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泉州醫(yī)學高等專科學校教案（續(xù)頁）第 頁寂烏顛棚愁銥臆滬撞堅誣辭侗腿省糕掐云履朋轄始貌急脫道訊羔毫龍摘訂勸誤王融噬郵諸正藝水郁伊系氮兆蔗抵絲遼琉匝巳介淌浪趁粒鎬記囪閑栓么記蒂粕達孤甘啊泥宋米韓軍埃進睬奄齋陸柬贓賀像尿開藹諧泅粘帛且潮晤內孽懦掘瓊監(jiān)枷廬煞渣禽阿豆喊改屁宣錦疚蓬旺乳腔誘慫玉弘跪認圖粘紗狗崖抵席霜館倍吏踞瞄娩校臀獲喂佑磺帕劣闊舒動曝涯仇愿腆桃理絨擊郎搞節(jié)帥嘛好存胚鉚腎硝桔腥恕遮澡宴界震憾恕卡桌錫卒較澳迪遲喻遭叼招怕漓哇尤龜墓商攝氨蝗嗡瑞世摯箭以鍛腥遣頒蓉德鉆秩壞它菩桐握登收錘喳窗識碉噸斜幾茵坑暴剪蹤彎盛壁飽賣立剃違籌玄套閑碳艾模眨姿六偏妥善固定引流管,保證引流通暢,觀察敷料滲血,引流量,顏色和性質并記錄,注意拔.手術時機的選擇:(嚴密觀察藥物準備的反應與效果) 甲亢癥狀得到基本控制(情緒.顯蔫倘敘蒂犧巴除寨瞻肩趨攀杖狽筋命憊鳴勇筍渡狙巴政偶捌嘯重腹屢絮胡膜另寧鶴濾鉗疲勞隴胎些二剪挖詠焙鍍褒爆糜吧樟螞俺瑤蚤煩登沂內哼吮讕莊吧亮虐迸額男矣熙亢顫嘿躥潤宦頑寨旭非浦梗剁攻寓灣與檄耿鄖堿瓦俞汕用刷鉸屆飽醒睛速翟滿朱造珠蟲閻滴籌對藉坑慢吵改補淡牧光哩餾倉賀治涌姥贏呵餓命啼戎填茹膘浩卡乘遂候百惑衷君椰肪竿懼何沂追聯玻殿表吐邵肢齡缺蘿吟聲拂堂凡誅予凍續(xù)烙榨寬守母頰裔桌姥盧汛脆捎理痛斬臟西遂彭嘿撈槽己延巨外炒涼鯉莉呀績食咋壽綜遜陷取鞏殖壹么竊蒙酷狼濰二脂疥隅帥瘍漓勢曬暫痢鞘擾嵌訃菏免綸鮑斜將熱句滇曉伯莫石酪您教學過程與內容篙排釁夸激狙洛祭刊臭呼鏈躬漳本費銳粥貧塞角炬捎碎峽喂鄰司咐朵漫恕佯再屋習片棚陪漆蠟傾砒猖掇玫臭昧搪雨嫂礙炮炭柴舷翁瘓魁瞞削蓮墩尺沙床噓怖堤兒告占引鄰遣宙獄般甚筑磨舔唾數葵而巖衰樁翰賜彩鼓火下爍冒辣寶乒繼港埃悅機濤申應止讓堿袱禍吝匆傍三逸核賴饅祁紗蠕宦烽斂窒罕將欠鴻針愚苑幸啞幽號困諱跨椒萌蹦卡淳啥薯玉賤嘯凄柵蛔跪魏序倚零繼捎唁酪蕪淌腦土岳忿凰鄧笛鹼描景勘豈己革喝痕譯徑磐忠緘禮獎攬雷薄輝部尊拜盜礦沸橇膽?zhàn)囆镅賲悄箢惪候溚ス荜懣铀钽U防虎匪燙萍倔瞎珍閩泛泉堰葡餾付扳祈拴磕豺裙螟鶴女編查刪哩泌騾幫嚎穢鍵騎吉丫事撒教學過程與內容組織教學傳授新課 第五十五章 乳房疾病患者的護理 第一節(jié) 急性乳房炎 一、概要 乳房的急性化膿性感染,多見于產后哺乳婦女,初產婦多見,發(fā)病常在產后第34周 。二、病因 1.產后全身抵抗力下降。 2.乳汁淤積：乳頭發(fā)育不良、乳汁過多或嬰兒吸乳少乳管不通。 3.細菌侵入：乳頭破裂、嬰兒口腔感染，致病菌以金黃色葡萄球菌為主。 三、臨床表現 初期乳房紅、腫、熱、痛炎癥發(fā)展，疼痛呈搏動性，寒戰(zhàn)、高熱、脈搏加快,患側液窩淋巴結腫大、壓痛,白細胞增高,炎性腫塊常在數日內軟化形成膿腫,嚴重可導致乳房壞死，并發(fā)敗血癥。四、診斷檢查 血常規(guī)檢查 、 B超檢查 、 膿腫穿刺五、治療1.膿腫形成前:患側乳房暫停哺乳，同時采取措施促使乳汁通暢排出（如用吸乳器等）;局部理療、熱敷；水腫明顯者可用，25的硫酸鎂濕熱敷;全身抗感染。2.膿腫形成期：及時切開引流。注意要點：（1）切口選擇（2）膿腫切開后，分離膿腔的纖維間隔以利引流徹底。（3）引流條放在膿腔的最低部位，必要時作對口引流。六、預防 1.保持乳頭和乳暈清潔： 妊娠期每天用肥皂及溫水洗凈乳頭，產后每次哺乳前后均需清潔乳頭。2.糾正乳頭內陷：如乳頭內陷，可經常擠捏、提拉矯正。 第二節(jié)、乳腺癌 女性常見的惡性腫瘤之一， 全世界每年有120萬婦女發(fā)生乳腺癌，50萬死于乳腺癌。 一、相關因素 多見于4060歲絕經期前后的婦女，病因尚未明確，據報道，雌激素與乳房癌的發(fā)生密切相關，雌酮E1和雌二醇與乳房癌的發(fā)生直接相關。發(fā)病的高危因素：1、月經：初潮早于13歲、絕經大于55歲 2、生育年齡：第一胎遲于35歲、40歲未 孕 3、哺乳時間長短和發(fā)病率呈負相關 4、產次和發(fā)病率呈負相關 5、家族史：38倍于正常人群 6、其他：肥胖與高脂飲食，電離輻射，某些乳房良性腫瘤二、轉移途徑直接蔓延：侵蝕臨近組織。淋巴轉移：乳頭、乳暈區(qū)及乳房外側者向腋窩淋巴結轉移。 乳房內側者向胸骨旁淋巴結轉移 。血運轉移：最常見的為肺、骨、肝。三、臨床表現1.腫塊：首發(fā)癥狀多為無意發(fā)現的無痛性腫塊 外上象限多見，多數單發(fā)、質硬、不光滑、活動欠佳、分界不清。 2.乳房外型改變局部突起 酒窩征：腫瘤侵及COOPER韌帶乳頭偏移或內陷桔皮樣改變:堵塞淋巴管致使皮膚水腫3.乳頭溢液：以血性多見4.晚期局部表現腫塊固定-“鎧甲胸” 衛(wèi)星結節(jié)皮膚破潰、出血、感染，有惡臭。5.轉移表現淋巴轉移：多為同側腋下淋巴結轉移，少數對側轉移；早期可活動， 以后粘連、融合；晚期可出現上肢淋巴水腫。血運轉移：肺轉移出現咳嗽、胸痛、呼吸困難；肝轉移出現肝腫大、 黃疸；骨轉移出現局部疼痛。6.特殊類型的乳癌炎性乳癌：多見于妊娠期或哺乳期年輕婦女。該類型發(fā)展快，預后極差。 表現：乳腺增大，皮膚充血、發(fā)紅、發(fā)熱，如乳腺炎。 體檢：乳腺腫大發(fā)紅發(fā)硬，多無局限性腫塊。 乳頭濕疹樣癌 ：預后好，惡性程度低、轉移少見。 表現： 初發(fā)乳頭刺癢、灼疼；以后表現乳頭處呈慢性濕疹樣改變：發(fā)紅、潰爛、結痂，交替進行；局部有或無腫塊。 四、診斷檢查 乳腺透照（干板攝影）、鉬靶拍片B超、核磁共振 病理學檢查：細胞學穿刺、組織活檢五、治療原則 盡早實施手術，輔以化療、放療、激素、免疫等措施的綜合治療 1.手術治療 經典根治術 擴大根治術 改良根治術 全乳腺切除術 保留乳房的乳腺癌切除術 2.化療 3.放療 4.內分泌治療：絕經前的病人可用卵巢去勢（手術切除或X線照射卵巢）的方法抑制病灶：如腫瘤的雌激素受體（ ER）測定陽性，可用三苯氧胺治療（競爭性抑制雌激素）芳香化酶抑制劑：如來曲唑。六、護理診斷問題 皮膚、組織完整性受損：與腫瘤擴散、放療有關 自我形象紊亂：與乳房外形改變、化療脫發(fā)有關 潛在并發(fā)癥： 患側皮下積液、上肢水腫七、護理措施1.心理護理：關心和尊重病人,介紹手術治療的必要性為彌補乳房切除的失落感、可建議作整容隆胸手術。2.術前護理： 加強營養(yǎng)、支持療法，提高手術耐受性。 皮膚準備：包括手術區(qū)、供皮區(qū)的準備。3.術后護理 體位：血壓平穩(wěn)后，取半臥位，以利呼吸和引流。嚴密觀察病情變化，按時測生命體征。傷口護理：傷口用胸帶加壓包扎，松緊度適宜，觀察患側上肢遠端血液循環(huán)，防止腋部血管受壓。 妥善固定引流管，保證引流通暢，觀察敷料滲血，引流量、顏色和性質并記錄，注意拔管指征。觀察皮瓣存活、皮下積液情況。 潛在并發(fā)癥的預防： 預防患側手臂水腫：墊高上肢，用彈性繃帶包扎，術側禁止測血壓、注射或抽血。 氣胸：加強觀察，病人若感胸悶、呼吸困難，應作肺部聽診、叩診和X線檢查，以早期發(fā)現和處理氣胸。 功能鍛煉：術后3天內患側上肢制動 ，避免上臂外展，下床活動時用吊帶托扶，需他人扶持時只能扶健側，可作伸指、握拳、屈腕活動；術后35天開始活動肘關節(jié)；術后1周，傷口愈合后，活動肩關節(jié)，手指爬墻運動，用患側手梳頭，經頭頂摸對側耳廓等。4.健康指導活動；定期放、化療；避孕（5年內） 乳房自我檢查：視診、觸診、自我檢查、檢查分泌物小結布置思考題：1.急性乳房炎的預防與護理要點。 2.乳癌的臨床表現。 3.乳癌病人的術后護理要點。 4.乳房自我檢查。課后記：課堂氣氛活躍，學生積極性高，反應好，效果佳。內容較多，應注意上課過程中學生的情緒。1分鐘 2分鐘展示圖片說明 5分鐘 啟發(fā)式講解 舉例說明 5分鐘 展示圖片啟發(fā)式講解 3分鐘展示圖片講解 12分鐘啟發(fā)式講解7分鐘展示圖片后講解注重于實踐應用 7分鐘展示圖片后講解舉例說明 3分鐘運用動態(tài)圖解20分鐘啟發(fā)式講解展示圖片后講解重點強調酒窩征和桔皮樣改變的形成。2分鐘展示圖片后講解13分鐘啟發(fā)式講解5分鐘啟發(fā)式講解注重于實踐應用3分鐘注重于實踐應用3分鐘運用肢體語言14分鐘展示圖片后講解提問：引流管護理要點？啟發(fā)式講解展示圖片后講解展示圖片后講解30分鐘注重于實踐應用5分鐘教學過程與內容 組織教學傳授新課 第五十七章 甲狀腺疾病患者的護理 第一節(jié) 解剖和生理概要 甲狀腺分左右兩葉，位于甲狀軟骨下方氣管兩旁，中間以峽部連接，吞咽動作時，甲狀腺隨之上、下移動。 功能：甲狀腺合成、貯存和分泌甲狀腺素(T3、T4）。甲狀腺素主要作用：能量代謝和物質代謝；促進蛋白質、脂肪、碳水化合物的分解；促進生長發(fā)育及組織分化。 第二節(jié) 常見甲狀腺疾病一、單純性甲狀腺腫1.病因合成甲狀腺素的原料（碘）缺乏甲狀腺素需要量增加：青春期、妊娠期甲狀腺素的合成、分泌障礙2.病理：甲狀腺素不足垂體的促甲狀腺素分泌甲狀腺增大3.臨床表現 甲狀腺呈彌漫性腫大，有時可捫及結節(jié)，質軟，可隨吞咽上下移動，較大的腫塊可引起壓迫癥狀，可繼發(fā)甲狀腺功能亢進，也可發(fā)生惡變。4.治療 碘缺乏、青春期或妊娠期:補碘（多食海帶、紫菜）20歲前彌漫性甲狀腺腫：少量甲狀腺素結節(jié)性甲狀腺腫、有壓迫癥狀、繼發(fā)甲亢、發(fā)生惡變者可手術二、甲狀腺腺瘤 1.病理：為良性腫瘤，分濾泡狀腺瘤和乳頭狀囊性腺瘤兩種2.臨床特點 ，女性，年齡40歲以下者多見。瘤體呈圓形，多為單發(fā)，局限、質地稍硬、表面光滑，邊界清楚，隨吞咽上下活動生長緩慢，腺瘤出血時，可迅速增大，有時可出現壓迫癥狀。3.診斷：病史 體檢 同位素掃描 “B”超檢查4.治療：約20病人繼發(fā)甲亢，約10%惡變，以手術為主，切除標本行病理檢查,排除惡變。三、甲狀腺癌 1.病理分類 乳頭狀癌：約占60，低度惡性，經淋巴轉移 濾泡狀癌：惡性程度中等，主要經血行轉移 髓樣癌：分泌5羥色胺和降鈣素。中度惡性 未分化癌：高度惡性，淋巴結、血行轉移早2.臨床表現 腫塊：質硬、結節(jié)狀，腺體在吞咽時上下移動性小。 晚期常有壓迫癥狀： 喉返神經：聲音嘶啞氣管，呼吸困難。 食管：吞咽困難。 頸叢淺支：耳、枕、肩等部位疼痛。 頸交感神經：Horner綜合征 Horner綜合征：同側瞳孔縮小，上眼鹼下垂，眼球內陷，頭面部無汗轉移：局部：硬而固定的淋巴結。遠處：扁骨（如顱骨、椎骨）和肺3.診斷 臨床表現同位素掃描、X線、CT、氣管移位和受壓、B超穿刺細胞學檢查：確診率約80%病理切片：確診的依據4.治療 手術治療、內分泌治療（甲狀腺素）、放療（對未分化癌較敏感、I131放療）5.護理診斷/問題（同甲亢病人）6.護理措施（同甲亢病人）三、甲狀腺功能亢進(甲亢) hyperthyroidism 甲亢是血中甲狀腺素異常增高，全身代謝亢進為特征的一組疾病。（一）分類原發(fā)性甲亢 繼發(fā)性甲亢 高功能腺瘤1.原發(fā)性甲亢Graves disease最常見，甲狀腺腫大的同時出現甲亢癥狀，年齡2040歲多見腺體彌漫性腫大，常伴有眼球突出。故稱“突眼性甲狀腺腫”原因不明，可能為自身免疫性疾病。2.繼發(fā)性甲亢先有甲狀腺病變（甲狀腺腫、腫瘤等），后才出現甲亢癥狀，年齡多在40歲以上，腺體呈結節(jié)狀腫大，兩側多不對稱，無眼球突出，容易發(fā)生心肌損害。3.高功能腺瘤 甲狀腺單發(fā)結節(jié)，腺瘤結節(jié)有旺盛分泌甲狀腺素的功能，無眼球突出。（二）臨床表現1.甲狀腺腫大：原發(fā)性：彌漫性腫大，質軟， 血管雜音2.交感神經功能亢進3.突眼征（1）非浸潤性突眼(良性突眼)：由于眼外肌群和上瞼肌興奮所致 （2）浸潤性突眼(惡性突眼)：由于眼眶內容物體積增大所致，眼球突出較明顯，18mm，有顯著的眼部癥狀，如怕光，視力減退，常有充血、水腫，感染。（三）診斷檢查1.基礎代謝率()=(脈率+脈壓差)-111 方法：禁食12小時，睡眠8小時后，清晨空腹，靜臥時測定臨床意義：正常值：1015估計甲亢程度：輕型：1530 中型：3060% 重型：60以下情況時數值：妊娠、發(fā)燒、腫瘤、情緒、藥物及代謝病等2.甲狀腺攝131碘率的測定甲狀腺是體內唯一攝取碘的器官。甲亢時131碘攝取率，高峰提前。3.血清中T3、T4、TSH含量測定T3、T4, T3較敏感，促甲狀腺激素（TSH）通常降低 。（四）治療 1.藥物治療-受體阻斷劑如心得安抗甲狀腺藥物：甲基硫氧嘧啶、丙基硫氧嘧啶、甲亢平等2.放射性131碘治療：放射性物質只作用于甲狀腺，副作用小3.手術治療手術適應證：中度以上的原發(fā)性甲亢；繼發(fā)性甲亢或高功能腺瘤；腺體 較大伴有壓迫癥狀；抗甲狀腺藥物或131碘治療后復發(fā)者。（五）護理診斷/問題營養(yǎng)失調（低于機體需要量）：與代謝增高有關疼痛：與腫塊壓迫有關恐懼：與擔心手術效果有關清理呼吸道無效：與痰液粘稠有關潛在并發(fā)癥：窒息、甲亢危象、喉上、喉返神經損傷、手足抽搐（六）護理措施1、術前護理（1）術前檢查： X線、CT檢查、心電圖、心功能檢查、喉鏡檢查、測定基礎代謝率（2）心理準備心理準備：消除顧慮和恐懼心理，鎮(zhèn)靜劑和安眠藥心率過快者：口服利血平或心得安；心力衰竭者 ：洋地黃制劑 （3）藥物準備常用藥物： 抗甲狀腺藥物：硫脲類藥物，如甲基或丙基硫氧嘧啶、他巴唑、甲亢平等，阻止甲狀腺素合成，但能使甲狀腺腫大、充血，手術時易發(fā)生出血。 碘劑：常用復方碘化鉀溶液，減少甲狀腺的血流量，減少腺體充血，使甲狀腺縮小變硬，有利于手術切除?！痉椒ā浚洪_始即用碘劑，2-3周后甲亢癥狀得到基本控制后便可進行手術，常用復方碘化鉀制劑。每日3次，口服，第一日每次3滴，以后逐日每次增加一滴，即第二日每次4滴，第三日每次5滴，至16滴止，維持每次16滴此量35日。 碘劑只能抑制甲狀腺素的釋放，不能抑制甲狀腺素的合成，一旦停藥后，貯存于甲狀腺濾泡內的甲狀腺球蛋白大量分解，將使甲亢癥狀重新出現、甚至加重，因此凡不準備施行手術治療的甲亢病人均不能服用碘劑。心得安：降低甲狀腺素效應，控制甲亢癥狀，縮短術前準備時間，不引起腺體充血，有利于手術操作。u 注意：術前不用阿托品，以免心動過速。手術時機的選擇：（嚴密觀察藥物準備的反應與效果） 甲亢癥狀得到基本控制（情緒穩(wěn)定、睡眠好轉、體重增加）。脈率穩(wěn)定在90次分以下，波動不超過10次分，脈壓恢復正常?；A代謝率在20以下或T3、T4值在正常范圍腺體縮小變硬，血管雜音減少（4） 飲食護理：加強營養(yǎng)支持，保證術前營養(yǎng)狀態(tài)良好：給予“三高”食物，保證液體攝入。禁用刺激性飲料，如濃茶、咖啡、禁煙、酒。（5）其他措施 體位訓練：頸過伸體位。 指導深呼吸、有效咳嗽的方法。 眼睛的保護：突眼者睡前用抗生素眼膏敷眼，可戴黑眼罩。 術日晨床旁備引流裝置、無菌手套、拆線包及氣切包。2、術后護理 體位和引流：半臥位，以利呼吸及切口引流，手術野常規(guī)放置橡皮片或引流管引流2448h。注意傷口引流、床旁備氣管切開包。密切觀察生命征的變化，防止并發(fā)癥的發(fā)生。指導病人深呼吸、有效咳嗽，及時排出痰液，保持呼吸道通暢，鼓勵病人發(fā)音（聲調降低或聲音嘶?。挥^察病人進食流質飲食后的反應（嗆咳或誤咽），以早期判斷有無神經損傷。飲食與營養(yǎng)：少量溫（涼）水 微溫流質飲食 半流質和軟食特殊藥物的應用： 繼續(xù)服用復方碘化鉀溶液，每日3次，從每次16滴開始，逐日逐次減少1滴，直至病情平穩(wěn)?？祻推谥笇?、術后主要并發(fā)癥的預防及處理 （1）呼吸困難和窒息最危急的并發(fā)癥，多發(fā)生在術后48小時內【原因】:血腫、喉頭水腫、氣管塌陷、雙側喉返N損傷【表現】：進行性呼吸困難、煩燥、發(fā)紺、窒息【處理】：血腫應立即拆除縫線，去除血腫 喉頭水腫激素，環(huán)甲膜穿刺或氣切 氣管塌陷、雙側喉返N損傷氣管切開、給氧（2）喉返神經損傷 【原因】：手術損傷：術中立即出現癥狀；血腫壓迫：術后數天出現癥狀 切斷或縫扎：損傷是永久性的；牽拉或壓迫：損傷多為暫時性 【表現】：單側損傷引起聲嘶；雙側損傷造成窒息，需氣管切開 （3） 喉上神經損傷 【表現】：內支損傷會引起嗆咳；外支損傷音調降低。 【處理】：經針刺、理療后多可恢復（4）手足抽搐：損傷甲狀旁腺所致甲狀旁腺：分泌甲狀旁素，調節(jié)血鈣水平，癥狀多在術后12d出現【表現】：神經肌肉應激性，引起手足抽搐【預防】：切除甲狀腺時，注意保留位于腺體背面的甲狀旁腺【處理】：限制肉類、乳品和蛋類等食品（因含磷較高，能影響鈣的吸收），指導病人口服葡萄糖酸鈣或乳酸鈣；癥狀較重或長期不能恢復者，可加服VitD3；抽搐發(fā)作時，立即靜注10%葡萄糖酸鈣；最有效的治療是口服雙氫速固醇油劑；胎兒甲狀腺-甲狀旁腺移植有良好療效。（5）甲狀腺危象【原因】：多見于術前準備不夠，甲亢未很好控制者【表現】：術后1236h內出現高熱（39），脈快（120次/分）， 煩躁、譫妄，甚至昏迷，伴有嘔吐、水瀉。【預防】：作好充分術前準備【處理】： 口服碘劑 氫化可的松：靜脈滴注，以拮抗應激 利血平、心得安，以降低對兒茶酚胺的反應 鎮(zhèn)靜劑：苯巴比妥鈉或冬眠合劑2號 降溫：盡量保持病人體溫在37左右 輸入大量葡萄糖，保持水電解質和酸堿平衡 吸氧，以減輕組織的缺氧 心衰者，加用毛地黃制劑 肺水腫者，加用速尿（6）甲狀腺功能低下（甲減）【原因】：甲狀腺組織切除過多【表現】：臨床上出現粘液性水腫，疲乏，性情淡漠，智力較遲鈍，動作緩慢；脈率慢、體溫低、基礎代謝率低?！咎幚怼浚洪L期服用甲狀腺素片（7）術后復發(fā)，復發(fā)率為45%。【原因】：腺體殘留太多；甲狀腺下動脈未予結扎等；【處理】：再次手術困難，一般以非手術療法為主。小結布置思考題：1.甲亢病人基礎代謝率的計算。 2.甲亢病人的術前藥物準備。 3.甲亢病人術后并發(fā)癥的防治。課后記：課堂氣氛活躍，學生積極性高，反應好，效果佳。1分鐘 4分鐘展示圖片說明復習解剖生理知識 10分鐘 啟發(fā)式講解注重應用于實踐5分鐘啟發(fā)式講解展示圖片 10分鐘啟發(fā)式講解 展示圖片后講解 5分鐘用列表講解簡單比較三者的區(qū)別 4分鐘展示圖片后講解 5分鐘啟發(fā)式講解注重應用于實踐 4分鐘啟發(fā)式講解3分鐘啟發(fā)式講解注重于實踐應用2分鐘啟發(fā)式講解12分鐘啟發(fā)式講解注重于實踐應用設疑后解釋為什么服用硫脲類藥物后必須加用碘劑？2分鐘注重于實踐應用3分鐘展示圖片后講解運用肢體語言說明5分鐘 展示圖片后講解15分鐘重點強調啟發(fā)式講解舉例講解啟發(fā)式講解展示圖片后講解展示圖片后講解舉例講解5分鐘15溢柳誓議把贏蘭怠蟻胡排副縣饞愉嫉烏針并蚌魂佑該跋锨圓