 (1) 早期發(fā)現(xiàn)職業(yè)病病人或疑似職業(yè)病病人或勞動者的其他健康異常改變； (2) 及時發(fā)現(xiàn)有職業(yè)禁忌的勞動者； (3) 通過動態(tài)觀察勞動者群體健康變化，評價工作場所職業(yè)病危害因素的控制效果。,規(guī)定在崗期間定期健康檢查周期時，要結(jié)合作業(yè)場所的有害因素監(jiān)測情況，因為作業(yè)場所有害因素的濃度或強度決定其累計暴露量，特別是對劑量效應(yīng)關(guān)系非?？隙ǖ穆殬I(yè)病。 粉塵作業(yè)人員體檢周期與作業(yè)場所粉塵濃度關(guān)系，見下表。,粉塵作業(yè)人員體檢周期與作業(yè)場所粉塵濃度關(guān)系表,（ 三）離崗時健康檢查 目的 確定其在停止接觸職業(yè)病危害因素時的健康狀況。 如在離崗前的3個月內(nèi)參加了健康檢查，可視為離崗時檢查。,（ 四）離崗后醫(yī)學(xué)觀察 (1) 如在崗期間接觸的職業(yè)病危害因素具有長期的慢性作用，且有較長的接觸時間或有較高的累積量，在脫離后仍有可能發(fā)生慢性職業(yè)病或職業(yè)腫瘤。 (2) 塵肺病患者離崗后需進(jìn)行隨訪醫(yī)學(xué)檢查。 (3) 慢性職業(yè)病患者在脫離接觸職業(yè)病危害因素后，疾病仍有可能繼續(xù)變化或好轉(zhuǎn)、痊愈者。,隨訪時間的長短應(yīng)根據(jù)有害因素致病的流行病學(xué)及臨床特點、勞動者從事作業(yè)的時間長短、作業(yè)場所有害因素的濃度等因素綜合考慮確定。 新修訂的規(guī)范中，刪除了塵肺病患者離崗后需進(jìn)行隨訪觀察，并規(guī)定為推薦性項目。 離崗后醫(yī)學(xué)隨訪職業(yè)病危害因素舉例見下表。,離崗后醫(yī)學(xué)隨訪職業(yè)病危害因素舉例表,（ 五）應(yīng)急醫(yī)學(xué)檢查 (1) 當(dāng)發(fā)生急性職業(yè)病危害事故時，對遭受或者可能遭受急性職業(yè)病危害的勞動者，應(yīng)及時組織健康檢查。 (2) 從事可能產(chǎn)生職業(yè)性傳染病作業(yè)的勞動者，在疫情流行期或近期密切接觸傳染源者，應(yīng)及時開展應(yīng)急健康檢查。,六,確定職業(yè)健康監(jiān)護(hù)方法和檢查指標(biāo)的基本原則： (1) 檢查方法應(yīng)是成熟的可靠的技術(shù)； (2) 檢查方法和指標(biāo)易為勞動者接受； (3) 檢查指標(biāo)應(yīng)有明確的意義，并與監(jiān)護(hù)目標(biāo)密切相關(guān)； (4) 應(yīng)考慮檢查指標(biāo)的特異性和敏感性。,職業(yè)健康檢查項目： 分為必檢項目和選檢項目。 問題： 1. 單用血清ALT來反映肝臟損害有些欠妥。 2. 有些必檢項目不全,例如甲醛、二氧化硫、氮氧化物、光氣等作業(yè)上崗前職業(yè)健康檢查的必檢項目除血、尿常規(guī)，心電圖，血清ALT 及肺功能外，應(yīng)增加胸片檢查。 3. 有些必檢項目不太切合實際,如2-微球蛋白的測定,開展難度較大。,七,（一）職業(yè)健康檢查結(jié)果報告,總結(jié)報告,必須由主檢醫(yī)師簽字,個體結(jié)論報告,職業(yè)健康監(jiān)護(hù)評價報告,由主檢醫(yī)師和相關(guān)檢測及職業(yè)衛(wèi)生評價負(fù)責(zé)人共同完成,（二）職業(yè)健康檢查總結(jié)報告 是健康體檢機(jī)構(gòu)給委托單位的書面報告，是對本次體檢的全面總結(jié)和一般分析，內(nèi)容應(yīng)包括：受檢單位、職業(yè)健康檢查種類、應(yīng)檢人數(shù)、受檢人數(shù)、檢查時間和地點，體檢工作的實施情況，發(fā)現(xiàn)的疑似職業(yè)病、職業(yè)禁忌證和其他疾病的人數(shù)和匯總名單、處理建議等。個體體檢結(jié)果可以一覽表的形式列出花名冊。,一覽表中我院以兩種形式體現(xiàn)： 一種是所有參加體檢的人員結(jié)果； 另一種是體檢結(jié)果有異常的人員名單。 目的是方便委托單位負(fù)責(zé)人閱讀和安監(jiān)部門的執(zhí)法監(jiān)督。,（三）職業(yè)健康檢查個體結(jié)論報告 對每個受檢對象的體檢表，應(yīng)由主檢醫(yī)師審閱后填寫體檢結(jié)論并簽名。體檢發(fā)現(xiàn)有疑似職業(yè)病、職業(yè)禁忌證、需要復(fù)查者和有其他疾病的勞動者要出具體檢結(jié)論報告，包括受檢者姓名、性別、接觸有害因素名稱、檢查異常所見、本次體檢結(jié)論和建議等。 個體體檢結(jié)論報告應(yīng)一式兩份，一份給勞動者，一份給用人單位。,個體體檢結(jié)論可分為5種： 1. 目前未見異常各項檢查指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)。 2. 復(fù)查檢查時發(fā)現(xiàn)與目標(biāo)疾病相關(guān)的單項或多項異常，需要復(fù)查確定者，應(yīng)明確復(fù)查的內(nèi)容和時間。 要說明復(fù)查時的注意事項，如噪聲作業(yè)人員復(fù)查聽力檢查，要說明脫離噪聲作業(yè)時間。 3. 疑似職業(yè)病 檢查發(fā)現(xiàn)疑似職業(yè)病或可能患有職業(yè)病，需要提交職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)明確。 應(yīng)在復(fù)查后再次建議。,4. 職業(yè)禁忌證 檢查發(fā)現(xiàn)有職業(yè)禁忌的患者，需寫明具體疾病名稱。 5. 其他疾病或異常除目標(biāo)疾病之外的其他疾病或某些檢查指標(biāo)的異常。,（四）職業(yè)健康監(jiān)護(hù)評價報告 根據(jù)職業(yè)健康檢查結(jié)果和工作場所監(jiān)測資料及職業(yè)健康監(jiān)護(hù)過程中收集到的相關(guān)資料，對用人單位勞動者的職業(yè)健康狀況做出整體評價，分析勞動者健康損害和職業(yè)病危害因素的關(guān)系和導(dǎo)致發(fā)生職業(yè)危害的原因，預(yù)測健康損害的發(fā)展趨勢，提出綜合改進(jìn)建議。 主要針對職業(yè)病危害因素的危害程度和防護(hù)措施、防護(hù)效果等進(jìn)行綜合評價，提出針對性建議。,八,1. 用人單位基本情況； 2. 工作場所職業(yè)病危害因素種類，職業(yè)病危害因素監(jiān)測濃度或強度資料； 此資料可作為健康檢查機(jī)構(gòu)撰寫體檢評價報告時 (1) 判斷職業(yè)禁忌證； (2) 確定該工種在崗期間的體檢周期； (3) 評價現(xiàn)有的預(yù)防和干預(yù)措施的效果； (4) 結(jié)合體檢結(jié)果，提出相應(yīng)的預(yù)防和干預(yù)措施。,3. 產(chǎn)生職業(yè)病危害因素的生產(chǎn)技術(shù)，工藝和材料； 根據(jù)此材料可以確定接觸有毒有害物質(zhì)的名稱、種類、哪些崗位作業(yè)人員需要體檢及體檢項目。 4. 職業(yè)病危害防護(hù)設(shè)施； 利用此材料，結(jié)合體檢結(jié)果來評價防護(hù)設(shè)施的效果，提出需要進(jìn)一步改進(jìn)或完善的職業(yè)病危害防護(hù)設(shè)施。 5. 職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)提出的其它有關(guān)資料。 如連續(xù)觀察勞動者健康狀況，需要提供的歷年健康檢查結(jié)論等。,九,1. 健康檢查委托方?jīng)]有或提供的信息不全。如經(jīng)常沒有提供作業(yè)場所職業(yè)病危害因素檢測資料等。 2. 對接觸職業(yè)病危害因素的勞動者職業(yè)病健康檢查必檢項目不全。如粉塵作業(yè)人員上崗前體檢只做胸片檢查，缺血、尿常規(guī)、血清ALT、心電圖、肺功能。 缺必檢項目容易漏診患有職業(yè)禁忌證的人員。,3. 在一個崗位接觸多種職業(yè)病危害因素的工人職業(yè)健康檢查項目不全。 如井下探鉆工人，接觸粉塵、噪聲、高溫、高濕等有毒有害因素，但在開展職業(yè)健康檢查時，只針對粉塵危害因素進(jìn)行檢查。 4. 接觸職業(yè)病危害因素的人數(shù)沒有全部 接受職業(yè)健康檢查。,以上四種問題，建議與委托方簽訂協(xié)議時明確，來規(guī)避責(zé)任。因此，協(xié)議中應(yīng)涵蓋如下要素： (1) 委托方基本情況； (2) 體檢的時間、地點； (3) 體檢的人數(shù)（名單以附件的形式附后），體檢類型； (4) 職業(yè)病危害因素名稱、種類、數(shù)量； (5) 本次體檢根據(jù)GBZ188應(yīng)做的必檢項目名稱； (6) 本次體檢所缺必檢項目名稱；,(7) 需要提供的材料目錄； (8) 職業(yè)健康檢查結(jié)果報告發(fā)出的時間及發(fā)送的方式（委托方來取、郵寄）； (9) 勞動者個體體檢結(jié)論發(fā)送方式； 職業(yè)病防治法第三十六條規(guī)定，用人單位要將檢查結(jié)果書面告知勞動者。 (10) 其他