課件：重癥間質(zhì)性肺病診斷與治療.ppt

重癥間質(zhì)性肺病 診斷與治療,梅河口市新華醫(yī)院,基本概念,Diffuse parenchymal lung disease (DPLD) Interstitial lung disease (ILD) Idiopathic interstitial pneumonitis (IIP) Idiopathic pulmonary fibrosis (IPF) Usual interstitial pneumonitis (UIP),間質(zhì)性肺疾病的共同特點(diǎn) 臨床癥狀 進(jìn)行性呼吸困難 胸部影像學(xué) 雙側(cè)彌漫性間質(zhì)性浸潤(rùn) 肺功能 限制性通氣功能障礙和彌散功能下降 肺部病理生理改變類(lèi)似 組織病理特征為肺間質(zhì)的炎性和纖維化改變,DPLD/ILD,肉芽腫疾病 結(jié)節(jié)病、 LCH,膠原血管疾病 肺腎綜合征,吸入因素 職業(yè)（有機(jī)無(wú)機(jī)） 環(huán)境（包括家居） 氣體蒸汽氣溶膠 愛(ài)好鳥(niǎo)寵物,遺傳因素 家族性IPF 結(jié)節(jié)性硬化 神經(jīng)纖維瘤病 代謝儲(chǔ)存病,某些特異性疾病 PAP 癌性淋巴管炎 LAM / IPH 肺靜脈阻塞性疾病 醫(yī)源性（藥物放射）,特發(fā)性間質(zhì)性肺炎（IIP）,感染* 病毒 非典型病原體 PCP,繼發(fā)于其他系統(tǒng)疾病 消化、腎臟、血液等,特發(fā)性間質(zhì)性肺炎分類(lèi),Historical Classification of IPF,Adapted from Ryu JH, et al. Mayo Clin Proc. 1998;73:1085-1101. Adapted from ATS/ERS. Am J Respir Crit Care Med. 2002;165:277-304.,1970s,2003,Idiopathic IPs Heterogeneous group that included a number of diseases,UIP/IPF,NSIP,DIP,RB- ILD,AIP,Cellular,Fibrotic,Interstitial Lung Diseases,Sarcoidosis Hypersensitivity Pneumonitis,Asbestosis LAM BML LG,COP,LIP,特發(fā)性間質(zhì)性肺炎（IIP）,特發(fā)性肺纖維化（IPF/UIP）,除 IPF 以外的特發(fā)性間質(zhì)性肺炎,呼吸性細(xì)支氣管炎伴間質(zhì)性肺?。≧BILD）,隱原性機(jī)化性肺炎（COP）,脫屑型間質(zhì)性肺炎（DIP）,急性間質(zhì)性肺炎（AIP）,非特異性間質(zhì)性肺炎（NSIP）,淋巴細(xì)胞間質(zhì)性肺炎（LIP）,特發(fā)性間質(zhì)性肺炎的分類(lèi),一、急性間質(zhì)性肺炎 Acute Interstitial Pneumonia (AIP),AIP名稱(chēng)的變遷(一),1944年，Hamman-Rich發(fā)表了一組不明病因的急性進(jìn)展的肺纖維化病例，并命名為“特發(fā)性肺纖維化(Idiopathic Pulmonary Fibrosis-IPF)” 1975年Liebow對(duì)IPF行進(jìn)一步分類(lèi)： Usual Interstitial Pneumonia Desquamative Interstitial Pneumonia Bronchiolitis Obliterans with Interstitial Pneumonia Lymphoid Interstitial Pneumonia Giant Cell Interstitial Pneumonia,AIP名稱(chēng)的變遷(二),1986年，Katzenstein和Myers提出了“急性間 質(zhì)性肺炎(AIP)”這一獨(dú)立的名詞。 Olson等人進(jìn)一步證實(shí)了其正確性，并認(rèn)為AIP= Hamman-Rich Syndrome 2000年，ATS/ERS明確認(rèn)定，AIP與IPF是完全不同的疾病。 病因不清、起病突然、病理為彌散性的肺泡損害(DAD),臨 床 表 現(xiàn),起病突然，進(jìn)展迅速，迅速出現(xiàn)呼吸功能衰竭， 多需機(jī)械通氣維持，存活時(shí)間短，大部分在1 2月內(nèi)死亡，死亡率為78%。 發(fā)病年齡783歲，平均49歲。 大多數(shù)患者既往體??；絕大多數(shù)在起病初期有類(lèi)似上呼吸道感染的癥狀。 實(shí)驗(yàn)室檢查不具有特異性。,AIP病理,廣泛分布的、表現(xiàn)均一的肺損傷 肺泡通常變形甚至塌陷 間質(zhì)廣泛增厚：水腫、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、纖維母細(xì) 胞增殖、膠原纖維的沉積 炎性細(xì)胞以單個(gè)核細(xì)胞為主 型肺泡上皮細(xì)胞增生、可見(jiàn)殘存的透明膜 晚期可見(jiàn)蜂窩肺,AIP,ARDS,AIP在HRCT的主要特征,彌漫性分布的雙側(cè)氣腔實(shí)變影，以中下肺為著 常伴雙側(cè)片狀或彌漫的磨玻璃樣影 由于突出的病程特點(diǎn)，AIP很容易與其他類(lèi)型的IPF相區(qū)別,AIP,推薦的AIP的診斷標(biāo)準(zhǔn),60天內(nèi)有急性下呼吸道疾病 影像學(xué)為彌散的雙肺浸潤(rùn) 肺活檢顯示為機(jī)化性或增殖性的彌散性肺泡損害 缺乏病因，諸如：感染、SIRS、中毒、結(jié)締組織病、既往的肺間質(zhì)病 既往胸片正常,1.糖皮質(zhì)激素：主張盡可能在疾病早期應(yīng)用。一般采用激素沖擊療法：予以甲基強(qiáng)的松龍800-1000mg/d（對(duì)于病情較輕者，可以考慮甲基強(qiáng)的松龍320-500mg/d ）, 分2 4次靜脈給藥，連用3天，以后可以根據(jù)臨床反應(yīng)以0.5-1.0 mg/kg/d潑尼松或等量藥物維持。療程須根據(jù)患者情況決定。,治 療,2.細(xì)胞毒藥物：常用環(huán)磷酰胺600-1000 mg靜脈注射，根據(jù)病情可以7-10天后，再給一次，以后可以根據(jù)病情改為200 mg隔日一次或100 mg每日一次。,治 療,二、特發(fā)性肺纖維化 急性加重（AEIPF）,Incidence: 30,000 patients/year Prevalence: 80,000 current patients Age of onset: most 4070 years Two-thirds 60 years old at presentation Males females,ATS/ERS. Am J Respir Crit Care Med. 2000;161:646-664. Raghu G, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2006;174:810-816.,美國(guó)流行病學(xué)資料,UIP,時(shí)間和空間分布不一致 肌成纖維（纖維母）細(xì)胞灶 不同程度間質(zhì)的炎癥和膠原纖維 沉積,UIP在HRCT的特征,分布： 肺外周部和下葉肺組織更顯著 形態(tài)： 網(wǎng)格狀影，很少磨玻璃影 胸膜下肺大泡或蜂窩樣改變 牽引性支氣管擴(kuò)張 晚期蜂窩樣改變 無(wú)胸膜下蜂窩樣變或很多磨玻璃樣變不利于UIP診斷,IPF急性加重的診斷標(biāo)準(zhǔn),診斷為IPF的患者在1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)： 1、呼吸困難加重 2、HRCT見(jiàn)蜂窩肺新出現(xiàn)的磨玻璃影、浸潤(rùn)影 3、動(dòng)脈血氧在同檢測(cè)條件下降低10mmHg以上 具備上述3項(xiàng)的全部即可診斷，但必須除外肺感染、氣胸、惡性腫瘤、肺栓塞和心衰等病因。 參考項(xiàng)目：1、CRP, LDH升高 2、KL-6, SP-A, SP-D等升高 （Taniguchi H. Jpn J Chest Dis, 2005; 64:1071),IPF急性加重的治療,甲基強(qiáng)的松龍5001000mg/d 35d; 必要時(shí)可以加用 CTX 800-1000mg/周,三、隱源性機(jī)化性肺炎 （COP）,COP最早在1983年由Davison及同事描述其病理學(xué)特征，表現(xiàn)為肺泡腔內(nèi)肉芽組織增生，并可見(jiàn)纖維母細(xì)胞和肌纖維母細(xì)胞和松散的結(jié)締組織，細(xì)支氣管管腔內(nèi)也可見(jiàn)肉芽組織增生。 2002年ATS/ERS共識(shí)認(rèn)為，COP與其他IIP一樣，不再是單純的病理診斷名稱(chēng)，而是結(jié)合了臨床-影像-病理診斷之后的臨床診斷名稱(chēng)。,臨床表現(xiàn),發(fā)病率男女基本相等，年齡在50-60歲之間。亞急性起病，表現(xiàn)為發(fā)熱、刺激性咳嗽，乏力，食欲減低和體重下降。氣短的癥狀較輕。上述臨床癥狀在數(shù)周內(nèi)進(jìn)展。體檢時(shí)可發(fā)現(xiàn)散在的濕性羅音。,病理特征,病變呈斑片狀分布，在呼吸細(xì)支氣管、肺泡管和細(xì)支氣管周?chē)闻萸粌?nèi)有由成纖維細(xì)胞組成的息肉樣組織。病變區(qū)附近的肺泡間隔常常增厚，單核細(xì)胞浸潤(rùn)，肺泡II 型細(xì)胞增生。,COP在HRCT表現(xiàn),雙側(cè)實(shí)變影,以胸膜下或細(xì)支氣管旁區(qū)分布 可見(jiàn)到磨玻璃樣影、不規(guī)則線狀影及小結(jié)節(jié)影，但沒(méi)有蜂窩樣改變 與NSIP相比，COP以實(shí)變?yōu)橹鞫鳱SIP 以磨玻璃樣變?yōu)橹鳎褻OP很少導(dǎo)致肺結(jié)構(gòu)畸形,診 斷,COP是依據(jù)的臨床-放射-病理進(jìn)行診斷的。肺活檢是確診的依據(jù)。 灶性機(jī)化性肺炎是一種對(duì)肺損傷的非特異性反應(yīng)，亦可繼發(fā)于其他病理過(guò)程，包括隱球菌病，Wegener肉芽腫，淋巴瘤，過(guò)敏性肺炎和嗜酸性細(xì)胞性肺炎，若能明確病因，則不作為COP診斷。 由于肺部細(xì)菌或病毒感染后，也可以出現(xiàn)炎性肉芽腫性改變，常也被稱(chēng)為“機(jī)化性肺炎”，但是需明確此種機(jī)化性肺炎與COP不同，治療與預(yù)后均有區(qū)別。,治療及預(yù)后,糖皮質(zhì)激素起始劑量0.5-0.75 mg/kg/d，24周后減量。皮質(zhì)激素減量或停藥后可出現(xiàn)復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)對(duì)總預(yù)后影響不大?？偗煶虘?yīng)在612個(gè)月，復(fù)發(fā)病人治療時(shí)間相對(duì)長(zhǎng)些。 對(duì)于發(fā)病急且出現(xiàn)呼吸衰竭的患者推薦使用靜脈甲基潑尼松龍，可以80160 mg/d，在病情緩解之后改用口服潑尼松會(huì)取得較好的療效。必要時(shí)可以加用環(huán)磷酰胺及硫唑嘌呤。,四、肺血管炎,系統(tǒng)性血管炎 韋格納肉芽腫（WG） 顯微鏡下多血管炎 （MPA） 過(guò)敏性肉芽腫性血管炎 （Churg-Strauss 綜合征） 白塞氏綜合征,膠原血管疾病 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 多發(fā)性大動(dòng)脈炎 結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎 過(guò)敏性血管炎 類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 進(jìn)行性系統(tǒng)性硬化 硬皮病 多發(fā)性肌炎 巨細(xì)胞動(dòng)脈炎 混合性結(jié)締組織病 抗磷脂抗體綜合征,誘導(dǎo)緩解治療（初始治療） 312個(gè)月 維持緩解治療 復(fù)發(fā)治療,歐洲血管炎研究小組（EUVAS）設(shè)計(jì)了一個(gè)具有臨床實(shí)用價(jià)值的分級(jí)體系，把疾病分類(lèi)為： （1）局限性（limited）； （2）早期全身性（early, generalized）； （3）全身活動(dòng)性（active, generalized）； （4）重度（severe）； （5）頑固性（refractory）。,誘導(dǎo)治療：糖皮質(zhì)激素和CTX,強(qiáng)的松（prednisone） 劑量：1mg/kgd 10-15mg/d 維持 0.5-1 年 環(huán)磷酰胺（cyclophosphamide, CTX） 口服：2-3mg/kg d 靜點(diǎn)：0.5-1.0g/m 上述劑量直到病情緩解 months to one to two years,甲基強(qiáng)的松龍沖擊療法 Methylprednisolone pulse therapy,肺出血 小動(dòng)脈/或腎小球袢壞死 新月體性腎小球腎炎 MP 7-15mg/kgd (0.5-0.8/d) X 3, 1-3個(gè)療程 注意副作用：高血壓，高血糖和水鈉潴留,指征,方案,主要與感染性疾病鑒別,鑒別診斷,PCP,2006-12-24,CMV,甲型H1N1,1. Acute,P.Edema Pneumonia,2. Pleural effusion,1.pulmonary edema 2.lymphangitic carcinomatosis 3.lymphoma 4.collagen vascular disease,3.Pneumothorax,lymphangioleiomyomatosis LCH,4.Predominantly Below with reduced volume,1.Asbestosis 2. Aspiration (chronic) 3. Pulmonary fibrosis (idiopathic) 4.Collagen vascular disease,鑒別診斷需要參考的其他方面,5. A middle or upper lung predominant,Mycobacterial or fungal disease Silicosis Sarcoidosis Langerhans Cell Histi