例主動脈夾層術(shù)后患者并發(fā)肺不張的護理.ppt

2014危重癥專科護士學習班 南京市第一醫(yī)院基地D組,一例主動脈夾層術(shù)后患者 并發(fā)肺不張的護理,內(nèi)容提要,主動脈夾層（AD）,由于主動脈內(nèi)膜破損，受到強而有力的血流沖擊，主動脈腔內(nèi)的血液從主動脈內(nèi)膜撕裂口進入主動脈中膜，使內(nèi)膜逐步剝離、擴展，從而造成主動脈真假兩腔分離的一種病理改變。,主動脈夾層也稱主動脈夾層動脈瘤 AD在男性中多見 男性與女性發(fā)生率比為25:1 發(fā)生率最高的年齡段是5060歲,DeBakey分型,型：夾層累及范圍自升主動脈到降主動脈，甚至到腹主動脈。 型：夾層僅累及升主動脈。 型：夾層僅累及降主動脈, 向下未累及腹主動脈者為a型；向下累及腹主動脈者為b型。,Stanford分型,無論夾層源于哪個部位， 只要累及升主動脈者稱為A型， 未累及升主動脈者稱為B型,病因,遺傳性疾?。厚R方綜合征(最為常見）、特納（Turner)綜合征、 埃-當（Ehlers-Danlos)綜合征 高血壓：臨床與動物實驗發(fā)現(xiàn)，不是血壓的高度而是血壓波動的幅度，與AD分裂相關(guān)。高血壓中的搏動成分，特別是室內(nèi)變化率（dp/dt max）的大小是引起AD的主要因素 主動脈粥樣硬化 吸煙 特發(fā)性主動脈中層退行性變：多見于年紀較大的夾層主動脈壁中 先天性心血管畸形：先天性主動脈瓣二瓣化畸形、狹窄和主動脈縮窄 損傷：醫(yī)源性損傷如心血管介入檢查和治療、心臟手術(shù)、IABP 妊娠：在40歲前發(fā)病的女性中，50%發(fā)生于孕期，尤其是在懷孕69個月間。 吸毒 主動脈壁的炎癥反應(yīng)和感染,臨床表現(xiàn),胸前區(qū)疼痛,升主動脈夾層,頜、頸、前胸疼痛,主動脈弓夾層,胸降主動脈夾層,肩胛區(qū)和背部疼痛,腹主動脈夾層,腰背部疼痛,常見的首發(fā)癥狀 刀割樣或撕裂樣 疼痛常伴有血管迷走性表現(xiàn)，大汗、恐懼、惡心、嘔吐，同時可有暈厥。,臨床表現(xiàn),患者因劇痛而有休克外貌，四肢皮膚濕冷、焦慮不安、大汗淋漓、面色蒼白、心率加速、脈搏快而細弱、呼吸急促，但血壓常不低或者增高，如外膜破裂出血則血壓降低。不少患者原有高血壓，起病后劇痛使血壓更增高。,臨床表現(xiàn),夾層累及供應(yīng)腦、脊髓的動脈或因休克引起血液供應(yīng)不足時，可出現(xiàn)一系列神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。如：神志不清、定向力障礙、偏癱、昏迷、肢體麻木、反射異常、視力與大小便障礙等。,臨床表現(xiàn),嚴重的腎血管性高血壓、腎衰竭 常見于型 ,是由于主動脈夾層動脈瘤病變累及腎動脈或血腫壓迫腎動脈引起腎動脈狹窄 ,造成急性腎衰竭 夾層累及腎動脈時可出現(xiàn)腰痛或肋脊角處疼痛，腎區(qū)可有包塊。,破入胸腔引起胸腔積血，多見于左側(cè)。 較少出現(xiàn)上呼吸道阻塞、聲嘶、甚至呼衰。,臨床表現(xiàn),影像學檢查,X線胸片 超聲心動圖：無創(chuàng)、方便，可了解夾層破口 CT：快速而準確，使用對比增強時可以看到內(nèi)膜撕裂、破口、近端冠狀動脈 MRI及主動脈造影,治療目標： 絕對臥床休息 收縮壓控制在13.316.0kPa(100120mmHg)， 心率6070次/min。 有效地穩(wěn)定或中止主動脈夾層的繼續(xù)分離，使癥狀緩解，疼痛減輕或消失。 治療目的：阻止夾層血腫的進展,治療原則,治療,內(nèi)科保守治療（藥物治療） 介入治療（帶膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)） 外科手術(shù)治療（開胸人工血管置換術(shù)）,內(nèi)容提要,患者資料,一般資料 患者：陳XX 性別：男 年齡：69歲 住院號：1174619 入院時間：2014-11-15 19:15,病史資料,突發(fā)胸背部疼痛9小時余,樹上摔下即出現(xiàn)胸背部疼痛劇烈，持續(xù)不緩解，向上和向下放射痛，呼吸困難，大汗淋漓，無意識喪失,2009年在我院行MVR+AVR術(shù) “高血壓”病史，急診測血壓最高157/97mmhg,主訴,既往史,現(xiàn)病史,入院診斷,結(jié)合超心和胸腹主動脈增強CTA: 急性A型主動脈夾層 高血壓病3級（極高危） 二尖瓣與主動脈瓣瓣膜置換術(shù)后,入室生命體征,神志清楚，NRS評分0分,呼吸： 19-22次/分,SpO2:94-96%(雙鼻塞吸氧）,心律： 竇性心律,脈搏： 63-68次/分 T36.6,左上肢血壓 138/92mHg 右上肢血壓 143/75mmHg， 左下肢血壓 133/76mmHg， 右下肢血壓 126/81mmHg.,入室時治療,監(jiān)測生命體征，應(yīng)用血管活性藥降壓、控制心率,鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜,健康教育,完善術(shù)前檢查：超心，明確是否有手術(shù)禁忌,11-19,術(shù)后患者情況,神經(jīng),呼吸,循環(huán),傷口及引流,消化,全麻未醒，d2.5mm(-),氣管插管接呼吸機輔助呼吸,模式ASV, FiO2100% PEEP10cmH2O ,Minvol100% ,VT365-558 ml,rinsp13-15cmH2O， SpO293-95%, cstat85-111,聽診雙肺呼吸音粗,左肺略低，可聞及散在痰鳴音,保留右心室及無關(guān)起搏電極接臨時起搏器，心電監(jiān)護示：起搏+竇律 HR72-94次/分 左橈ABP97-123/50-56mmHg 左股ABP98-118/54-63mmHg，予多巴胺3mcg,CVP8-11mmHg，雙下肢末梢涼，足背動脈搏動可觸及，予以保暖,切口敷料干燥，縱隔、左胸腔、右胸腔引流管接胸引瓶。均予低負壓吸引持續(xù),腹平軟，腸鳴音未聞及,化驗：入室測ACT141s，魚精蛋白25mg。急查動脈血氣示：pH:7.38、PCO2:43.6mmHg、PO2:83mmHg、Hct:28%、Hb:9.4g/dl、 K+:5.51mmol/L、Ca+:1.16mmol/L、PO2/FI:83 、Glu:14.31mmol/L、Lac:1.4mmol/L,術(shù)后治療,特治星（哌拉西林）,艾貝寧、得普利麻,多巴胺、硝酸甘油,奧維加 （蘭索拉唑）,磷酸肌酸鈉,各項檢查（全胸片、心電圖、心肌酶譜、腎功能）、控制血糖、化痰、腦保護、維護內(nèi)環(huán)境和循環(huán)穩(wěn)定等綜合治療。,病程進展（神經(jīng)系統(tǒng)）,11-19 全麻未醒 雙側(cè)瞳孔等大等圓，D2.5mm(-),11-20 09:30 神志清楚 雙側(cè)瞳孔等大等圓，D2.5mm(-) 四肢肌力3級,11-24 不耐受氣管插管，持續(xù)鎮(zhèn)靜，雙側(cè)瞳孔等大等圓，D2.5mm(-) RASS評分-20分,病程進展（循環(huán)系統(tǒng)）,血管活性藥物逐步減量至停用 多次復查超心示：心功能基本正常。,艾貝寧、得普利麻,硝酸甘油,多巴胺,去甲腎上腺素,病程進展（呼吸系統(tǒng)）,脫機拔管,氣管插管,氣切處吸氧,11-24,11-27,11-29,12-01轉(zhuǎn)出,11-19,05:00無創(chuàng)呼吸機 06:15氣管插管 11:00氣管切開,氧合下降 PCO2:60.4mmHg PO2:52.9mmHg,全胸片左肺不張,11-19術(shù)后 左肺膨脹不全,病程進展（感染與抗生素應(yīng)用）,Click to add Text Click to add Text,11-16,11-20,11-25,特治星 （哌拉西林）,特治星 （哌拉西林）,舒普深 （頭孢哌酮）,12-01,轉(zhuǎn)出,Click to add Text Click to add Text,繼術(shù)前,痰涂片：革蘭氏染色示陰性桿菌，膿細胞,舒普深 （頭孢哌酮）,11-23，11-24 T37.038.4,T正常,經(jīng)驗性,腸鳴音未聞及,腸鳴音1次/分 EN20ml/h,腸鳴音2-3次/分 EN50ml/h,病程進展（消化系統(tǒng)）,回抽胃管Q4H：胃殘留 050ml,手術(shù)后應(yīng)激反應(yīng),EN,血糖,優(yōu)必林R 0-4 U/h靜脈泵入,轉(zhuǎn)出,患者生命體征平穩(wěn)，于2014-12-01轉(zhuǎn)出至心胸外科病區(qū)，繼續(xù)治療。 ICU住院天數(shù)：15天,內(nèi)容提要,術(shù)后護理要點,左側(cè)肺不張的緊急處理,感染的護理,出血的預防,其他,循環(huán)的監(jiān)測,一、左側(cè)肺不張評估,肺不張 原因分析,氣管插管過深？,手術(shù)中損傷？,氣道分泌物過多、過于粘稠？（痰栓、血栓）,清理呼吸道無效？,胸腔積液？氣胸？,一、左側(cè)肺不張治療,呼吸機輔助呼吸，模式ASV, FiO240% ,PEEP4cmH2O ,Minvol100% ,VT610ml,rinsp12cmH2O,SpO295-97%, cstat69.4,一、左側(cè)肺不張護理,加強氣道濕化，霧化吸入 翻身扣背 體位引流 機械輔助排痰,體位引流,1.防止誤吸和返流：鼻飼暫停1-2小時后進行 2.每次15-30分鐘，配合拍背或震肺同時進行，使痰液松動，利于引流 3.密切觀察，如有咯血、發(fā)紺、出汗、循環(huán)不穩(wěn)定等情況，立即終止,一、左側(cè)肺不張評價,11-29 停用呼吸機，氣切處吸氧5L/min 12-01 轉(zhuǎn)出，未再發(fā)生肺不張,二、出血的預防評估,二、出血的預防護理,術(shù)前,二、出血的預防護理,術(shù)后,二、出血的預防評價,傷口敷料外觀干燥，無滲血；氣道內(nèi)血性粘痰轉(zhuǎn)為白粘痰 Hct、Hb、RBC基本正常，PT、APTT目標范圍,體位引流,三、感染評估,觀察要點,體溫 最高：38.4,實驗室檢查：WBC8.87109/LGR 7.41109/L,痰涂片：革蘭氏染色示陰性桿菌，膿細胞,各類培養(yǎng)： 陰性,手術(shù)因素,自身疾病因素,醫(yī)護人員因素,三、感染治療和護理,選擇合適的抗生素：特治星 舒普深,全身各管道的護理,嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生、無菌操作,監(jiān)測：T、血常規(guī)、細菌學檢查,氣道的管理，預防VAP,三、感染評價,各項細菌培養(yǎng)（血、尿、痰）均為陰性 更換抗生素后，體溫維持正常 傷口周圍無紅、腫、熱、痛，恢復良好 氣道分泌物過多，粘稠,四、循環(huán)的監(jiān)測評估,四、循環(huán)的監(jiān)測護理,術(shù)后前幾小時 量出為入 根據(jù)出量、CVP、 血氣分析（乳 酸）評估液體 需要量，積極 液體復蘇,血壓：,心率：,出入量：,周圍循環(huán)觀察：,四、循環(huán)的監(jiān)測評價,心率、血壓基本維持在目標范圍內(nèi) 夾層未累及下肢血管，四肢末梢溫，色正常，四肢肌力對稱，雙足背動脈搏動均可觸及 術(shù)后入室T 36.6 無蘇醒延遲,五、下肢深靜脈血栓形成的危險,六、皮膚完整性受損的危險,七、疼痛的觀察,內(nèi)容提要,護理體會,早期診斷 充分認識 嚴密觀察 熟練搶救 嚴防并發(fā)癥,護理討論?,肺不張護士如何更早發(fā)現(xiàn),后面內(nèi)容直接刪除就行 資料可以編輯修改使用 資料可以編輯修改使用 資料僅供參考，實際情況實際分析,主要經(jīng)營：課件設(shè)計，文檔制作，網(wǎng)絡(luò)軟件設(shè)計、圖文設(shè)計制作、發(fā)布廣告等 秉著以